菠萝x凯博文：有了好的生活之后，那好的死亡呢？

本文来自微信公众号： 一席 ，作者：一席YiXi，原文标题：《菠萝x凯博文：有了好的生活之后，那好的死亡呢？｜枝桠 第四季 02》

有‍了好的生活之后，那好的死亡呢

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AI能提供高质量的照护吗

▲「一席·枝桠」凯博文正片06

向内探求到的不是真实的自我，而是个人的欲望

01

有了好的生活之后

那好的死亡呢

菠萝：您的妻子有您在，可以照顾她十年，那您有担心过自己老了怎么办吗？

凯博文：我不担心。首先，我有一个大家庭，成年的儿女，还有四个孙辈。

菠萝：所以他们会照顾您？

凯博文：而且我不想被照顾。当我到了某个年纪，如果我不能独立生活，我想我会入住辅助生活机构。

到了某个阶段，我觉得我们这代人会去改变生死自主权的相关法律。我不想成为任何人的负担，也不想在失去一切体力和精神的情况下继续我的生命，那时候我将选择了结自己。我根本不害怕死亡，我害怕的是失去自理能力。

我想很多人都是如此，都不想失去自理能力，但这正是人到晚年时会发生的事情。

我认识的一些生物学研究人员声称，随着生物学的进步，人类将活到150岁。但我告诉他们，没有人想活到一百五十岁。毕竟活到一百岁之后，你不可能以三十岁的状态撑到150岁，你只能以一百岁的状态再生活五十年。谁会想要那样的生活呢？

所以我们不能不面对的一个问题是：我们将如何走向死亡？

即便在中国，人们也在重新思考死亡。大家都想知道，有了好的生活之后，那好的死亡呢？什么是好的死亡？

菠萝：目前还没有一个这样的定义。

凯博文：没有。并且我觉得关于这个的定义可能非常个人化，非常依赖文化语境。但我认为，我们这代人希望能够像规划好生活一样，规划好我们的死亡。

生命如何走向终点？会对其他人产生什么影响？怎么去安排？社会又该为此做些什么？所以这里面也涉及到政策层面的议题。

中国正在通过民政部等多个机构努力推进长期护理险制度的建设，甚至将其覆盖到了农村地区。这一点让我印象非常深刻。这很关键。

首先，老人患病率要高得多。生病了谁来承担费用？会不会因此破产？会不会花光所有积蓄？

很长时间里，生病一直是中国农村家庭破产的重要原因，也是导致老年人自杀的原因之一。一些老人会觉得不能因为自己生病就毁掉整个家庭，所以选择自己结束这一切。

不只在中国，在全世界，人到了那个阶段都是需要帮助的。你需要一个保姆，那么谁来支付保姆的费用？

每个社会的政策都不一样。在日本、芬兰、挪威、斯堪的纳维亚、瑞典、德国、荷兰，国民健康保险会支付保姆或护理员的费用，可能无法覆盖全天24小时的服务费用，但足以支付部分时间的。

但是在美国，很少有人有长期护理险，因为它不是政府提供的，而是商业性质的，费用很高。如果你作为老年人，已经耗光了自己的资产，那么你可以申请医疗补助。这项由各州分别运营、联邦政府提供资金的补助计划会为你支付养老院的费用。虽然这不意味着你能住进条件优渥的养老院，但至少不会流落街头、无家可归。

相关研究的测算口径虽各有不同，但未来真正的核心问题，在于如何通过长期护理与保险制度，保障人们在生命的最后阶段也能过上体面的生活。

菠萝：我想中国才刚刚开始做这件事。推广长期护理险和临终关怀，这些事都非常重要。

凯博文：临终关怀真的很重要。中国由于历史原因，对吗啡等麻醉药物的使用非常敏感。但是在生命终期，如果要提供临终关怀和缓和医疗，就必须实现完全的疼痛控制。

在我们应对全球老龄化的社会技术项目里，有一个缓和医疗项目，是哈佛大学、马赛诸塞州总医院以及协和医院合作在开发一种“智能监管箱”。通过这种设备，就可以在互联网实时查看吗啡的使用情况，包括谁可以使用、谁取用了药物，实现对药物的全面控制。这对保障患者的权益非常重要。

