线上问诊时代，开药的医生陷入了焦虑

本文来自微信公众号：出色WSJ中文版 （ID：WSJmagazinechina），作者：Rolfe Winkler、Joseph Walker，翻译：熊猫译社 刘潇怡，摄影：Lindsay D'addato

疫情以来，线上问诊、开药在不同国家被不同程度地投入实践。一些顺势诞生的初创企业，将目光对准了心理健康诊疗，他们认为，这一领域的诊疗可在线上完成，同时。疫情下人们日益增长的心理健康问题也需要新的方式来补足医疗体系的应对容量。

然而，对于治疗注意力缺陷多动障碍（ADHD）等的处方药物的开具，其责任巨大，若诊断不够准确，会导致影响恶劣的药物成瘾风险，于是，在线上为患者提供诊疗服务、开具药物的药师们，自己陷入了焦虑当中。

Cris Wibby

去年春天，Cris Wibby 以一名执业护士的身份，入职了线上心理健康公司 Cerebral。选择这份工作，她希望一边通过居家办公实现灵活就业，一边帮助新的病人。

在这份工作中，她开始治疗患有注意力缺陷多动障碍（ADHD）的病人，并为其开具安德拉（Adderall）等强效兴奋剂处方。她可以这么做，是因为联邦政府放宽了患者必须亲自就诊才能获得此类药物的规定，许多州也允许执业护士开具管制药物处方。Cris Wibby 说，患者们都吵着要开这些药物。她有时觉得，30 分钟的视频通话实在太短，很难做出诊断。

“每天都有人要求使用安德拉”，她说，“你真的不可能凭借半个小时就做出恰当的诊断。”而 Cerebral 公司则表示，公司提倡寻求恰当的治疗方法，并不要求其临床医师在半个小时内做出诊断。“我们要做的只是进行正确的诊断，为每位患者提供安全高效的治疗计划。”

为 ADHD 患者提供在线诊断和药物处方的数字健康初创企业，正纷纷效仿硅谷的玩法：利用软件、网络让需求旺盛的服务变得畅通无阻。只不过，这次提供的不是代步出行，也不是替人跑腿，而是开具处方药物。在这写为 ADHD 患者提供服务的企业中，有两家尤为突出——Cerebral 和 Done Health，它们为数以万计的 ADHD 患者提供远程治疗，支持者中包括不少来自风投圈和体育界的知名人士。

Cerebral 在 TikTok 上的典型广告

这些“硅谷式”企业的处事方式，正是其员工倍感焦虑的原因所在。这两家企业的前任和现任员工纷纷表示，他们认为公司曾向临床医师施压，要求他们开具兴奋剂处方。部分员工表示，两家公司最开始的 30 分钟视频评估往往不足以作为 ADHD 的诊断依据。

Cerebral 和 Done 则称，他们并未向临床医师施加过这样的压力，而如今心理健康治疗的需求远远超过了供应数量，他们正在提供一项至关重要的服务。此外，彭博社曾经报道过 Cerebral 前员工的投诉。

Cerebral 表示，其临床医师可以接受的预约次数没有限制。Done 则表示，在系统和软件的帮助下，初步咨询是能够在 30 分钟内完成的。

对于两家公司想要扩大心理健康服务覆盖面的目标，精神科专家们纷纷表示赞许，并称，在正确诊断的情况下，这类药物确实对患者有益。安德拉等药物可以增加大脑中多巴胺等化学物质的分泌，从而提高 AHDH 患者的注意力和专注力，但是，这些药物产生的快感会令人兴奋，并导致药物依赖。

精神科专家警告，如果检查不彻底，这些药物可能会落入本不符合开药条件的患者手中。这些药物具有很高的滥用风险，因此被联邦政府列为“附表二”管制药物。其他“附表二”物质包括可卡因、奥施康定和维柯丁。

哈佛大学医学院精神病学教授 Roy Perlis 说：“我们增加开具兴奋剂的繁琐程度，是有原因的——正是由于它们会被人们滥用，而且经常遭到滥用。”

