语义性痴呆：被遗忘的只是词语，还是整个世界？

如果你的大脑里有一本“百科全书”，专门存放你对世界的理解，比如“苹果是一种水果”“狗是种动物”“太阳是热的”。可有一天，这本百科全书的字迹开始褪去，熟悉的概念变得模糊甚至完全陌生，你会是什么感觉？

这并非虚构，而是一些患者正在经历的现实——他们的“语义世界”仿佛笼罩上一层迷雾，熟悉的事物逐渐难以辨认，认知中最基本的知识正在悄然流失。曾几何时，科学家们把这种现象称作“语义性痴呆”，认为它只是大脑中那本知识词典的一页页被擦去。

然而，随着神经科学研究的不断深入，我们逐渐发现，这种失忆现象远比想象的复杂，这不仅关乎语言理解，也涉及更深层次的认知、社交及行为变化——单一的“语义性痴呆”概念，已无法精准涵盖这种疾病的复杂性。

近十年来，有研究者提出需要重新定义这一疾病的诊断标准，例如将这种疾病拆分为言语和社会情感语义两种亚型，一种是主要影响语言理解的“语义变异型原发性进行性失语”，另一种则是更侧重于社交和行为变化的“语义行为变异型额颞叶痴呆”[1]。

这不禁让我们重新审视“语义性痴呆”这个概念，它是应该被新的概念取代，还是应该作为进一步研究的基础？今天，就让我们一同走进神经科学的奇妙世界，探寻那逐渐隐去的语义世界背后的秘密。也许，在未来的某一天，我们不仅能重拾那本失落的“知识百科全书”，还会重新定义什么是记忆，什么是理解。

一、语义性痴呆

1972年，心理学家Tulving提出，“语义记忆”就像是我们大脑里的“知识词典”，里面记录着单词和其他语言符号的含义、它们代表的事物、它们之间的联系，以及我们如何使用这些知识。但有趣的是，这个词典不关心具体的感官信息，比如声音、颜色或形状，而是直接存储它们的意义——就像你知道“猫”是什么，而不需要每次看到一只猫都重新学习一遍。

1975年，Warrington进一步补充说，语义记忆是个广泛的术语，包含了我们对物体、词语、事实、概念等各方面的理解，以及它们之间的联系。语义记忆对我们非常重要，它让我们能够理解语言、认识事物、进行交流。如果语义记忆受损，就会出现各种问题。

Warrington首次发现，部分神经退行性疾病的患者会“遗忘”这本百科全书里的内容，他们不再能正确命名物品，甚至不理解某些单词的意思。他们的“知识词典”变得空空如也，无论是语言词汇还是视觉记忆，都变得贫乏。更奇怪的是，这些患者的其他记忆和能力，比如日常记忆（昨天吃了什么）、感知能力（能看到、听到东西）、方向感，甚至语法和发音，都没有问题。换句话说，他们的大脑并没有完全“坏掉”，只是那本存放世界知识的百科全书里的一部分内容丢失了，导致他们无法正常理解和使用语言。

Snowden1989标准

1989年，Warrington描述的上述临床特征，被Snowden、Goulding和Neary命名为“语义性痴呆”（Semantic Dementia，SD），其最核心的特征是语义记忆的逐步丧失，表现为：

1. 词汇理解和命名障碍：患者无法准确理解单词的含义，尤其是低频词汇最早受到影响；话语内容趋于空洞，使用泛化词汇（如“东西”、“动物”）。

2. 非语言语义障碍：患者物体识别困难，无法区分同类物体（如混淆猫与狗）；部分患者面容失认，难以识别名人或亲属面孔，但通过声音或情境可弥补。

3. 行为改变：认知自我中心化，依赖个人经验（如“我昨天用过这个工具”），而非抽象知识；出现刻板行为，重复使用特定词汇或坚持固定日程。

▷语义性痴呆的常见筛查方式——绘图患者的绘图中能观察到，物体失去了其独特特征，例如没有喙或羽毛的鸭子，没有壳的乌龟。患者倾向于将所有物体画成相同的原型，如所有动物和所有交通工具都被画成了相同的形状。同时，还会出现错误插入的情况，例如四条腿的鸭子，摩托车上有窗户。图源：[2]

