一个县医院的自救之路

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳，原文标题：《一个县医院的自救：和29个乡镇卫生院抱团，门诊量翻倍收入涨50%》，题图来自：视觉中国

鲍娜坐在外出的车上，眼睛离不开手机，时刻监测着微信里的29个群。

“杨xx，男，农药中毒，转院！5分钟到”；

“马xx，女，三岁十个月，胸片，血常规C反应蛋白，肺炎支原体”；

大部分消息，没有完整的标点，只有病人的基本信息，也有的发来一张图，是手写的“就诊预约服务单”，信息不太完整，但也能看懂。

这些信息都来自微山县人民医院下联的29个乡镇卫生院、社区医院、监狱医院、厂矿医院的医生，比起高大上的信息系统，略显原始；好在合作了5年，彼此有默契。

3岁马xx的那条信息，来自微山湖中心的微山岛上，岛上有个村医张波，守着一间村卫生室，服务全岛的近1万人。鲍娜这边约好，第二天村卫生室的护士和司机，会开着车，坐湖里的轮渡，把病人送来。

鲍娜是微山县人民医院客服部的负责人，她的一项重要工作就是保障微山县人民医院下联的29个医联体正常运转、对接。

5年间，这29个群搭成的系统运转高效，全年无休，处理了近5万名患者的信息流转。

微山县人民医院院长李玉亭，操盘了微山县医联体改革，起初是为“自救”。

2013年，李玉亭开始管理县医院时，这个人口72万的县里最大的县医院收入较低，经营状况常年在全市14个县医院中垫底，病人外流多，业务量萎缩严重。

如何拉回当地居民到县域内看病，是最大的难点。

2015年，国务院办公厅出台数个文件，开启新一轮县级公立医院综合改革，而且明确鼓励探索医联体改革模式。李玉亭意识到，这是县医院新发展的救命稻草。

2016年4月，李玉亭在微山县原卫计局的支持下，开始组建具有微山特色的“县域医联体”，和其他城市的医联体实行“人财物统一”不一样的是，微山县域内的医联体单位其法人、产权归属、职工身份通通不变。

就一个目的，县乡医疗机构“抱团发展”，经营状况、服务范围、业务体量一起改变。

一、被虹吸的县医院

位于山东省济宁市的微山县，地处鲁苏两省交界，依湖而建，南北狭长，南北跨度126公里，各乡镇沿湖分布，坐落在县城的微山县人民医院，医疗服务只能辐射到全县三分之一的人口。

与此同时，微山县周边的医疗资源极为丰富：

往北30余公里，是滕州市中心人民医院；往东10余公里，有一个枣矿的三甲医院；而往南大约90公里，就是徐州市的多家三甲医院。最夸张时，县外定点医疗机构有70多家，是全国之首。

“周围接壤有3个市9个县，但固定来县医院的也就10~20余万人。”作为县医院院长，李玉亭对这些数字记得很清楚，“十多年，县医院业务量萎缩严重，发展得不好，一直勉强维持。”

李玉亭在医院里工作了近30年，当上院长后，想做出些改变。“也不想当市里的倒数了。”

前两年，先改变院内。2013年11月，启动二级甲等医院的复审；2015年，启动了绩效考核和奖金的分配。“两项举措，先把医院的服务能力和技术提高，住院量、手术量、门诊量增加了一些，但，更多的病人从哪来？”李玉亭说。

“那时候，山东省有一项乡镇卫生院提升工程，绝大多数的乡镇卫生院都建了病房楼和门诊楼，硬件提升的都很好，但软件和人才没跟上，最后群众看病也不回来，还是往外走。”

彼时，乡镇卫生院和县医院面临的是同样的困境。

往坏处想，大家是难兄难弟；但往好了想，乡镇卫生院也是县医院往下延伸的触角，是把病人留下的第一道防线。

如果，能把分布在县域内四面八方的乡镇卫生院调动起来呢？

把县医院大夫派到乡镇卫生院，把病人留在乡镇卫生院诊治；乡镇做不了的检查、手术，乡镇卫生院负责把病人送上来，或者县医院派车去拉上来；检查或手术之后，病人还能回到乡镇做康复。这样，就能把病人留在县内，也能完成“90%的病人不出县”的国家政策导向。