但我认为，你们的社会文化在临终议题上存在一些障碍，部分原因是人们都不太好意思和老人谈论死亡和临终的话题。不过这种情况会随着时间慢慢改变。因为不谈，就无法做出任何切实的选择，也无法采取任何有意义的行动。

在美国，我们有生前预嘱，会写明如果最后病得严重到思维也受到影响、几乎无法感知食物，我希望停止所有治疗，诸如此类。但如果无法和别人讨论生死问题，就没法制定这样的生前预嘱。

菠萝：是的，而且我觉得政策也得改变。因为在中国，这可能也是文化的一部分：病人或者老人自己实际上无法决定他们进不进ICU或者接不接受治疗，因为他们的孩子会持反对意见。

凯博文：是的，他们会想为父母尽一切的努力，但是必须有人向子女解释什么是“无效治疗”，让他们明白到这个阶段，做什么都无法再使他们好转，即便维系生命，他们还是处在痛苦和不适之中。

中国的部分地区调整了对“临终关怀”的叫法，转称为“缓和医疗”，就是为了纪念中国历史上两位著名的医家——医缓、医和。他们曾论述“无效医疗”的理念，也就是需要承认有些患者的病情已经无力回天，再无更多可采取的救治手段，这时候应该帮助他们得到善终。

全球范围内我们都将看到，人们越来越认为应该对自己的生命过程拥有更多掌控权。

菠萝：我相信文化在变，大家都会明白，社会在飞速老龄化，所以不可能再像以前那样继续过度医疗。这已经行不通了。

02

AI能提供

高质量的照护吗

凯博文：我觉得我们没有花足够的时间，也没有真正弄清楚什么是高质量的照护。我接下来说的话可能会让你意外。

你去中国、美国或者瑞士的医院，他们都会说我们有高质量的照护。但事实是，没有人在衡量照护的质量，任何地方都没有，我们甚至都没有衡量照护质量的标准。

我们所做的是衡量体制的效率，也就是以Y的成本让X个病人通过医疗照护得到U的结果。体制的效率和照护的质量关系不大。照护的质量在于互惠，在于关系的质量、沟通的质量，在于最终病人和家属是否满意。

所以中国社会存在的也是我一直关注的就是医患关系问题。为什么医患矛盾只出现在西医体系里，却不出现在中医体系里？中医门诊里的医患关系似乎不会导向医闹，这到底是什么原因呢？

我认为关键就在于关系的质量，但是需要对其进行衡量。

这也是我觉得人工智能在医疗领域有积极前景的地方。通过AI或者其他辅助工具，我们能够测量医患之间交流的时间、交流的语气等各种指标，借此来评估照护的质量。

还应该关注的另一件事是，大部分的医疗照护其实都是在家庭中发生、由家人给予的，那么需要思考的是子女都要工作、孙辈都在学校，那九成的居家养老的老人由谁来照顾呢？这就又回到了关于保姆或者护工的讨论。

菠萝：或者机器人。

凯博文：对，机器人，或者AI保姆。那机器人需要什么，它能取代人类照护者吗？

可能是偏见，但我个人觉得机器人可以增强、扩展照护的技能和能力，但无法取代人类照护者。我想做研究来验证看看是否如此。

现在在美国有个很棘手的问题，就关于人工智能在心理健康领域的运用。人工智能聊天机器人已经被训练用于提供心理健康服务，但我没有看到任何证据能证明它们提供的心理健康照护质量更高或者它们是安全的。

我甚至看到了一些证据表明它们可能并不安全：部分聊天机器人会诱发人们自杀，或者让他们的精神症状更加严重。

我们试图让聊天机器人充当照护者，是因为这样大家就不用再等六个星期才能看上心理医生或者精神科医生了，聊天机器人随时都能开始服务。但这种说法仍然是效率至上的。

我也确实见过一些机器人展现出令人惊叹的能力。我曾到访过三星在韩国首尔专门给老人打造的社区，在诸多不错的研发产品之中，有一个专门给早期认知衰退的老人做认知测试和复健训练的机器人。我对它们使用的语言印象特别深刻，它们很有礼貌，很有支持性，还很幽默，而且能持续协助。

如果是你和我花时间去陪某个有严重认知衰退的人做复健，恐怕五分钟就会失去耐心，更别提以一种让患者觉得有意思、愿意坚持的方式持续地帮助他们。这一点，聊天机器人可以做得很好。