对此，Cerebral 和 Done 表示，他们的临床医师遵循循证治疗指南，并且在问卷和患者自己报告病史的情况下，能够在时间较短的视频访问中满足患者需求。

“我们的医师通过他们的临床判断，来决定是否给患者开具兴奋剂处方。” Done 指出，他们有一个 20 人的团队专门负责风险监测。“他们有专业的教育背景，能够进行正确的评估和诊断，并根据循证实践和护理标准进行治疗。”

Cerebral 称，在因为担心自己患有 ADHD 而来找他们的患者中，有一半最终被确诊，而在治疗过程中被开具管控物质的患者仅占“个位数百分比”。

“我们没有动机去故意做出某些特定诊断。”该公司表示，“我们想做的只是进行正确的诊断，为每位患者提供安全高效的治疗计划。”

远程医疗服务提供者无需当面问诊即可为新患者开具兴奋剂处方，这种情况还会持续多久，目前尚不清楚。这种做法通常是禁止的。但在 2020 年 3 月，考虑到新冠疫情导致的公共卫生紧急情况，美国决定放松对“附表二”物质的管制。一旦联邦政府认为紧急情况已经结束，管制便会再次收紧。

另一则典型的 TikTok 广告，简述了 ADHD 患者的一些特征，例如影响食欲

30分钟

Cerebral 和 Done 的兴起，恰逢人们对线上医疗服务和安德拉等兴奋剂的需求不断增长。制药业数据和研究服务提供商艾昆纬（IQVIA）的数据显示，2021年，美国的处方量跃升至 4140 万，较 2020 年增长 10.4%。

这两家公司都成立于 2019 年新冠疫情爆发之前。Cerebral 最初提供抑郁症、焦虑症和失眠症的治疗，去年开始治疗双相情感障碍和 ADHD 等更为复杂的精神疾病。Cerebral 表示，虽然其创始人兼首席执行官 Kyle Robertson 并不具备医学背景，但他对公司的愿景起源于与抑郁症和焦虑症斗争的亲身经验，以及消除高质量精神医疗服务门槛的渴望。Kyle Robertson 本人并未对此文发表评论。

Cerebral 已经从软银和银湖等投资巨头那里筹得近 5 亿美元的风投资金，同时签约美国体操巨星拜尔斯担任其代言人。据知情人士透露，其年销售额已经超过 1.5 亿美元。Cerebral 表示对此不予置评。软银和银湖也纷纷表示不作评论。

Cerebral 还组建了一个知名医学人员委员会，为临床决策提供建议；其中包括前国家精神卫生研究所主任 Tom Insel。

Insel 表示：“一家公司成立两年多一点，就可以成为最大的精神卫生医疗提供者之一，我感到非常惊讶。”

体操冠军拜尔斯与 Cerebral 创始人、首席执行官 Kyle Robertson 上《今日秀》

Done 则专注于 ADHD 的治疗。其创始人是前 Facebook 产品设计师何如佳。根据何女士在 Linkedln 上的个人资料，她之前的创业公司开发了一款智能手机应用，让用户可以追踪自己的流媒体音乐。

Done 的投资者包括前 Zenefits 高管 David Sacks 和名人堂四分卫 Joe Montana。

据知情人士透露，Cerebral 每月在 TikTok、Instagram 和 Google 上投放数百万美元的在线广告。Done 的广告预算则无从得知。在其投放的社交媒体广告中，Done 称 ADHD 可能与“过度思考”和“忘记时间”等症状有关，Cerebral 则认为是“情绪波动”和“压力过大”导致。有时，Cerebral 在 Instagram 上的广告会以药瓶通过包裹送达的镜头结尾。

Cerebral 和 Done 按月向患者收取药物费用。安德拉等管控药物的处方通常每月更新一次，因此，患者必须经常性支付月费才能持续获取处方。

前 Zenefits 高管 David Sacks的投资公司是 Done 的投资方

患者初次预约的时长是两家公司需要考虑的关键问题。一位曾参与 ADHD 诊断规划讨论的 Cerebral 前员工称，部分员工建议将平时 30 分钟的评估时间增加到 45 分钟。该员工表示，由于成本较高且不符合公司的日程安排协议，该建议未被采纳。对此，Cerebral 表示，执业护士可以根据需要对 30 分钟的问诊时间进行延长。该公司在一份声明中说：“我们积极提倡临床医生不要急于做出诊断。”

