日本看病很难？北海道大学留学医生现身说法

近日，关于日本医疗体系的讨论频频冲上热搜。

一些旅日或久居日本的人感慨，日本就医难点重重，社交媒体上也充斥着“日本首诊必须在基层”“没有介绍信，进不去大医院的门”“外籍人士就医会被拒”等说法。

对此，日本北海道大学神经科学硕士、医学科普博主庄时利和告诉“医学界”，不少言论是对日本医疗体系的误读。

辟谣！没有介绍信，也能看大专家

“不能用中国的医疗架构、公私属性去套日本。两者差异特别大。”庄时利和告诉“医学界”，日本医疗机构没有一二三、甲乙丙之分。

据日本厚生劳动省的统计方法，日本医疗机构分三类，病床超过20张的称为“病院”，包括综合或专科类医院、含疗养功能的医院等。

20张病床以下的属于“一般诊疗所”，即通常所说“诊所”。第三类是齿科相关机构。极少数的诊所和齿科机构会设置病床。

2023年，日本各类医疗机构总数达179834间，较上一年度减少1259间。其中，诊所、100张病床以下的病院占总数的“大头”。

厚生劳动省数据显示，时年该国共有诊所104894间，94.6%没有病床；有各种规模病院8122家，100张床位以下的占36%。

不论规模如何，日本医疗机构的筹建资金主要有6种来源，包括各级财政、大学等公立性质机构、社会保险关系团体、个人等。

“即使是国立医院等传统的公立医院，也要自负盈亏。98%的收入来自日常诊疗费用，少量政府补贴用于临床研究等方面。”庄时利和说。

理论上，日本不限制患者就医。民众凭健康保险证，能在上述十余万机构中自由选择（free access）。但庄时利和发现，大部分日本民众奉行“就近诊疗原则”，首选离家近而非规模大的医疗机构，各类诊所往往是其就诊的第一环。

这与政府有效推行“医疗机构功能分担”等有关。

日本施行预约就诊，有“择院费”一说。“如果首诊医生发现患者病情较重，会开具转诊单、介绍信，把患者转到实力更强、更大规模的医院就诊。这个过程可能是医患双方协商的结果，更多是医生推荐。”庄时利和说。

没有介绍信，患者首诊也能去大学医院等大型综合性医院，条件就是在治疗费基础上，再支付一笔“选定疗养费”，约合人民币数百元。

在日本，医生每天接诊的患者有限，这样能确保每个人的问诊时长。而一些去大医院首诊的患者，往往等候时间会更长，庄时利和补充称，“通常不会有延误诊疗等情况。”

若是急诊，比如一个人高烧、喘不上气、起床困难，可以直接拨打急救电话119。随车医生分析后，可能直接送其前往大学医院。此时不需要支付“择院费”，急救车转运服务也是免费的。

日本松山市丸尾齿科为患者准备、适用于不同接诊医院的“介绍信”。图源/日本松山市丸尾齿科

让患者留在当地

庄时利和表示，日本人“就近首诊”的习惯是经年累月形成的。就医成本、政策引导、执业选择等，都发挥了重要影响。

1961年以来，日本逐步推进、完善“国民皆（强制）保险制度”。迄今，除个别没有户籍的流浪汉，该国超99%的人口都有医保。

患者年龄、背景不同，医保自付比例不一，从0%～30%不等。

比如，70岁以上老者不论去哪儿看病，自付部分约10%。婴幼儿就诊有费用上限、约合几十元人民币。庄时利和在旅日求学期间也有日本国民健康保险，自付约30%，大学还能报销一部分。

他指出，日本早就实现医药分家，医院可以自行决定是否实施DPC（Diagnosis Procedure Combination，日本版DRG）。不论供职单位如何，医生收入按“点数”、收取同等诊疗费。首诊、复诊、包扎、查体等每一项诊疗行为，有明确的计算标准。

农村、偏远地区的人口密度小，但面积大，医生收治的患者数量只多不少。庄时利和曾就读于日本北海道大学。用他自己的话来说，这是日本比较穷的地方，但当地医生的收入不一定低于东京、大阪等大都市，工作也并不轻松。

2021年，日本卫生、环境健康和预防医学学会官方期刊刊文，称在人口稠密、经济发达地区的教学医院，医生收入更低。部分原因是当地医生数量多，单个人的临床接诊病例少。

另一方面，地方政府会通过经济补偿等措施，鼓励医学生到偏远地区求学，激励医生们留在当地。日本长崎县会向离岛、偏僻地方医疗中心派遣医生，并规定若能离岛工作1.5年，紧接着可以享受半年的带薪进修。