所以这些技术确实有用处，但我们需要弄清楚哪些有效，哪些无效。归根结底还是要看“照护”，我相信照护是社会的粘合剂，能把我们凝聚在一起。

如果我们开始失去这种粘合剂，社会会变成什么样子？

我已故的妻子在她生命的最后九个月不得不住进护理院，那时候她已经不能移动了，我必须得抱她起来，但后来我无能为力。我的儿子、女儿还有我，去看了波士顿地区的22家养老院，其中10家都糟糕到让我们忍不住落泪。

你一进去，就能闻到尿腥和粪臭味，还会看到里面的人穿着脏衣服，没有人回应他们的需求。因为护工和病人的比例太悬殊了，病人那么多，护工却很少，根本没人能照顾他们。你不会想把任何人送到那样的地方，感觉那里就像一个等待死亡的房间。

但如果你去一个真正不错的护理院，就会看到不同的景象。里面生活的人会更有生机，护工也会更细心，一直提供各种照护。

03

兼顾效率和照护

是可能的吗

菠萝：当我听到你的这些描述，老人们要么在家由保姆照料，要么去高端养老院，我第一个想到的就是“钱”，你觉得高质量的照护一定很贵吗？

凯博文：是的，肯定会比低质量的照护更贵。因为你必须支付人工成本，尤其是为那些有能力的照护者付费。

菠萝：但我们有如此大规模且结构复杂的人口，我们怎么才能做到高质量的照护呢？

凯博文：长期护理险，那正是你们的政府在推进的。同时，它也在改变医疗体系：基层医疗体系会更完善，三级医院的压力也会减轻。

现在很多病人本来看普通医生就可以，但是都跑去挂专家号。虽然专家教授身边一般有一名助理教授、两个博士后和几个住院医师，但他们要接诊几百个病人，给每位病人看诊可能不到五分钟，甚至不到三分钟。这么短的时间里，你几乎无法弄清楚病人的问题。

因此，医疗系统的结构正在压缩时间和空间，以追求更高的效率。这也是我想提出的挑战，如何建立一个既高效又兼顾照护的医疗体系？

只追求效率，就会阻碍优质的照护。如果只关注优质的照护，又没有资金将照护提供给更广泛的人群。如何实现这种平衡，就是社会应该发展的方向。

医患关系，其实就是人情关系，是人与人之间那种有温度的、充满善意和支持的关系。我们不希望我们去接受治疗的时候，就像把汽车送进修理厂，维修师傅只管完成手头的工作。我们真正想要的，是发自内心的照护。

但世界上没有哪个医疗系统真正把照护当作最核心的价值，效率仍然是目前的核心。

菠萝：我正在依托基金会推动中国的临终关怀和缓和医疗，也遇到了一群非常优秀的年轻女性，她们是真正努力去帮助别人的社工。但让我困扰的是，我们的社会拒绝为此类工作提供体面的薪酬。

她们是我认识最有智慧且关心他人的人，她们真的把他人的利益置于自己之上。但我们却总是说：“你很好，但对不起，你的薪水只有这么多。”

凯博文：你说的其实是社会的价值观，因为薪酬是建立在价值之上的。

我完全认同你的看法。我认为社工做出了巨大的贡献。首先，他们是唯一真正被培训过如何和医疗系统协商沟通的人，也是唯一可以逻辑清楚地告诉你，在这个医疗系统里下一步该做什么的人。他们了解整个系统，掌握全局。他们还为家庭提供支持，为个人提供支持。

但我们没有给他们足够的报酬。除此之外，我们没有给护士应得的薪水，没有给基层家庭医生足够的薪水，却把高薪都给了外科医生，尤其是外科医生。

那么，我们该做什么呢？

每个时代都有各自的困难，都有其不确定性。在这样的情况下，唯一能够应对的方式就是弄明白什么是能指引你的北极星，什么是你的核心价值。

整体上这次中国之行都非常棒，但有一件我听了觉得非常不安的事情。有人告诉我，中国某所大学做过一项研究，结果显示，每十个新生中就有四个无法说出除了拿到学位以外的人生目标或者大学目标。