相比传统精神病院的一般诊断，30 分钟的问诊时间实在太短。这样的预约诊断通常需要持续好几个小时，同时包括详细的对谈和问卷调查。

西雅图儿童医院负责 ADHD 及相关障碍项目的主任 Mark Stein 称：“30 分钟的时间，你只能勉强知道患者担心的主要问题，更不用说掌握其他事情的来龙去脉了。”

Cerebral 的首席医疗官大卫·牟称，不会确认或否认任何有关 45 分钟预约的讨论，但他表示，公司鼓励护士根据实际需要，安排额外的预约来做出诊断。最近，牟医生给 Cerebral 的临床医师们发了一条信息，称公司正在审视其 ADHD 的处方开具方案和培训，鼓励临床医生利用现有资源进行额外咨询，并增加问卷调查等步骤，以改善流程。

Done 也将初次问诊的时间设置在 30 分钟左右。与 Cerebral 和 Done 相抗衡的另一家远程医疗公司也决定采用该方案，其他竞争对手则选择提供更长的问诊时间。

Done 表示，在系统和软件的帮助下，初次咨询能够在 30 分钟以内完成。该公司称：“我们非常愿意将问诊时间尽可能延长，与此同时，我们也希望能够尽可能地帮助更多患者。”

“尽管来吧”

前 Done 员工表示，公司非常鼓励给患者开兴奋剂。其中有一位员工称，该公司 2020 年发给临床医生的“Done 平台使用建议”文件中曾经提出这种鼓励。

记者曾对这份文件进行审阅，文件中提到，执业护士在“拒绝患者”前，应给公司发送告知邮件，以便上级们能够对该病例进行审查。文件还提到，即便患者不符合精神病诊断标准，“仍然可能值得进行药物测试”。Done 则称其并未向护士提供平台使用建议清单，也没有提供任何文件“鼓励医疗服务提供者”在不符合 ADHD 诊断标准的患者身上“使用安德拉进行药物测试”。

时任 Done 首席医疗官的 Jayaram Brindala 表示，在他撰写的另一份“风险缓解月度报告”中曾指出，“多个 Done 服务提供者特别提到，公司向他们施加压力，要求开出 ADHD 诊断和兴奋剂处方”。

该文件还指出，“数千名患者曾被转诊给其他的服务提供者一次、两次、三次甚至更多次”，并且“该公司鼓励为这些患者进行续药”，但没有进行及时的视频随访。其中，有四名临床医师因为反对在没有视频随访的情况下进行续药，选择了辞职。

Done 表示，服务提供者根据其临床判断决定是否为患者开具兴奋剂处方，公司“过去和现在都不曾发布任何风险缓解月度报告”。“一位外部顾问的提案中曾提到关于风险缓解的月度报告”，但公司认为该提议“无关紧要”。Brindala 称：“我的确写过这份风险缓解报告。”该公司则称 Brindala 已经离职，Brindala 本人也表示已离职。

记者审阅的这份风险缓解报告中，曾提到一位名为 Shahara Stanfield 的员工，她是佛罗里达州坦帕市的一名护士。报告称，公司曾经向她施压，要求开具 ADHD 诊断和兴奋剂处方。她说，自己于 2020 年底入职 Done，但几个月就辞职了。她说，早在公司要求她没有亲自问诊就为患者续药的时候，她就开始担心。

拥有护理实践博士学位的 Stanfield 说：“他们的商业模式就是‘让他们尽管来’，然后向服务提供者施压，不做真正的后续工作。”

她说，如果她拒绝为初次接诊或者未曾进行视频会话的患者开具兴奋剂处方，Done 的员工就会打电话给她，要求她解释原因。

“我就会跟他们说，‘没有亲自见到患者本人，我不会发任何东西’，为此，我遇到了许多阻力。”Stanfield 表示，“这关系到我的从业执照。”