二、语义性痴呆诊断标准的发展

尽管SD在临床上被广泛接受，但随着研究深入，科学家发现语义损伤并不仅限于语言系统。一部分患者主要表现为语言障碍，而另一部分则更多表现出社交认知和情绪处理缺陷。这一发现促使许多神经科学家倾向于使用更广义的“语义变异性障碍”来取代SD，以更准确地反映其认知受损的多维度特征。

此外，随着认知神经科学和脑成像技术的发展，人们对语义处理的理解出现了变化。研究发现，语义网络的病变不仅限于左侧颞叶前部，还涉及双侧颞叶、部分顶叶区域，甚至在疾病晚期波及额叶。这表明SD并非单一的语言系统退行性疾病，而是涉及更广泛神经网络的病变。

这些发现使得一些学者开始质疑，“语义性痴呆”这一术语是否能够准确描述其病理基础，这推动了研究者重新思考和制定新的诊断标准。

争议1：语义损伤的范围，仅限语言还是更广泛的认知？

语义性痴呆（SD）最初被认为主要是一种语言疾病，并将其归类为“原发性进行性失语（PPA）”的一种亚型，因为SD最早和最明显的症状通常是语言障碍（比如病人会忘记词义、说话变得混乱）。

但后来Snowden等人将其视为一个独立的疾病，原因主要有两个：

首先，SD患者的语言能力并未完全受损。尽管他们会丧失对词语意义的理解，但其他语言功能（如语法、发音、句子结构等）仍然正常。换句话说，他们可以说话、造句，但可能不理解自己在说什么，也无法理解别人说的话。

其次，SD的影响超出了语言本身。语义障碍不仅影响患者理解单词，还影响他们对物体、概念、事实、人物等的认知。比如SD患者不仅听不懂“苹果”这个词，甚至看到苹果这个实物时，也无法认出它是什么，甚至不知道它是用来吃的。这说明，他们的世界就像是一本百科全书逐渐被“擦除”了内容，不仅仅是“苹果”这个词语变得陌生，而是整个“苹果”相关的知识体系都丧失了。

Neary1998标准

1998年，Neary等研究者试图统一这些不同观点，提出了一套诊断标准[3]。考虑到语义障碍的“记忆性”和多模态性质，研究者没有直接使用“语义性痴呆（SD）”这一术语，而是使用了“语义性失语和联想性失认”（semantic aphasia and associative agnosia）。

这意味着其中包含着共同受损的两种不同加工过程，即语义性失语（语言理解和表达障碍，患者会忘记词的含义，甚至误用单词）和联想性失认（无法通过视觉识别物体或面孔，比如看到一个苹果但认不出它，或者认不出熟悉的朋友）。

尽管如此，研究者们仍然强调，无论语言能力还是物体识别能力的损害，本质上都是由于语义记忆系统的崩溃，这也是SD的核心特征。在随后的研究中，由于“语义性失语和联想性失认”的表述较为复杂，SD这一术语仍然在学术界和临床实践中被广泛使用。

争议2——左右颞叶在语义处理中的作用，是相互独立还是协同合作？

科学家们一直在研究大脑是如何存储和处理“意义”的，比如我们如何理解“苹果”这个词、认出朋友的脸、知道火会烫手。

大多数科学家都认为语义知识分布在大脑的多个区域，其中前颞叶（ATL）起着关键作用。但关于左右颞叶在语义处理中的作用及其相互作用，科学家们主要分成了两个学派。一派认为，两个颞叶在功能上不可分离，它们共同作用于语义处理，并作为一个综合的单一系统工作；另一派认为方面，两个颞叶属于不同且高度可分离的功能网络，不再是一个统一的语义系统：左侧颞叶属于语言网络，而右侧颞叶则属于感知网络。

