医疗市场低增速下的挑战和再平衡

本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health

随着老龄化的加速，经济的增速将明显放慢，医保的人口红利不再，筹资进入低增速时代，医保很难在筹资上再要求个人和企业提高缴费额度，只能更多在筹资的方式和管理上进行腾挪。

但另一方面，老龄化加大了医保的开支，尤其是随着新技术的发展和医疗通胀的持续，风控成为医保的另一个主要挑战。虽然有药价改革和DRG的实施可以大幅减缓医疗开支的增速，但只有不断推出精细化管理模式，医保基金才能保证自身的长期平衡。

因此，如果从这个大前提出发来理解未来医疗政策的走势，可以预见未来医保收紧将是主旋律，这本质是医保筹资低增速下缺乏可腾挪的空间。

首先，从筹资的角度来看，为了推动筹资，除了在医保体系内进行持续的改革之外，发展医保外的多层次保障体系也是政策希望推动的，惠民保和商保目录都可以看作是另一种筹资的需求，只不过挑战要比想象的大的多。

从医保内的筹资来看，提高统筹层次是主要的解决方案。提高统筹层次并不是仅指在地域上扩大统筹范围，而是指将原先分散在统筹之外的各种资金都纳入到统筹内，这包括城乡居民医保个账的取消，生育保险和医保的合并，职工医保个账缩减和门诊统筹的执行。随着这些举措的完成，医保提高统筹层次的空间主要集中在省级统筹以及职工医保个帐的进一步改革。

随着省级统筹的推开，医保筹资的改革将先行，省级待遇一体化也将逐步推开，但由于省内各地市筹资水平差异过大，各地待遇的一体化将不会是一刀切式的发展。不过省级统筹将大幅强化优势医疗机构的获客能力，医保监管则将进一步强化监管，最终推动医疗市场结构进一步变革。

除了在统筹层次上提升，筹资扩面也是近年来力推的模式，主要的方式是将更多灵活就业人员纳入职工医保，以此减缓职工医保增速的下滑。当然，《医保法》草案将城乡居民缴纳医保作为一种义务也是为了稳固居民医保的基本盘。虽然居民医保的基金总盘子仍在持续增长，但居民医保对缴纳人数近年来在持续萎缩，如何保证居民医保的可持续性成为政策的主要聚焦点之一。

除了在医保管辖的范围内提高筹资能力，过去几年推动的惠民保是医保希望通过商保来提高筹资能力的另一种路径。不过，惠民保的筹资能力极为有限且从2024年以来就进入低增速，难以获得突破。另一方面，药品商保目录也是为了解决医保筹资能力不足的工具。由于医保筹资水平有限，无力支付高价药，希望通过引入商保来推动对部分人群的覆盖能力。

不过，商保的筹资水平本身就比医保低很多，不像医保那样有财政兜底，其整体的风险敞口要比医保大很多。因此，商保的筹资需要与风险相匹配，只有高保费才能提供高保障，目前的低保费是很难真正提供高保障的。由于用户购买高价保险的能力和意愿并不高，政策希望借助商保来提高整体保障覆盖能力并不存在一个可在短期内获得实质性突破的路径。

其次，从风控的角度来看，在紧财政的前提下，医保无法快速提高筹资空间，医疗政策的核心仍是采用精细化管理和发挥市场的作用。

从长期的发展路径来看，门诊点数法、DRG的持续改革和医疗服务价格改革将是改革的重点，也是精细化管理的主要用武之地。受限于医疗体制分级诊疗及家庭医生在东亚地区始终难以真正生根，这方面仍将以探索为主，很难取得全面的突破，政策与市场也将在这一领域持续角力。医药分开将不会是未来中国医保支付制度改革的重点，这不仅受到财政能力的限制，也是因为医药分开并不必然带来医疗费用的下降。