一举多得，李玉亭找到了破局的第一条线索。这也是2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》带来的启发，李玉亭打算在微山试一试。

二、从“一厢情愿”到双赢

2016年一开年，李玉亭召集医院各职能科室负责人、科室业务技术骨干研究，当年2月6日，推出了一个“县域医联体方案”。目的很简单，最大程度的发挥县、乡医疗资源效益。

定完方案，李玉亭走访各个乡镇卫生院。

微山县里的乡镇卫生院规模不一，有年收入1000万以上，业务量较大的马坡、欢城等中心卫生院等；也有年收入仅有几十到百万元、业务量较小的微山岛、张楼、傅村街道等卫生院。无论大小，乡镇卫生院的院长都坦诚告诉李玉亭，大家都面临两个难题：没有好的医生，没有大型检查设备。

李玉亭拿出最大的诚意。没有医生，县医院派，一个乡镇卫生院派3-5名医务人员，每周抽1天去坐诊；没有检查设备，乡镇送到县医院，路费县医院出，送上来的病人产生的门诊费用，按县医院绩效分配方案发给乡镇卫生院。

图片说明：从微山岛上的张波村卫生室到县医院，需要开车—乘船—开车。双方医联体合作后，村卫生室负责人每隔几天，开车接送病人去县医院，车费由县医院负担。

李玉亭把诚意都写进了“县域医联体方案”里。乡镇卫生院院长最关心的人权、财权都不变，不计成本，县医院派人去乡镇、送病人的费用，都由县医院支出。

但即使如此，起初也并不顺利，县医院仍显得有些一厢情愿。

乡镇卫生院的担忧很明确：倘若病人以后被县医院“截流”，自己能力没提升，业务还萎缩，那岂不是成了再一次虹吸？

过去的十几年，乡镇卫生院风雨飘摇，院长们常见“大鱼吃小鱼，小鱼吃虾米”的现状，心里顾虑很多。

“乡镇卫生院怕我们带走病人。”李玉亭意识到这其中的利害关系，很难靠自己的承诺就能服众，要先做出个样本让大家看看。只有证明其利益分配的合理，大家都得好处，才能让乡镇卫生院放心。

李玉亭找了两家乡镇卫生院“试点”。

第一家是塘湖卫生院。那是李玉亭1990年毕业后，工作的第一个地方，有一些私人关系的信任基础。而且，塘湖卫生院业务实力也较强，又离县医院路途遥远，不担心被县医院虹吸病人。

第二家张楼镇卫生院，那里几乎没有门诊量与住院病人，就11张床位，常年也没病人住。张楼镇离徐州市的沛县很近，老百姓“抬腿就到沛县”，常年跨省看病，几乎“失无可失”。

“在合作最初，我们就签了三方协议，县卫计局一份，县医院一份，乡镇卫生院一份。”李玉亭明确告诉八点健闻，口头约定不足以打消乡镇卫生院的顾虑，书面协议是非常必要的。

“每一家医院的权利义务都很明晰，尤其是患者就医后，患者产生的费用如何分配，这种分配也参考了我们医院的绩效分配。”

同时，县卫计局、县医保部门和县人民医院一起沟通论证，在医联体试点还开展了医保新政策，增加塘湖医院、张楼卫生院的医联体病人大型设备报销项目，适当增加医保资金总量。在县内住院治疗，均次费用在4千元左右，而到外地医院就医，均次费用往往在8千到2万元之间，减少了医保资金的过度外流。

试了两个月，张楼镇卫生院门诊量上去了，之前跨省看病的病人回来了。一来因为跨省医保报销比例不一样，相差10%～20%；二来跨省看病各种转诊，手续繁琐，在乡镇看有县医院医生、去县里看病能直接挂号，有人陪同。大多病人反映，“微山县的人，在自己县里看病，归属感不一样啊。”