（1）左右颞叶各有分工，但不完全独立

▷枢纽-辐条模型.图源：[4]

在2000年代初，一种影响深远的理论被提出，叫做“枢纽-辐条模型”（Hub-and-Spoke Model）[5]。

这个模型可以用一个简单的比喻来理解：想象大脑像是一个知识网络，ATL就是网络的“中央枢纽（Hub）”，而不同感官区域（如视觉、听觉、触觉等）则像是一根根“辐射出去的线路”。当我们获取新知识时，来自不同感官的信息（例如看到苹果的红色、摸到它的光滑、听到别人说“苹果”）都会被传输到ATL并整合，形成一个完整的“苹果”概念。

根据这个理论，左、右ATLs相互连接，作为一个单一整合系统运作，两侧的功能相似且相互补充。如果ATL受损，那么我们的语义知识会整体受损，影响所有感官（比如无法理解“苹果”这个词、无法认出苹果的图片、甚至无法通过气味分辨苹果和橘子）。不管信息是通过文字、图片、声音还是触觉输入，ATL都会负责综合处理，因此它被称为“无模态”（amodal）的语义中心。

▷“分布式+枢纽”模型。图源：[4]

后来随着研究的深入，科学家在“枢纽-辐条模型”的基础上进行了改进，提出了一个“分布式+枢纽”（distributed-plus-hub）的模型。

他们发现左右ATL可能有一些微妙的分工，左ATL主要和大脑的语言系统（比如说话、命名）联系更紧密，因此左前颞叶受损会影响语言能力。右前颞叶则更擅长处理图像、面孔、场景等视觉信息，因此右ATL受损可能导致“脸盲”或者无法理解图片的意思。虽然这种模型承认左右ATL在语言和图像信息处理上存在差异，但核心观点仍然是ATL作为中央枢纽整合信息。

而表征性理论则认为，左右前颞叶在语义处理上有本质区别。通过对语义性痴呆（SD）患者的研究，研究者们发现左侧颞叶萎缩会导致语言词汇丧失，而右侧颞叶萎缩则会引起图像、听觉或视觉认知障碍。这表明左右颞叶分别处理不同类型的语义信息：左侧主要负责语言，右侧则处理非语言（如视觉和声音）[6]。尽管如此，左右ATL并非完全独立，而是通过相互连接协同工作，共同参与多感官的语义处理。

（2）左右颞叶各有分工，且互相独立

还有一些研究者如Mesulam等则认为，左右侧颞叶分别独立且分离地处理语言和物体识别，并提出“流利型原发性进行性失语症”（fPPA）作为证据。fPPA患者表现为语言理解能力受损，但语言流利度正常，这表明语言处理有独立的网络，主要位于左侧颞叶。

对于同时出现语言和物体识别障碍的患者，Mesulam认为这是由于两个独立通路受损所致：一个是左侧颞叶的语言网络，另一个是主要位于双侧或右侧的下颞/枕侧网络的图像驱动物体概念网络。但是，Mesulam的纯粹的fPPA概念也受到了一些质疑，因为有研究表明，fPPA患者在语言和非语言语义任务上表现都不如正常对照组[7]。

Gorno-Tempini2011标准

随着对PPA的深入研究，SD与PPA之间的密切联系重新被认识。研究人员认为，大量左侧ATL萎缩的SD患者主要或甚至仅表现出单词理解障碍，这与PPA定义高度一致；且SD涉及的神经解剖学特征主要表现为前颞叶ATL的萎缩，与PPA的其他变体（如非流利/语法缺失型和少词型）也涉及大脑左半球的语言网络具有一致性[8]。