而在发挥市场的作用上，医保支付价会是一个重要的政策工具。与国谈只覆盖新特药不同，集采不可能覆盖所有药品，大部分已经获得医保准入资格的药品价格需要有一个广覆盖的标准，最终仍需医保支付价来确定。除了依靠成本测算，医保支付价的确定可以更多依靠市场博弈。

以日本市场为例，由于药企向经销商的实际销售价格和经销商向医院和药店的实际销售价格是由双方自己设定的，这中间的差值体现为经销商、医院和药店的毛利。通过药价监测，日本政府会计算出药价偏差率（当前医保支付药价和经销商实际销售药价的偏差）、仿制药数量比例、替代仿制药的适当医疗费用效果、成交量和总体药价基数比例等指标，作为新一年药价调整的主要参考。其中药价差是最核心指标之一，因为这将决定新一年药价的总体降幅，其目标主要是消灭药价差。

日本采取的是从下游向上游传导的药价调控机制，通过将总的药价幅度下降到医院和药店的采购价逼迫其继续向上游和中游去进行药价谈判，否则医院和药店就没有毛利而不能从药品上获得利润。随着药价向上游传导，最终药企不得不下降出厂价，最终完成药价的持续阶梯式下降。

最后，从供给的角度来看，由于医疗服务也进入了低增速时代，叠加医保控费，医疗机构原先粗放式的发展模式已走到尽头，需要对自身进行改革，才能适应新的变化。

自从2024年以来，医疗服务市场增速出现了明显放缓。2024年，三级医院的住院人次增速下降到10%以下，为8.57%，这是自2016年以来的最低增速（2020年和2022年除外）。但如果与其他各层级医疗机构相比，三级医院的住院人次是唯一正向增长的。二级医院的住院人次增速是-3.07%，一级医院是-3.85%，基层是-0.11%。而门诊也是类似的趋势，三级医院的门诊人次的增速保持了9.13%的增速，但一二级医院的增速全部是0，只有基层还保持了7.09%的增速。

但是，随着量价齐跌，医疗机构面临的是整体性的挑战。由于拥有巨大的客流，三级医院转型的急迫性仍然不高，但一二级医院和基层都普遍面临增长瓶颈，如何转型就很关键。但从平均住院日来看，三级以下医院普遍都没能提高效率。

2024年，只有三级医院的平均住院日出现了下降，从8.1天下降到7.8天，二级和一级医院的住院日分别为9.5天和9.6天。当然，平均住院日下降与床位使用率是紧密相关的，床位使用率越高，也就意味着平均住院日下降的空间就越大。2024年，一二级医院的床位使用率为53.6%和73.1%，证明其床位空置率很高，提高效率的意愿度也就很低。但在DRG下，低效带来亏损，由此必将带来恶性循环，最终将不得不大量削减床位以提高效率，否则只能被兼并或倒闭。

面对增速大幅放缓，医疗机构普遍面临可持续发展的挑战，原先大干快上的粗放式发展难以为继，不得不进行转型。但转型不是一蹴而就的，需要一定的时间做缓冲，医保基金的预付和清算加速都是为了帮助医院面对挑战的有效工具。

未来无论是私立还是公立医院，都将面临整体性的压力，医保基金加快清算只能是缓解而无法解决医院自身的问题。不过，如果医保清算能发挥指挥棒的作用，有助于医院对自身进行持续的改革，最终抛弃粗放发展模式。

因此，从医疗服务的市场趋势来看，提高效率是医院应对挑战的必由之路，但提高效率必然会导致资源的重新配置，大量床位的削减也就成为必然。

总体来看，在医保、商保、医疗服务全部进入低增速时代之后，政策将全面转型精细化管理和更多借助市场化的手段来推动整体性的转型。但由于医保本身筹资水平较低，可扩展空间有限，医保整体收紧仍是主旋律，医疗市场的发展必须从粗放模式专为高质量的精细化内部管理，市场的黄金时代已经结束。