乡镇卫生院的出路，写在老龄化里

本文来自微信公众号：长青研究社，作者：郭奕寒，编辑：李立雯，题图来自：视觉中国

长期以来，乡镇卫生院处于一个尴尬的位置。相较于村卫生室，距离村民更远，相较于县级医院而言，则医疗水平不足，因此简单病症去村卫生室，复杂病症直接转诊至县医院的常态使乡镇卫生院处在真空地带。

但乡镇卫生院又如此重要，作为农村居民健康的第一道防线，不仅负责常见病的诊疗，更承担着公共卫生、疾病预防等职能，与村卫生室相比，责任更复杂，与县医院相比，更承担着“防、治、管、康”的一体化服务。

中国社会科学院大学梁金刚博士基于2010~2021年中国卫生健康统计年鉴数据分析发现，乡镇卫生院的收支结余始终保持低位，乡镇卫生院平均结余率为2.10%，结余率在部分年份还呈现下降趋势，2021年乡镇卫生院平均结余率还出现收不抵支状况。

从基层医疗的“守门人”变为如今经营困难、资源闲置、人才流失的“真空者”，在资金待遇难以落实的情况下，乡镇卫生院又该如何找到一条能持续经营的出路？我们回到老龄化社会本身，或许能够找到答案。

夹缝求生，乡镇卫生院的运转难题

明明家门口就能看病是件好事，但为何难以获得村民认可？在部分欠发达地区，乡镇卫生院实则是一具空壳，缺人和缺钱的压力使得乡镇卫生院陷入恶性循环。

缺人，是缺医生，也是缺病人。就服务方面，医生的诊疗能力不足，难以获得患者认可，处于乡镇的重点人群如老人、留守儿童、残疾人等面临着没人管、没人医、更没钱治的困境；就运作方面，乡镇医生不仅仅需要临床诊疗，还需承担公共卫生服务、走访等工作任务，同时还面临着编制紧张、晋升难、薪资低的困境。低薪高压的现状，使得医生被大医院挖走的情况不在少数，更让基层医生形成了“宁推不接”的诊疗心态，导致卫生院患者持续流失。

病人流失的问题同样发生在县级医院，这是整个县域医疗面临的难题。为此，紧密型县域医疗共同体的建设理念应运而生，且在部分资源较为发达的地区取得一定成效，的确提高了县级医院的病人流入量和收入水平。但对于乡镇卫生院而言，医共体的权力上收反而加剧了发展困境，一方面患者被上级医院虹吸，导致病源持续减少，另一方面，卫生院从医保额度到药品采购，都失去了控制权，发展自主性降低。

并且，医共体的建设缺乏实质，如对乡镇医生职业能力的提升、医保报销的落地等帮扶，陷入形式主义的怪圈。如专家下沉基层停留时间短，患者病情可能尚未解决就走了，另外，部分专家得自行承担交通费，缺乏补助且在本院的接诊工作也受到影响；再如远程诊疗，即使设备配备齐全，但缺乏专业培训、操作人员未匹配，最终沦为摆设。种种问题让乡镇卫生院陷入处处受限且能力难提的境地。

就资金方面，虽然乡镇卫生院受益于强基层政策，能够拿到财政补贴，但营收能力薄弱的问题始终未能得到解决。一则财政拨款存在审批难、到位慢的问题，二则没能在卫生院发展出更多的营收项目，基本依靠财政补贴维持。一旦地方财政状况困难，就可能出现工资发不下来的状况。同时，卫生院还面临医保检查扣款、资金拨付不及时等问题，形成补贴靠不住、营收无门路的困局。

在权力受限、补贴靠不住、人员留不住的多重夹缝中，乡镇卫生院该如何找到运转出路？在等待进一步政策改革的同时，是否能探索出一条能够减少亏损的道路？

事实上，已有部分卫生院做出了探索。河南周党镇卫生院深耕中医馆和特色手术，吸引周边患者回流；浙江部分卫生院推行“乡镇检查、县级诊断”，通过数据实时上传提高效率；重庆南川区以签约服务为抓手，做实慢病管理，用主动上门、跟踪回访等服务提升百姓信任度。