因此，为了强调语言语义的独立性，并促进临床诊断和研究的一致性，2011年一些专家建议将SD纳入PPA的统一分类框架中，视为PPA的一个亚型，改名为语义变异型PPA（sv-PPA），并提出了新的诊断标准，以强调其语言障碍特征。

科学家们认为，SD与sv-PPA这两个名称是等价的，同时也承认这种词汇语义障碍可能是更广泛的语义记忆损害的前兆，物体识别障碍不应是初期症状，并且应比词义丧失的表现更轻微。此外，他们将SD经典症状与左侧颞叶萎缩关联，同时暗示部分患者可能先出现面孔识别障碍，类似右侧颞叶萎缩的情况。

然而，新标准导致了诊断困扰。约30%此前被诊断为SD的患者不符合sv-PPA标准，因为他们主要表现出与人物语义相关的障碍，如人物识别障碍、社交问题等，以及右侧颞叶萎缩。因此，这类“右侧SD”变成了“孤儿病症”。

为填补这一空缺，有研究者提出用“右侧颞叶变异型额颞叶痴呆”（rtv-FTD）来对应sv-PPA。另外也有人提出，这一命名规则可能引发更多混乱，因为sv-PPA依据临床症状分类，而rtv-FTD依据影像学特征分类。

Younes2022 sbv-FTD诊断标准

后来，基于临床症状，研究者提出了“语义-行为变异型额颞叶痴呆”（semantic-behavioral variant frontotemporal dementia，sbv-FTD）。研究发现，右侧前颞叶萎缩患者更易出现社交认知和行为障碍，主要表现为：心理僵化（思维固执、难以接受新观点）、重复性行为（如强迫性整理、刻板的生活习惯）和同理心丧失（无法理解他人情绪和意图）[9，10]。而这些症状与典型SD（sv-PPA）存在显著差异。

Younes等（2022）制定的sbv-FTD诊断标准，要求患者至少符合以下三项标准中的两项：

• 同理心丧失

• 命名和识别人物困难

• 复杂的强迫行为或思维僵化

研究者认为，sv-PPA和sbv-FTD可被视为SD谱系的两个临床-解剖学极端：

• sbv-FTD代表右侧起病的SD

• sv-PPA代表左侧起病的SD

尽管临床表现存在差异，但尸检研究发现两者具有相同的病理学特征：大多数患者都表现出TDP-43C型蛋白异常沉积（左侧萎缩患者90%，右侧萎缩患者84%）[11]，这一发现支持了它们可能是同一疾病不同亚型的观点。

争议3——人物语义是否完全由右脑控制？

尽管sbv-FTD的概念得到越来越多的认可，但争议仍存在：sbv-FTD患者丧失的人物特定的社会情感语义，是否完全由右脑控制？

很多研究表明，右侧前颞叶（rATL）在人物特定知识处理中起重要作用，特别是面部识别和视觉信息，而左侧前颞叶则主要与姓名识别相关。但这些研究主要关注面孔识别，对左侧前颞叶在语言处理中的作用的理解有限[12]。

当涉及面孔和姓名识别时，右侧和左侧前颞叶的作用更加复杂。右侧前颞叶受损时，人物识别（如面部识别）受影响；而左侧前颞叶受损时，人物姓名识别受影响。两者都支持人物特定知识，具体作用取决于信息是语言信息与非语言信息。

一些学者认为，这种左右半球的分工过于简化。右侧前颞叶在处理更复杂任务时更活跃，而左侧前颞叶则在具体任务中发挥作用。此外，有研究认为，左右前颞叶共同作用于人物特定语义，不仅仅是右侧主导。这些结果挑战了认为“人物语义严格由右侧前颞叶支配”的看法。

争议4——人物特定语义与一般语义的处理机制是否不同？人物特定语义系统能否与一般语义系统分开？

早期研究者认为，大脑中存在一个专门处理人物相关知识的独立系统，负责识别同类。这种观点具有一定的进化论基础，因为识别同类对于动物物种的生存和适应至关重要，尤其是在社会等级制度复杂的物种中。确实有患者在一般知识退化的情况下仍能保留对特定人物的记忆，这支持了人物知识与一般知识相互独立的观点。然而，这类病例并不常见。

