又一个草台班子？马斯克痛斥航天最严重安全事故

本文来自微信公众号： 快乘东风 ，作者：xi jiu，原文标题：《又一个草台班子？马斯克痛斥航天最严重安全事故！》

最近，美国NASA发布了一个非常重要的调查报告，报告将2024年波音公司在其Starliner载人飞船的首次载人试飞中，导致两名航天员滞留太空“9个月滞留”事件定为“Type A mishap”——要知道，这个就是NASA定义的安全事故里的最高严重级别。

为什么这个事件并无人员伤亡，依然被认定，问题的严重程度与当年的挑战者号/哥伦比亚号灾难相当呢？

这个报告对今天的航空航天等高科技企业有哪些重要的警示？对我们个人又有哪些值得学习借鉴的地方？我们从头来捋一遍。

事件时间线

这个9个月滞留太空事件，本来只是波音Starliner载人飞船的首次载人试飞，是一次短期认证测试，结果却成为现代载人航天中最引人注目的重大挫折之一。

关键时间线如下：

• 发射：2024年6月5日—NASA两名宇航员乘坐Starliner发射。原计划总时长约8–14天，包括与国际空间站（ISS）对接和安全返回。

  
  

• 飞行中问题：在接近和对接ISS期间（2024年6月6日），飞船推进系统出现严重故障：

  
  

• 服务舱推进系统中出现多个氦气泄漏（氦气用于加压推进剂）。

  
  

• 28个反应控制系统（RCS）推进器中多个失效或性能低下——一度有5个自动关闭，导致短暂失去完整的六自由度控制。最终宇航员手动恢复4个推进器，成功对接。

  
  

惊险时刻：失控瞬间，如果无法恢复，可能导致碰撞ISS或漂离轨道，威胁宇航员和站上人员安全。

•返回选择：

• NASA最终判定让Wilmore和Williams乘坐Starliner返回风险过高，因为推进器和氦气系统的不确定性太大。

  
  

• Starliner于2024年9月7日自主脱离并在无人的情况下安全着陆在新墨西哥州。

  
  

• 两名宇航员作为扩展乘组留在ISS，避免启动紧急救援任务导致空间站人员不足。

  
  

• 实际返回：他们最终于2025年3月18日乘坐SpaceX Crew Dragon返回地球。总在轨时间约286天（超过9个月），远超原计划。

  
  

过程凶险

以上这么个过程今天我们说起来可能很简单，但这期间的操作其实有很多凶险之处。

尤其是2024年7–8月Starliner返回决策会议上，不确定性引发了激烈辩论。这一时期涉及地面测试、内部会议和最终决策，决策过程高度敏感，因为任何错误判断都可能导致宇航员生命危险（如再入大气层失控或烧毁）。

从7月初开始，NASA和Boeing在White Sands Test Facility（新墨西哥州）进行地面测试，包括推进器热测试（模拟太空环境下的点火）和氦气系统分析。

结果测试报告显示，如果仓促决定载人返回，推进系统不确定性可能导致“再入烧毁或失控”（reentry failure），类似于Challenger的O型圈失效或Columbia的热防护破损。

NASA副局长在发布会中称：“我们差点有一个非常糟糕的一天”（We almost did have a really terrible day），指潜在致命风险。

NASA于2026年2月20日发布独立调查报告，全长约311页。这份报告最狠的一点是明确指出来：

硬件问题只是表象，真正的“癌症”是组织、文化、领导力失误。

NASA新局长Jared Isaacman公开说：“最令人不安的不是零件坏了，而是决策和领导力如果不改，会制造出和载人航天完全不相容的文化。”

• 它把Starliner事件定为Type A mishap（和挑战者/哥伦比亚号同级），不是因为死了人，而是因为潜在致命风险+巨额损失+控制丢失，等于承认“差点就出大事”。

  
  

• 这些组织推荐不是小修小补，而是要求制度性大变革：从合同模板、监督流程、异常管理，到文化培训，全都要改。

  
  

所以目前，波音的Starliner飞船等于目前仍处于停飞状态（禁止载人飞行）。下一任务计划不早于2026年4月—但仅为无载人货运/测试飞行，无宇航员上船，直到完成修复（新密封件、推进器重新设计、提升容错能力）并验证通过。