这些探索，均立足当地的实际需求精准发力。在老龄化持续加剧的背景下，乡镇卫生院或许也能够通过对当地需求的洞察，脱离真空地带。

锚定刚需，切中老龄社会的基层医疗需求

老龄化是我国人口的主要特征，由于年轻人进城务工、生育率下降等因素，乡镇地带的老龄化程度远高于城市，老年群体成为乡镇卫生院的核心服务对象，这既是一项挑战，也是乡镇卫生院贴近群众、发挥基层优势的机遇。

第五次中国城乡老年人生活状况调查显示，我国失能老年人约3500万人。据测算，到2050年我国失能老年人将达到5800万。失能老人的照护需求，将是医疗健康领域的重要关注点。

当下，居家养老成为常态，更多老年人多选择回到乡镇、农村老家养老，在减少开支节约成本的同时，留守老年人缺乏照护是常见问题。以此为切口，部分乡镇卫生院开始做长护服务。相较于位置较小，缺乏床位的村卫生室和看病为主的县医院，乡镇卫生院一方面接诊压力相对不大，且能够提供更多床位，另一方面离乡镇人口更近，提供服务更加便利，成为开展长期护理服务的优势载体。

江苏省医保部门与卫健部门共同推进基层医疗机构开展长护服务转型试点。目前，全省已有128家基层医疗机构纳入长护险定点机构。其中，徐州市新沂市棋盘镇中心卫生院自转型以来已经收住失能长者85人，当前开放的35张长护险专区照护床位全部住满。该卫生院既整合了院内闲置资源，转型部分科室功能，盘活了自身资源，又精准匹配了老年群体的照护需求，实现资源合理调配，为基层医疗业务拓展提供了可复制经验。

长护模式对于有一定积蓄的老人来说的确是个好方法，毕竟对于老人而言，“医生在身边更放心”，但在医院长期护理的床位并不是每个人都能负担得起。正如很多农村老年人每逢大病不会住院，选择居家养病一样，对于经济条件一般的家庭而言，能在家看病、不在医院一直消耗反而成了首选。另外，对于失能老人而言，前往医院治疗也更加困难，出行和照护有很大问题。

目前，全国各地通过推行《国家基本公共卫生服务规范》，采用家庭医生签约的方式，每年为65岁及以上老年人提供一次健康管理服务，但对于失能老人和居家养病的老年人而言，这样的服务远远不够。广东省注意到这个问题，将组建家庭医生团队、提供上门医疗服务作为乡镇卫生院拓展业务的新方向。据《关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案》显示，家庭医生签约服务重点覆盖恶性肿瘤需支持治疗、慢性心力衰竭、严重慢性肺部疾病等有需求的患者。服务内容包括上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等。

2024年广州市花都区花山镇卫生院的实践数据，印证了该模式的可行性。该院为65岁以上老人提供签约服务7050人次，为慢性病老年人患者提供长处方服务41773人次。另外，为65岁以上老人建立家庭病床25张，共巡诊家庭病床192人次，出诊65岁以上老人58人次。

但这种上门诊疗服务仍然需要医保政策的兜底，如广州医保政策对家庭病床上门服务费兜底，目前广州居民医保结算标准为3000元/人，职工医保的结算标准为4200元一人，报销比例达到90%以上，个人自费比例较小，因此能够推行。

从长护服务到上门诊疗，可以看出，老龄化已经让社会需求从单纯的看病上升为了长期的照护、健康管理。对于乡镇卫生院而言，要摆脱发展真空，从“只治病”到“重健康管理”思维的转变是第一步。当然，各地经济水平、医保政策等存在差异，乡镇卫生院的服务探索也需因地制宜，避免“一刀切”。

医养结合？跳出独立思维

2026年中央一号文件正式发布，首次将“实施医疗卫生强基工程”摆在突出位置，明确提出推进重点中心乡镇卫生院提质升级、强化基层医疗运行保障、扩大基层药品使用范围，同时将医养结合与重点人群医疗保障纳入农村公共服务体系建设核心。这一政策导向再次明确了医养结合是卫生院实现自身发展的核心路径。

