2026-05-11 19:17
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本文来自微信公众号： 健识局 ，编辑：江芸贾亭，作者：方涛之
2026年的医保谈判方案，有了更多新变化。
5月9日晚间，国家医保局放出四份重磅征求意见稿，包括《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》以及配套的申报指南、谈判药品续约规则、非独家药品竞价规则。
往年这些文件一般在六七月份公布，今年前提了一个月左右，让众多药企提前紧张起来。医保局解释，这是为了给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间。按计划，今年医保谈判规则的正式文件预计5月底发布，11月底前完成谈判和医保目录、商保目录的更新。
值得一提的是，去年医保目录申报截止到6月30日，今年申报时间窗口截止到“方案正式印发之日”，整体更加灵活。除此之外，今年最大的亮点在于，首次允许“完成技术审评、但尚未正式获批”的创新药提前预申报，给创新药带来的是实实在在的利好：过去，药品只有在6月30日之前拿到批件才能赶上当年医保谈判，否则就要再等一年。如今，一些苦等核心品种审批的药企再也不用愁“6月30日”的生死线了。
能看出，国家医保局在主动给创新药“抢时间”，“大家长”式的政策风格仍在继续，尽力给创新药铺路搭桥，撑出更大的成长空间。
对于目录外药品，2026年医保目录调整申报条件，增加了3条。
以往针对附条件批准上市的创新药，一些品种因为“疗效未充分验证”“长期安全性缺失”等原因，不一定能通过专家评审，需要等完整的临床数据做出后再行申报。但这类药往往已经证明有效，若是等到补齐后续临床试验，时间上将延后很久，并不利于产品推广和企业经营。
但今年，国家医保局明确，除了获批后5年内可以申报医保目录外，如期间转为常规批准，还能再延长3年，最多可获得长达8年的申报时间。这一举动释放的信号很明确：会给创新药更多时间来补足真实临床价值。
在外界颇为关注的商保目录上，今年医保和商保的衔接更紧密了。纳入2025年商保创新药目录的，可直接获得2026年医保目录的申报资格。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉健识局，对于符合条件的独家品种企业，可以选择只申报商保目录或者商保、医保一起报，这样可以在医保基本和市场溢价两方面，都试一试。从这一点，也能够看出医保局支持真创新。
值得一提的是，今年还建立了仿制药补位机制。医保局明确，新增2020年以后谈判准入的品种，因未能成功续约而被调出目录的，其首个同通用名药品于2021年1月1日至本方案印发之日期间获批上市的药品。
这是因为，有些药品之前经过严格评审、凭临床价值成功进过医保目录的，但因为种种原因续约失败，被调出了医保。但患者在临床上对这个药还是有需要的，也有企业在对其进行仿制。所以，今年新方案中也提到，这类药品的第一个仿制药是可以申报医保目录的。
在金春林看来，总体而言这一次医保目录调整准入更加精准，申报的窗口更加灵活，合规标准更加严格。
对于本就在医保目录中的药品，续约也有了新的变化。在2025年续约规则中已规定，连续纳入8年的谈判药品可转入常规乙类管理。今年进一步明确了转入之后的支付标准。
一种方案是按简易续约规则确定下调比例，另一种方案是对协议期内年均实际费用超过3亿元的品种，支付标准下调10%。最终，两个算法算出来的降价比例，哪个高用哪个。背后的逻辑是销售额高的药就要受到更多的价格管控。
还有一个变化，可能会让企业略感紧张。一些通过竞价进入医保的药，虽然确定了支付标准，但在挂网时仍然可能挂更高价格。这一般指的是医保谈判中的非独家药品，以竞价规则确定价格。企业报价报低了，在实践中可能挂个高价，这样除去医保报销，加价的部分要由患者自付。
对此，医保局直接上了“红黄绿”预警机制。以竞价确定的医保支付标准为基准，挂网的价格超过支付标准的1.8倍，黄标预警；超过3倍，红标预警。通过透明的价格标识，引导医院优先选择价格更合理的药品，倒逼那些挂高价的企业主动把价格降下来，向支付标准看齐。
医保目录在对真正有价值的创新药放宽通道的同时，也在对缺乏充分证据、或者性价比不高的药品收紧准入甚至清退。这方面，中成药被单独点名。
在此次调整中，医保局明确提到，根据国家药监局发布的《中药注册管理专门规定》，将说明书中禁忌、不良反应、注意事项为尚不明确且未在规定时间内完善的中成药作为重点考虑调出的品种。金春林认为：这将倒逼行业中成药发展，未来中成药的安全性、有效性必须建立在循证医学基础上。
整体而言，2026年医保目录调整有两条主线，一边扩容，允许预申报、新增多类药品申报资格；另一边在收紧，说明书不规范的中成药直接面临调出风险。这也清晰地凸显了医保局坚持“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的大方向。
当然，这仅仅是征求意见稿，最终规则是否有变化，健识局将持续关注。