报告内容拆解-技术领域

具体来说，这份报告中指出足足61项正式整改措施，旨在全面解决Starliner Crewed Flight Test(CFT)暴露出的问题。

覆盖技术（technical）、组织（organizational）和文化（cultural）三大领域，目的是在下一次载人飞行前彻底整改，并为未来所有商业载人航天项目（如NASA的Commercial Crew Program后续）和政府主导的载人任务提供可借鉴的教训。

NASA局长Jared Isaacman明确表示：“NASA不会让任何一名宇航员乘坐Starliner飞行，直到技术原因彻底理解并纠正、推进系统完全合格、所有适当的调查推荐得到实施。”

措辞可谓非常严厉。

那么这三类问题具体指的哪些问题呢？

首先看技术领域（重点针对硬件与系统设计缺陷）。

简单说就是：Starliner飞船的“发动机”（推进系统）出了大问题，必须彻底修好硬件和设计上的毛病，才能让它安全地再载人上天。

其中推进系统最要命的几个毛病全部搞定。飞船上控制方向和姿态的小火箭发动机出了故障，导致差点失控：

• 服务舱（飞船后半部分）的小火箭（叫SM RCS）老是自动关机；

  
  

• 乘员舱（飞船前半部分，载人那块）的小火箭有一个不点火；

  
  

• 氦气到处漏：漏的地方是密封圈（O型圈）坏了，因为材料和燃料不兼容，还因为圈的大小和安装槽的尺寸设计得不对。现在要重新设计这些密封零件，换更好的材料，反复测试确认以后绝对不会再多处漏气。

  
  

• 飞船从太空返回地球时“刹车”能力不够保险：原来的设计只允许“一个地方出故障还能撑住”，但NASA要求必须“两个地方同时坏了还能安全回家”（双故障容错）。

  
  

再有就是：

测试飞船零件的方式要大升级（以前测试不够全面）：以前只在实验室里测了部分条件，现在要求把太空里会遇到的所有极端情况都模拟一遍：比如超级热/冷、发动机开开关关很多次、飞船重复用、快速动vs慢慢动等等。不能让零件在测试没覆盖到的“极限外”偷偷工作，否则上天就危险。

飞船发回来的数据要更详细、更快：以前飞船传回地球的数据采样太慢、太少，像监控摄像头帧率太低，看不清到底哪里出问题。现在要提高“拍照”频率，让工程师能更清楚地看到每个小异常是怎么发生的，便于快速诊断和修。

整体安全分析要做得更严、更深：以前可能低估了某些问题的严重性（比如觉得“小故障没事”），现在必须从整个飞船系统角度重新检查一遍所有可能出事的点，确保没有把大风险当小事。

总结一句话：这些技术推荐就是在逼Boeing和NASA把飞船的“心脏和肌肉”（推进系统）从里到外翻新一遍，修零件、改设计、加保险、测更狠、看更清，直到它真正达到“载人航天必须万无一失”的标准。不是小修小补，而是大手术，目的是让下次宇航员坐上去时，大家都能放心。

报告内容拆解-组织领域：

该部分强调，技术故障虽为直接诱因，但组织层面的失效（如角色模糊和监督不足）放大了问题严重性。

主要的问题几个：

1.澄清共享责任模式，通俗的说，就是把“谁该为啥负责”彻底说清楚。

事实背景：在这个任务中，NASA采用的商业载人航天合同框架（Commercial Crew Program,）强调“共享责任”，但双方对角色、责任和风险所有权的理解存在系统性分歧。例如，Boeing作为主要承包商负责硬件开发和风险承担，而NASA仅提供高层次监督；然而，在推进系统异常发生后，返回决策会议中，Boeing倾向于接受更高风险以推进进度，NASA则要求更保守的验证，导致多次会议僵持不下，决策延迟数周。

定性分析：指出合同设计时的假设偏差：商业模式本意激励创新，但未充分预见高不确定性环境下的分歧。

跨行业启示：在核电或航空项目中，类似“共享责任”模式常见，但需通过合同附件明确定义风险矩阵和决策阈值。启示：建立联合责任治理委员会（Joint Accountability Board），定期审计角色一致性，避免碎片化导致的“决策瘫痪”。例如，FAA在波音737 MAX事件后引入类似机制，确保监管方与制造商的风险认知对齐。