我觉得是他们的道德教育出了问题，他们没有被教导过要过好一生什么才是最核心的价值，所以才迷失了方向。如果只是为了取得好成绩，却无法回答我存在的意义是什么，那好成绩又有什么意义呢？

我想说的是，如果我们观察人们的实际行动，会发现“照护”才更称得上是核心价值，却远未得到应有的重视。

04

怎样的世界

才是更好的世界

菠萝：所以当你强调照护的理念时，已经不仅仅是为了病人或者老人，而是关乎整个社会，对吗？我们必须回归到彼此照护。

凯博文：当今的世界充满不确定性。如果你打开电视或者上网，世界看起来如此动荡、混乱。各种压力交织在一起。

经济没有足够的增长，就没有足够多的好工作。没有足够多的好工作，大学毕业生能找到的工作就不符合他们的期望。他们失望，对周遭的一切感到疏离，就会影响到他们的家庭和自己的心理健康。此类种种情况都在变得更糟。

如果你问人们，你想要生活在这样的世界里吗？答案是否定的，大家都想要一个更有确定的世界。

所以现在，我们已经不仅仅在谈医疗体系了，而是在谈整个社会。我们应该问，我们希望未来的社会是什么样？我们是否真的掌握了塑造这个社会的政策？还是只是任由技术的发展把我们带到了那个方向？如何能让我们的世界更人性化？

你从我一个精神科医生这里听到接下来的话可能会觉得意外。美国流行心理学总说人内心深处有一个“真实的自我”，你需要花时间去找回它，然后实现它，但我认为这是错误的。

你向内探求，只会发现内心的混沌。我们每个人的内心都是混乱的，不是吗？

我认为人要向外走才能找到自我，塑造自我、成就自我都是在走向他人的过程中，在和他人交往、共事和照护他人的过程中实现的。我就是那样找到自我的，向外，而不是向内。

向内找不到人生的意义，能找到的只会是欲望，个人的欲望。你应该走出去，发现生命的意义，并在此基础上构建自我。这就和儒家价值观很契合，儒家的核心思想就是修身，修养自我，也滋养身边的人。

中国传统文化里自我修养的观念对我的人生影响很大。而且我认为，这也正是中式医学伦理对西方医学伦理的一种必要补充。

西方医学伦理以原则为基础，先确定了行善、自主、公正等原则，然后围绕这些来组织临床工作。这些原则无疑是至关重要的，但在这种体系里被忽视和淡化了的，就是亚里士多德所说的德性伦理，核心是对医者个人德性的强调，也就是儒家思想里个人的道德修养。

对医生的培养，不应该只是技术上的教学，还应该包括照护、价值观和情感教育。

所以我觉得我们需要更好地理解我们与世界的互动，照护不仅是对人的照护，还有对环境、对陌生人、对整个世界的照护。毕竟当宇航员步入太空，转身回望的时候，都会惊叹我们所有人就生活在这一颗星球上。

我想你已经看到，照护已经延伸到了对动物、环境的关照上，我认为这点至关重要。照护的基础就是关心，你必须对某些事物抱有关切，关注它们，意识到它们值得被照护。

那么，我们能不能有一种包含照护的竞争呢？

我认为是可以的。我并不是在追求乌托邦，我早就知道乌托邦不存在。我们能够做的，就是在我们能掌控的范围内意识到照护的重要性。我们可以问：如果我们真的像发展竞争和效率那样去建设、培养和推动照护，这个世界会发生什么变化？

这就是我想做的，我想要平衡效率和照护。我认为这会导向一个更好的世界。

菠萝：你对此乐观吗？

凯博文：你多少得有点乐观，才能活到84岁。

我有点乐观，也有点悲观。乐观的是，我觉得我们能认清什么是真正重要的。悲观的是，我担心我们是否会真的给予照护足够的支持？就像你提到的社工，他们真的非常重要，但我们并没有给他们足够的报酬。

所以要怎么去改变，这是问题的关键。

菠萝：在这点上，我还是有点乐观的。我觉得某种程度上会有越来越多的人需要他们的服务，那时候就会开始争夺这种资源，好的社工就会自然得到更高的报酬。这就回到了市场逻辑上。