在回应 Stanfield 的投诉时，Done 表示，“能够让医疗从业人员为患者提供服务，我们感到无比自豪。选择与我们的平台进行合作的医疗服务提供者数量众多，并且越来越多，我们期待通过这些成功的合作关系继续发展壮大。”

其他员工表示，他们对自己在 Done 的工作感到满意。Terri Squires 是科罗拉多州的一名护士，在 Done 工作已有两年，她说，自己感到惊讶的是，在她接触过的大约 680 名病患中，大部分确实深受 ADHD 折磨，她将之归功于 Done 精准的广告算法。

“他们告诉我，他们的生活被彻底改变。”这位护士说。

Terri Squires 惊讶于那么多患者真的饱受 ADHD 折磨

Yina Cruz-Harris 也是就职于 Done 的一名执业护士，拥有护理实践博士学位，她说，她为 Done 管理着 2300 名患者。几乎所有人都患有多动症，而且几乎所有人都在服用兴奋剂。Cruz-Harris 说，她每个月都在新泽西的家中为每位患者续签处方，主要是基于患者在网上填写的表格，有时每分钟要续签两次。她说，Done 给她的报酬是每位患者 10 美元不到，每月收入大约为 2 万美元。

她说，相比传统的当面问诊，Done 让 ADHD 患者更容易得到诊断和药物治疗，她经常收到病人的通知，说药物帮助他们保住了工作。

“我只是觉得，他们建立的这家公司让我能够付出更多。”她说。

临床质量组

多位 Cerebral 前任员工表示，他们是在 2020 年的时候第一次发现公司向执业护士施压，要求他们开具管控药物处方的。据他们所说，如果执业护士明明可以开具管控药物处方，但却拒绝这么做，受过培训的非临床护理协调员就会向上级报告。

他们说，上级会找到这些执业护士，跟他们说，如果患者符合临床条件，那就应该给他们开这些药。

Cerebral 的牟医生称，公司从未因临床决策而对医生做出惩罚或惩戒，只要这些决策符合临床条件并且有据可查。该公司还表示，“我们不会强迫任何医生开具处方。”

五名现任和前任执业护士表示，公司决定定期审计患者记录是另一压力来源。部分执业人员表示，他们认为公司定期审计患者记录就是在鼓励他们开这类处方。

根据记者审阅的这份文件，在 2022 年年初发布的一份审计报告中，一个名为 Cerebral“临床质量组”的团体向执业护士写道，“只有 52.4%”没有共病症的 ADHD 患者在 11 月份接受了正确治疗——特别是安德拉等“苯丙胺衍生药物”。它标记出了特定病例供临床医生审查，并建议他们更换患者的药物或改变诊断结果。

记者最近审阅的一份审计报告显示，Cerebral 的质量组在发现“药物治疗方案可能没有进行优化”时，仍会向临床医生发送告知邮件。

Cerebral 的牟医生表示，公司开始审计图表是为了提高临床治疗的安全和质量。“我们通过数据科学研究如何鼓励医生遵循这些循证临床指南。”他说，“我们对图表进行定期审计，是为了确保临床护理尽可能以循证医学为基础。”

在科罗拉多州为 ADHD 患者提供治疗的执业护士 Cris Wibby 称，已于今年 1 月离开 Cerebral。她说，根据她的诊断，一些 ADHD 的诊断病例是显而易见的，兴奋剂可以为这些患者带来实实在在的好处。

但是，要求开具安德拉的人实在太多，她要求不再向潜在客户展示受控药物的开药资质。这样，点击按钮的患者将无法选择她作为自己的临床医生。Wibby 还表示，许多患者称 TikTok 广告让他们深信自己患有 ADHD，而不是焦虑症或抑郁症，后者需要采取不同的治疗方案。

对此，Cerebral 回应：“如果临床医生对患者的诊断是焦虑症或抑郁症，而不是 ADHD，只要他们在做出诊断、制定治疗计划、记录档案的过程中遵循循证临床指南，我们完全支持医生和他们的判断。”

本文来自微信公众号：出色WSJ中文版 （ID：WSJmagazinechina），作者：Rolfe Winkler、Joseph Walker，翻译：熊猫译社 刘潇怡，摄影：Lindsay D’addato