2.加强NASA监督洞察，就是说NASA不能再当“甩手掌柜”。

事实背景：报告披露，NASA的“hands-off”合同模式（固定价格合同，价值超42亿美元）限制了对Boeing关键硬件开发的可见性，导致信息盲区。例如，推进系统密封件和推进器资格测试数据虽由Boeing提供，但NASA缺乏实时访问权限，无法独立验证潜在不相容性问题。CFT发射前，NASA仅依赖Boeing的自我报告，忽略了早期地面测试中的微弱异常信号；任务中异常暴露后，监督缺位进一步延迟了根因分析。报告引用数据：NASA对供应商二级数据的洞察率不足30%，远低于传统政府合同的水平。

定性分析：此“信息不对称”（information asymmetry）削弱了NASA的早期干预能力，导致潜在致命风险未被及时缓解。根因在于合同设计的权衡失误：追求成本效率牺牲了监督深度。

跨行业启示：在石油化工或大型基建（如高铁）中，监管机构应嵌入“强制可见性条款”（mandatory insight clauses），如数据共享平台或驻场审计。启示：平衡“hands-off”（放手不管）与“嵌入式监督”，例如欧盟在核设施监管中采用的“分层洞察模型”，确保关键子系统开发过程透明化，而不增加过度负担。

3.改进异常解决纪律，别再对“不明原因的异常”睁一只眼闭一只眼

事实背景：Starliner项目历史上反复接受“未解释异常”（Unexplained Anomalies,UAs），如2019年无人测试中的推进器问题和2021–2023年的氦气泄漏信号，未经彻底根因分析即被“豁免”。CFT任务中，这种惯性延续：对接前5个推进器失效虽被临时恢复，但未深挖poppet挤出等机制，导致返回风险评估偏差。报告记录了至少12起UAs被“反复接受”的实例，违反了NASA的异常管理标准（NPR 8621.1D）。

定性分析：这体现了“正常化偏差”（normalization of deviance）的文化动态，小异常被渐进接受，最终累积为系统失效。报告评估其影响为“极高严重性”，因为它直接导致了项目的潜在致命性。

其实挑战者号、哥伦比亚号、切尔诺贝利、波音737 MAX都栽在这上面。任何高风险行业都要把“零容忍未解释异常”当铁律。

4.组织整合与决策，组织别再像一盘散沙，决策要快、团队要信得过。

事实背景：CFT事件中，组织碎片化显露无遗：NASA内部多个程序（ISSP、Human Exploration and Operations）角色重叠，Boeing的分包链条复杂，导致决策链条冗长。报告引用2024年8–9月的返回选项会议：参与者达50余人，出现“防御性、不专业行为”（情绪化争执），信任崩塌，决策从原计划的数周延长至数月。最终，宇航员返回依赖SpaceX，暴露了内部协调失效。

定性分析：碎片化导致“决策瓶颈”（decision bottlenecks）和“群体极化”（group polarization），放大分歧并降低团队效能。、

跨行业启示：在航空或能源危机管理中，类似问题常见。启示：采用“矩阵式整合结构”（matrix integration），缩短决策路径，并通过模拟训练恢复团队信心。国际空间站项目后续已引入“统一指挥协议”，可供核电应急响应借鉴，确保碎片化不影响实时决策。

5.合同与风险管理，合同模式和风险评估要对齐，别各说各话事实背景：商业模式下，NASA与Boeing的风险评估标准分歧突出：Boeing的固定价格激励机制推动接受更高不确定性（推进系统容错不足），而NASA坚持“两故障容错”标准，导致合同执行中摩擦频发。报告分析了2014–2024年的合同修订历史，指出分歧未在早期解决，项目早就超支（Boeing亏损超15亿美元）。

定性分析：承包商与委托方目标不对齐。

跨行业启示：固定价格合同在高不确定性项目中容易出问题——承包商为了不亏本，就倾向“赌一把”。很多政府大项目（如军工、基础设施）后来都改成“成本+激励”或混合模式，避免把“赶进度”和“安全”对立起来