而塘湖卫生院里，也是同样的景象。

乡镇卫生院的戒备心态放下了，李玉亭的“县域医联体方案”转了起来。

2016年4月～2017年4月，微山县人民医院与县域内21家医疗单位签署合作协议，实现了医联体县域全覆盖。2016年10月27日，县医院与微山岛上的张波卫生室牵手，建成了山东省首家医联体卫生室。

医联体在县域内推行了5年多，微山县人民医院的业务收入，从2.2亿元增长到3.16亿元，门诊量从不到28万增加到50万人次——收入增长了近50%，门诊量增加了近一倍。

下联的乡镇卫生院里，有的年收入从100万增长到300万，有的从1000万增长到2000万。

三、用做民营医院的心态做医联体

微山县人民医院的门诊部大楼，“医联体病人接待处”就设在导医台，进门就是。20分钟的时间，到了有5、6波病人，前一天都通过微信群预约过。

导医台上放了29个牛皮纸封面的本子，手写登记着姓名、年龄、联系方式、预约的项目、费用、病人去向等。

图片说明：微山县医联体工作日志

微山县医联体推行的5年，鲍娜每年把所有的乡镇都跑了一遍，“第一年天天都在外面”。团队从她一个人，变成了9个人，办公室里攒了一柜子的医联体登记单。

这些年，29个县域医联体，谁到县医院里看过病，做了什么检查，花了多少钱，下联的医生是谁，都装在鲍娜的文件柜里。

每个月，鲍娜的团队都会出一张医联体工作汇总。汇总有3个表——一个总费用、人数、医疗项目汇总表，一个29个医联体的绩效分红表，一个欠款项目表——这是县医院给各医联体成员进行绩效分配的重要依据。按照每月绩效分红表的数额，鲍娜把每个乡镇卫生院当月的绩效奖金，分配给各医联体单位。

“每个月给乡镇卫生院汇过去的绩效奖金，多则上万，少则几百。”这项工作从医联体合作开始，每个月雷打不动，定时到账。

按照医联体合作的约定，从乡镇卫生院等下联的医联体医院内，上转到县医院看病的患者所产生的检查、门诊、住院的费用，县医院如实填写实际产生的费用，并录入信息系统；再按照之前约定好的、县医院统一绩效分配方案，一笔一笔明确绩效，划给乡镇卫生院。如果乡镇派车送来的，车费按比例一起报销。

 对县医院来说，抱团带来了经济效益。“医联体合作后，检查产生的收入能占到县医院年收入的10%～15%，量很大。”

“有的贡献大，有的贡献小”，这在李玉亭起初的预料之中。医联体开展之后，当然不是万能。狭长的县城依然面临距离交通的影响、旁边市级医院虹吸的问题，一些乡镇卫生院给县医院送不上来多少病人。李玉亭不管乡镇卫生院“贡献大小”，还是按合约下派大夫、报销路费、帮扶讲座，一样没少。

一开始下派专家到乡镇卫生院帮扶，也遇到来自内部的阻力，但李玉亭的坚持起到了关键性作用。

“说实在的，一开始我们职工不大愿意下去，一是占用时间，第二个没有报酬，第三不给医院增加效益。但是我们院长考虑是，让基层医院能够能发展起来。”常家申是县医院内科主任，也是最早一批下派到乡镇去帮扶的专家。

拿傅村街道卫生院来说，傅村每个月得到的绩效并不算多。傅村在矿区，一些矿工患者会就近在附近的矿务局医院看病。傅村乡镇卫生院副院长张赞告诉八点健闻，此前，整个乡镇卫生院很长一段时间只有他一个大夫，张赞白天看病，晚上还要去县医院学习业务知识。

跟县医院合作后，“县医院这些年给我们弄了个中医科、口腔科，每周有大夫来，周围居民发现乡镇卫生院能看病了。” 