凯博文：你觉得用市场逻辑来解决，这点我没意见。但我想说的是，这可能也涉及到宏观政策层面的考量。让我们回过头来看看。

我非常坚信跨学科合作，把社会科学、工程学和医学结合在一起。社会科学的作用是什么呢？社会科学的奠基人，比如亚当·斯密、约翰·斯图尔特·密尔、伏尔泰，这些最早对社会运行规律进行系统性思考的学者曾明确提出，社会科学的宗旨应该是改善人们的生活、改善这个世界。

但随着社会科学领域的发展，不论是人类学、社会学、政治学、经济学还是心理学，它们中的大多数都丢掉了这个视角，忘记了它们存在的意义是为了改善世界。它们现在更倾向于认为自己是在为学科本身作贡献。在我看来，这是不够的。

最近一位非常杰出的中国工程师告诉我，在我们的工程教育中，培养的是工程师写学术论文和发表论文的能力，追求的是高的引用指数等等，却没有培养他们真正去解决问题的能力。但我认为，这才是我们在所有领域、所有问题里真正该做的。

这也是为什么照护如此重要。照护其实也是解决问题，在某种程度上也是在为人的体验作贡献。

我非常喜欢中文里“体验”这个词，不是经验，而是体验，身体的体，它蕴含着体验源于身体感知的深刻意味，感受根植于你的身体。我认为这正是照护的本质，照护也是内化于心、根植于身体里的。

这也是为什么我喜欢“关心”这个词。“关”既有照护的含义，也有管控的含义。你不能把婴儿放在桌上，任由他从桌子上滚落。你不能只有照护，没有管控，但管控也不能只是控制，必须带有照护和关心。

所以照护这个词有着极深的内涵，既有心理层面的，也有人文关怀层面的，本质上是把人的价值融入世界，在这个过程中去创造和构建。

05

生命的意义

究竟是什么

菠萝：在采访的最后一部分，我想更多地聊聊您自己。你有一个想要达到的目标年龄吗？

凯博文：没有，真的没有。如果我明天就会死，那我已经准备好了。生活就是做好准备，而我已经准备好了。

菠萝：如果您给我建议的话，我四十二岁了，正好是你年龄的一半，您会说什么？

凯博文：我写过另一本书，书的标题就是我想给你的建议，标题是《真正重要的事物》（中译《道德的重量》）。找出生活中真正重要的事，然后鼓起勇气采取行动。

如果要问我这一生的成就，我唯一想要且拥有了的成就，就是我确定了生活中真正重要的东西，并采取了行动。

菠萝：所以这个真正重要的东西是什么呢？

凯博文：就是我前面已经告诉过你的：意识到我们都在同一条船上，我们都要一起面对。

我们有不同的文化、政治和经济体，但我们都共同生活在这个世界上。人类存在的方式是有限的，其中之一就是学习照护。去关心我们是谁，我们的世界是什么样的，并以某种方式实践这种关怀。在这次对话中，我感觉你在为我做这样的实践，而我也在试着为你做同样的事。

菠萝：您可能已经触及了我想问的下一个问题，但我仍然想要知道，生命的意义是什么？我总是向我敬佩的长者提出这个问题。

凯博文：我认为人生没有唯一的意义。生活是多元的，人们过着不同的人生，关键就是明确什么是你人生里至关重要的。

我经历过艰难的岁月，我想每个人都会经历，你无法改变命运。随时可能会发生车祸，生命就结束了。你不想得癌症，但这也无法避免。找不到工作、想要的关系破裂了等等这些都可能会发生。你无法改变生命，但可以改变你对生命的反应。

如果要我说出生命的意义是什么，那就是回应，它关乎你如何应对自身的种种际遇。

菠萝：谢谢您。您曾经说想用“他真的想知道接下来会发生什么”作您的墓志铭，我很好奇，您想知道的是什么？

凯博文：我对很多东西都感到好奇。其中之一就是我们的照护系统会发生什么，老年人会面临怎样的处境？如果生物学家说得对，我们真能活到150岁，我很想知道那些150岁会怎么回答你的这些问题。

菠萝：那如果您的墓碑上只能刻一个头衔，您会想刻什么？

凯博文：阿瑟·克莱曼学会了如何成为一个人。

凯博文十年的照护经历凝结成《照护》一书，重新思考爱、照护与生命的意义。我们都曾是、正是或将是所爱之人的照护者。欢迎大家阅读（点击图书封面查看）↓