总之，报告将组织失效定性为“系统性文化与结构缺陷”。新局长Jared Isaacman强调，这些推荐要求“机构性变革”，包括领导层问责和文化审计。Starliner事件证明，忽略组织维度将放大技术风险，教训适用于任何依赖复杂合作的领域。

报告内容拆解-文化领域：

这部分问题最为关键。

1.转变NASA文化：从“优先供应商成功”转向“技术严谨优先”。

事实背景：报告揭示，项目的文化长期倾向于“provider success”（供应商成功），即优先确保Boeing Starliner项目按商业模式推进并实现认证，以维持双提供商（Boeing与SpaceX）竞争格局。这种文化“将供应商成功置于技术严谨之上”。

2.消除信任侵蚀与不专业行为。

事实背景：报告基于访谈与会议记录，详细描述了2024年7–9月返回选项讨论中的“不专业行为”，包括“会议中吼叫”、“情绪化且无生产性”、“防御性姿态”（defensive postures），以及安全工程师在静音麦克风下被斥责。Isaacman在发布会中称这“恶化成不专业行为”，并指出NASA与Boeing间信任侵蚀源于选择性数据共享、感知到的偏袒与不一致透明度。报告引用匿名证词：“这是我经历过的最丑陋的环境”。

初期分歧放大为情绪冲突，进而抑制开放沟通与异见表达。报告评估其为“极高严重性”，因为它直接阻碍了基于证据的决策，导致延迟并放大风险。

3，缓解进度压力。

事实背景：Starliner项目经历了超过30次发射尝试延期（从2017年目标推迟至2024年），导致“累积进度压力”（cumulative schedule pressure）和“决策疲劳”（decision fatigue）。报告指出，这种长期紧迫感限制了风险降低举措、造成员工疲劳，并加剧信任下降。Isaacman强调，进度压力环境使团队难以维持客观风险评估，并在CFT中表现为对异常的容忍度提高。

报告将文化失效定性为“最核心问题”，贡献于事件大部分可避免风险。

SpaceX及马斯克的态度

值得一提的是SpaceX在Boeing Starliner事故中的作用。

作为NASA Commercial Crew Program的另一提供商，SpaceX的Crew Dragon自2020年起已执行多项ISS轮换任务。在CFT事件中，SpaceX调整了Crew-9任务配置，包括预留额外座位，以适应救援需求。这体现了商业载人航天模式的冗余设计，SpaceX的垂直整合和快速响应能力（如快速生产和测试）与Boeing的延误形成对比。

Elon Musk作为SpaceX CEO，在X（前Twitter）平台和公开采访中多次评论Starliner事件，焦点在于Boeing的管理问题、NASA决策的政治影响，以及监管机构的偏见。

• 对Boeing管理结构的批评：Musk指出Boeing延误的根因在于“太多非技术经理”（too many non-technical managers）和官僚主义结构，因为Boeing大量收入依赖政府合同，导致效率低下。他建议Boeing应改革组织结构，减少层级，优先技术严谨性而非行政管理，以匹配政府之外的创新需求。Musk进一步表示，Boeing的系统“奖励延误而非进步”（rewards delay,not progress），并允许其“耗尽NASA预算”（drain NASA’s budget）而未问责。建议：Boeing需重建激励机制，鼓励工程师主导决策，避免“阻抗匹配政府”（impedance match to the government）的低效模式。

  
  

• 对FAA监管的批评：Musk批评FAA（Federal Aviation Administration）对SpaceX施加“琐碎罚款”（fines for trivia），而对Boeing的Starliner安全问题“免费通行”（free pass）。他指出，NASA已判定Starliner不安全，却未罚Boeing“将宇航员置于风险中”（putting astronauts at risk）。建议：FAA领导层应辞职，并将资源转向真实安全问题；监管应公平应用，避免针对SpaceX的“骚扰”（harassing）。这与他的X帖子一致，强调FAA忽略Boeing的系统性失效。

  
  

正如报告中结语所强调的：“技术卓越、透明沟通和清晰角色责任不是最佳实践，而是人类航天成功的必需条件。

这其实值得所有人谨记。