不会亏吗？付出多，还是收获多？起初，李玉亭没估算过这笔账，“没法细算，都是摸石头过河”。执行了几年后，医联体的合作，给县医院带来了社会效益、门诊量和业务收入的提高，虽然各下联单位贡献有多有少，李玉亭看重的是总账。

2016年-2020年，县人民医院共接收基层医联体转诊患者近5万人次，医院同比实现了门诊量、住院量的大幅增长，乡镇卫生院门诊量实现了30%以上的增幅，特别是张楼镇卫生院、付村街道卫生院等基层医联体医院门诊及住院人次实现50%-80%的增长。

“县医院和乡镇卫生院合作，双方肯定都会想：谁得的好处多。”李玉亭说，“29个下联的医联体单位，离我们越远的，我们对他们的贡献越大；离我们越近的，他们对我们的贡献越大。”

在李玉亭看来，县医院有所获得就好。这些年，国家关于县医院帮扶的文件接二连三，李玉亭注意到，县医院要做县域内的“龙头”。既然是龙头，就要有龙头的姿态。

也许因为最初的动机是“自救”，但面对医疗本身时，李玉亭放下县医院“龙头”的架子，用民营医院做服务的姿态做医联体”。

四、核心在分配机制

在这些年强基层、分级诊疗的时代背景下，县域医联体、医共体建设是个热词。

2019年，国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江2省，其他省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县。人财物统一、经济利益一体化、乃至通过资源整合成为设立一个法人——这些是紧密型医共体的特点。

比起紧密型医共体，在微山县执行的这种松散型医联体，仅通过合作协议明确各成员之间的权利和义务，各成员医院保持独立法人地位，在人财物、医保结算上各自分开。

但相对于紧密型医联体，松散型合作联盟存在的问题是，“联合”往往有名无实，极易成为“空架子”。

医疗机构间无法建立起真正的信任关系，是“有名无实”的重要原因。

上级医院很难“真心”向基层机构输出“优质资源”，或提供技术、管理等方面的支持，毕竟，这无异于给自己培养竞争对手；反之，对于基层医院而言，在医共体合作中普遍的担忧的是，三级医院会将患者从自己手里带走。

究根结底，缺少合理的利益分配机制是不信任的根源。

换言之，部分医联体的合作成了成员间的零和博弈游戏，不是你赢便是我输。而解决之道只能是建立明确的利益分配机制，让所有参与方的诉求都有所获得，让医共体成为一场非零和博弈游戏。

1963年，美国斯坦福研究院首次提出“利益相关者”的概念，指出利益相关者是这样一个团体，没有其支持，组织就不可能生存。

李玉亭不仅深谙此道，同时想得很清楚：他想要的医联体，是一个手段，不是目的；让多方都获益，才能转下去。

国家推进分级诊疗的本意，是为了实现一种良性的就医秩序。但先行的医共体建设中，医共体成员往往是上下级关系，而非平等合作的关系。

“微山模式”的医共体，并没有推行的人财物一体化，李玉亭强调，人权、财权都归各个医院的院长。

“法人还是各自的法人，我们做的是利益的合作。”

这样柔性的医共体形式，恰恰最大程度实现了成员间平等合作的关系，所有的合作都通过利益来驱动，而非行政命令或行政等级驱动。

国家卫健委卫生发展研究中心医院管理与改革研究室副主任黄二丹告诉八点健闻，在山东和江苏，有一些县域里，乡镇卫生院规模很大，“有年收入1000万左右的，服务能力也很强，不需要县医院去统管，帮扶甚至也不需要。”在这些地方，按照紧密型医共体的方式，推不下去。

在这种县域内，更应当的正是“乡镇卫生院共建县医院”。简而言之，各方共同利益驱动，而不依赖于行政要求。

“这甚至是未来全国县域内医共体发展的理想模式，各方通过利益去驱动，软合作把患者留在基层，解决疾病，是我们最终的目标。”黄二丹说道。

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