医养结合，意味着卫生院不再止于看病，而是将医疗嵌入养老模式当中。

有关医养结合的命题早已不是新鲜话题，近些年各地都在推动医养结合，但在部分地区，“医疗”与“养老”仍然分隔两地。部分养老机构虽然提供养老照护服务，但遇到打针、诊疗等专业问题仍然需要带老人前往卫生院；卫生院则以疾病诊疗为主，未提供长期养老服务，只有特殊情况下以志愿者身份去养老院义诊。可以说，卫生院与养老机构仍然是两套界限分明的系统，“卫生院不能长住、养老院不能医病”的困境仍然没能解决。

那如何才能实现“医疗”“养老”的有效融合呢？江苏进行了尝试。淮安洪泽区、徐州沛县等地将敬老院、残疾人托管中心等交由乡镇中心卫生院统一管理，形成“医养残融合”模式。2025年10月，江苏还出台了《关于推动全省乡镇敬老院改革发展的指导意见》，鼓励乡镇敬老院与乡镇卫生院一体运作，实现资源共享。

卫生院托管养老机构的模式，能将医疗与养老深度融合。相较于普通护理员，医护人员的专业介入能降低老年人日常患病的风险。卫生院可为养老机构提供24小时医护值班服务、定制查房制度等服务，让专业医疗服务融入养老日常。

健康管理的关键不在于治病，而在于防患于未然。卫生院可观察老年人日常健康状况，与护理员协同合作，如针对老年人吞咽困难、肢体不便等问题，提供精细化饮食、进食监护、康复训练等服务，形成“卫生院发现问题——与养老院同步问题——进行日常养护干预”的模式。另外，卫生院能对养老服务中的病历档案进行整理，形成更完整的用药禁忌、护理记录等，将医疗与护理的信息进行同步，完善护理的同时还能精细医疗进程。

2024年，江苏淮安洪泽区岔河镇中心卫生院医疗收入同比增长16%，养老、残托、康复等拓展业务收入90余万元，同比增长59%；人员统筹管理每年节省经费约30万元；分级诊疗一年为区财政节省区外支出约21万元；职工人均每月绩效增加近千元。

当然，对医养结合的探索不止于一种，部分医疗机构也尝试自主打造养老场景、建立康复单元等。但对于乡镇卫生院而言，这种模式不一定适用，自建场景可能进一步加剧财务负担，且以医疗机构为主导的养老费用偏高，不符合乡镇多数家庭的消费水平。

因此，将养老机构交由乡镇卫生院托管运营的“两院一体”模式，既能避免卫生院在养老场景打造上的额外开支，又能借助养老机构资源拓展业务，是乡镇卫生院医养结合的合适选择。

积弊难除，医护人员怎么办？

乡镇卫生院归根结底是缺人和缺钱的问题，上文我们看到了乡镇卫生院解决“缺钱”问题的诸多方法，让卫生院拓展业务是个合适的方向。

但，回到“人”的问题上。人们强调加强基层医疗服务、拓展业务，但让医护人员付出额外的劳动，却没能得到正比的回报，是否会演变成一种以一部分人的“牺牲”来换取另一部分人的“便利”的情况？如果卫生院以改革之名成功获得了收益，但医护人员的福利待遇却止步不前，那将成为一种压榨。

“待遇低、事务杂、看诊少”是乡镇医生的普遍困境，尽管定向医生的相关文件要求各地解决医护人员的编制、落实工资福利等待遇，但在执行层面仍然不足。

补助延迟发放，编制未落实等情况不在少数，部分乡镇卫生院甚至不认可编制工资，称没有基本工资、国家补贴，仅有绩效，且规培期间不发放。据部分定向医学生称，有编制的医生每月工资4000多元，没编制的医护人员工资每月仅有2000多元，加之补贴、“五险一金”未落实，乡镇的医护人员面临着“养活自己都难”的境地。

同时，乡镇卫生院的医护人员涉及的大量事务性工作如指标考核、居民健康档案管理、慢性病检查等等更加琐碎，如果在待遇不提高的情况下徒增工作，只会进一步加剧基层人才流失的问题，让转型失去核心支撑。

因此，乡镇卫生院的出路不能只放在模式更新、业务拓展上，更要落到医护人员的切身利益上，让基层医者的付出与回报相匹配。只有真正解决医护人员的后顾之忧，留住好医生、培养好医生，提升基层医疗服务能力，才能打破缺人、缺钱的恶性循环，让乡镇卫生院的转型之路行稳致远。

本文来自微信公众号：长青研究社，作者：郭奕寒