此外，还有研究发现，人物知识更多依赖右侧大脑，而一般知识主要由左侧大脑负责，这种左右半球的分工进一步支持了人物语义的独立性。

但另一种观点认为，人物知识和一般知识本质上没有区别，只是在独特性上有所不同。所有概念都存于同一个系统中，但人物相关的知识可能更容易受损。一些模型认为，概念是基于共享特征表示的，越独特的特征越容易丧失，因此人物知识的缺失可能是大脑衰退的早期表现。

总体来看，现有研究尚未明确证明人物知识与一般知识完全独立。尽管部分研究支持左右脑的功能分工，但两者的界限仍不清晰。

三、语义性痴呆的潜在定义

近年来，科学家逐渐认可，将语义性痴呆进一步细分为语义变异型原发性进行性失语（sv-PPA）和社交行为变异型额颞叶变性（sbv-FTD），来精准区分不同类型的患者。

然而，这种细分在临床中的实际应用价值或未可知。因为大多数患者确诊时，疾病已经进入晚期，特别是右侧颞叶受累的SD病例常常被延误诊断，因为早期症状（如面孔识别困难或社交行为异常）容易被忽视，直到语言理解障碍出现时才会引起重视，而此时疾病已累及左侧颞叶。这时医生很难精准判断疾病最初是从左侧还是右侧颞叶开始。目前的sbv-FTD诊断标准，仅能在疾病早期三年内有效区分左右侧病变，但现实中，患者通常在发病4-5年后才最终被确诊。

相比之下，1998年提出的诊断标准更具普遍适用性，适用于疾病的任何阶段，且能涵盖所有语义相关的障碍，而sv-PPA和sbv-FTD分别局限于语言和社交认知障碍。因此，SD作为一个更广义的概念，更具临床实用性。

未来，SD可能发展成为更精准的病理分类。研究显示，70-80%的SD患者的病理变性属于TDP C型额颞叶病变（FTLD-TDP C型）。因此，SD未来有望被重新定义为“可能的FTLD-TDP C型综合征”。更重要的是，如果患者表现出语义障碍，即使主要问题是行为异常，其病理表现也可能属于FTLD-TDP C型；相反，如果患者仅表现出行为问题而没有语义损害，则更可能属于Tau相关病变。

四、作者后记

语义性痴呆（SD）就像一本被撕碎的双语词典，记录着我们对世界的理解。最初，科学家们只注意到左侧大脑负责的“语言词典”出现了问题，患者难以理解词语的含义。但随着研究的深入，他们惊讶地发现，右侧大脑还保存着一本“社交词典”，记录着我们对表情、语气、社交礼仪的理解。这两本“词典”的损坏，分别导致了两种不同的症状：sv-PPA患者会忘记词语的含义，而sbv-FTD患者则逐渐失去了理解社交暗示的能力。

有趣的是，随着疾病的进展，这两本词典的损坏会逐渐蔓延。就像墨水在纸上晕染开来，最初的语言或社交障碍会慢慢扩散，最终影响到整个语义系统。这提醒我们，SD不是一个简单的分类问题，而是一个动态的、连续的过程。

因此，SD这个概念不仅没有过时，反而像一面棱镜，帮助我们更好地理解大脑如何处理复杂的语义信息。它告诉我们，人类的认知就像一幅精密的拼图，每一块都与其他部分紧密相连。当疾病来袭时，我们不仅失去了记忆，更失去了与世界对话的能力。而理解这个过程，或许能帮助我们找到重新连接这些碎片的方法。

参考文献：

1.Belliard，S.&Merck，C.Is semantic dementia an outdated entity?Cortex 180，64–77(2024).

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