在经济因素等驱动下，有实力的医生们走出大型机构，在农村或偏远地区工作，或是自己开诊所，各项成本低，收入与城市差距不大。

日本《医师法》严格规定开设诊所的医生资质及相关手续。一旦开业，相关医生即可申请保险医师之名义参与各种医疗保险业务。

日本诊所的专科化程度高，头疼脑热去内科、专为女性设立的妇人科、能治皮炎也做微整的皮肤科。在预约情况下，就诊流程便捷、顺畅，且病历会被完整保存，便于长期随访。

为吸引患者，一些诊所投资购置设备，硬件不输大学医院。“诊所往往承担最主要的日常诊疗业务，有的诊疗水平达到大学医院的高度。”庄时利和说。

同时，诊所、小规模“病院”会在地铁、街头，竖海报、打广告，招揽患者。它们可以宣传自己治疗哪些疾病，但广告会受到日本医疗广告指南等约束。

值得注意的是，一些媒体、期刊发行机构定期制作“就医指导”类印刷物。“这是中国可以参考的细节。对患者来说，科研成果等排名的意义有限，大家更关注医院、医生的治疗经验，包括做了多少台胃癌切除术、5年生存期多长。”庄时利和说。

他认为，临床绝大多数问诊都是常见病、多发病。考虑到预约等成本，遍布街头巷尾的诊所，是更便利的就医选择。

朝日新闻出版社会结合手术量、医生调查等数据，定期出版《优质病院》等杂志，供民众就医参考。/週刊朝日ムック

日本医疗对中国的借鉴

世界卫生组织（WHO）对日本医疗体系赞誉有加，称其“在各个年龄段的健康和福祉方面，都是冠军”。在WHO历年发布的“全球医疗评估报告”中，日本多次摘下世界第一。

但上世纪九十年代到21世纪初，日本经历过一段黑暗的“医疗崩坏”时期。

当时，日本社会快速老龄化。临床诊疗从以较快出院的感染性疾病为主，快速转向恶性肿瘤、心脑血管病等，大量医疗资源被消耗、占用。政府对医疗储备出现重大误判。

在此期间，14%的日本老龄人口长期占据60%的病床资源，甚至有不少老年患者住院超过1年。医生数量不足的问题逐渐凸显，医护们普遍超负荷工作，青年患者却仍难以得到及时救治。

在严峻的医疗财政压力下，上世纪九十年代中期，日本立法全面控制医疗成本，包括用降低住院支出、药品费用等考核医生；将患者支出与医生收入、晋升直接挂钩；全面推进集采。

那时，日本医患矛盾非常激烈，出现了一些伤医事件，多地爆出医生离职潮。

2000年，日本医患纠纷超过3000起。5年前，这一数字不足300起。有媒体形容，日本用5年时间，摧毁了50年才建立起来的医患信任关系。

2006年后，日本多次调整老年人医疗费的自付比例，意在控制相关医疗费用急速增长，又不会让老年人保费负担过重。

同期，该国加强对仿制药的生产、使用、品质监管等。2017年5月，日本有消息人士提出，政府要将仿制药的使用率从56％提升到80％以上，每年能节省数百亿日元。

政府还在一定程度上限制“自由就医”。比如鼓励首诊由诊所承担，二次诊疗由中小型医院承担，仍然无法确诊时再转向大型综合性医院。

这期间，日本医疗机构数量、医护人员数量都增长明显。尤其是诊所等个人或社会办医，增长趋势显著。这对患者分流、规范化诊疗大有裨益。

庄时利和表示，对比日本，我国在某些方面亦早有动作，我们的分级诊疗思路类似于日本的“诊所首诊”。

“这一方面应该不断加强。各地都在探索医联体模式，就是要找到一种便于双向转诊、又确保医疗质量的模式，让更多人看上病看好病。当然，这对任何一个国家来说，都是难题。”庄时利和说。

参考文献：

1.日本诊疗报酬支付管理制度. 中国医疗保险

2.令和５(2023)年医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況.www.mhlw.go.jp

3.Yutaro Ikki， et al. Regional disparity of certified teaching hospitals on physicians’ workload and wages， and popularity among medical students in Japan. Environ Health Prev Med. doi: 10.1186/s12199-021-00997-3

4.Japan A champion for health and well-being at all ages. WHO

本文来自微信公众号：医学界，作者：燕小六，责编：汪航