医保定额支付对商保市场的影响

本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health

随着上海开始试点按照定额报销的模式来支付集采未中选产品，由此将对商业医疗险产生明显的影响。简要来看，定额报销将恶化团险已经较高的赔付率，将个险卖点再次拉回医保内的自负部分。

定额报销的核心是医保支付价，即医保只按照集采中选价来支付，药价剩余的部分由个人自负。该项政策目前只在上海实施，而上海的医保自负部分是不能使用医保个账的，只能个人现金支付。由于集采中选价和高价原研药之间的差值较大，由此将加大个人的现金开支。不过，如果全国其他地区开始推广定额支付，即使个人自负部分可以用个账支付，考虑到个账的金额已经大幅缩水，缓冲个人现金支付压力其实有限。

因此，如果个人坚持使用未中选高价药，医保定额支付将加大其经济压力，由此也将推升市场对商业医疗险的需求。不过，与医保不同，商业医疗险从来不是一个整体，而是由诸多产品组成，医保定额支付将在短期内推高商业医疗险的赔付率，但在长期内将改变商保的内在赔付逻辑，从而最终推高保费。

首先，从团险来看，由于医保定额报销导致个人现金开支加大，团险的赔付率将出现明显的上升。近年来，随着集采药品的市占率扩张，用户对原研药的获取面临一定挑战。由于个险主要保障住院，对需要长期在门诊获取的原研药的保障力度要远低于团险。与个险只保障灾难性风险相比，团险主要是普惠型产品，以门诊保障为主，兼顾住院。随着企业员工的平均年龄逐步上升，团险近年来的赔付率普遍恶化，很多地区的团险综合成本率都超过了100%。

面对医保定额报销带来的团险赔付率上升，保险公司并不能由此缩减原研药福利，毕竟这是主要的卖点之一，只能通过考虑在其他小众福利上进行削减以平衡风险。但要在保费不上涨的情况下进一步做平衡，整体的压力较大，未来或有更多保司退出团险市场。

其次，在个险领域，用户将对医疗保障的需求从医保外再次拉回医保内，从而推动产品结构再平衡。

随着DRG的推开，由于医院控制成本的需求，使用高值自费药品和耗材会受到较大限制，因此高价药和高值耗材的报销成为商业医疗险的主要卖点之一。但是，随着医保定额支付的实施，个险用户在医保内的报销压力陡增，其对医保内自负部分的需求将持续上升。

长期以来，由于自身体量有限且没有能力与医疗机构和药企进行谈判，中国商业医疗险缺乏风控能力，所以其保障一直采取的是跟随医保的策略。但随着高免赔额模式的引入，在百万医疗险和惠民保领域，对医保外的药品赔付范围获得了明显扩大。而且，部分自费高价药物由于在市场上获得较高认知，其作为保险卖点也符合保司的营销策略。

但正如其他以医保为主的国家一样，中国市场在医保全覆盖下，用户的保险产品需求集中在对医疗保障缺口的补充。但受制于用户的购买意愿和购买力的限制，中国的商业医疗险始终是面向中高端人群的，而中高端人群对原研药是有着明确的诉求的。随着医保定额支付，在普通住院和门诊服务领域，用户仍有很大的自负缺口，这部分保障将是未来保障缺口的重点覆盖对象。

因此，个险需要加大在医保内的保障才能吸引到客户，而不是仅仅依靠医保外的保障。由于高价药和高值耗材主要面向癌症和罕见病等发生率相对较低的疾病，其保费定价逻辑更多集中在是否会发生。而如果要加大在医保内的保障力度，其发生率相对较高，对保费的影响会较大，从而可能推动保费上涨。

总体来看，随着医保支付改革的持续推进，商业医疗险未来不能仅仅在深度上加深覆盖，也需要在广度上加强，毕竟与远期发生率较低的重疾相比，普通的轻症或中症的发生率更高，而这部分的医保内自负未来可能将面临大幅增长。但要在广度上提升覆盖，由于发生率会明显上升，必然会带来保费的上涨，从而影响到市场竞争力，如何平衡保障和风险将考验保司的整体市场能力。