在中国，规培医生为什么那么穷？

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：严雨程，原文标题：《规培在中国是怎样“变形”的？》，题图来自：视觉中国

中国病人，哪怕是感冒发烧割阑尾，都会选择大城市的大医院，因为他会下意识地觉得身边的社区医院或是乡村医院，让自己不够放心。

同样是一位因常见病求医的欧美病人，社区的家庭医生多半是他的第一选项，因为他知道，与大城市的大医生，自己的家庭医生也许水平有差别，但面对常见病时，后者却足够保证一个基本的治疗水平。

这信任的源头便是住院医师的规范化培训的制度。

在欧美发达国家，这套被医生们简称为“规培”的短则3年，长则5年的培训项目，让一个医学生在被安全保护着的环境中，一步步成长为一名独当一面的医生。也让患者可以放心地把自己交给任何一个完成规培的医生，而不需要因为一些小病而去大医院或是医学院的附属医院去看病。

为了“推动医疗服务均等化，缓解大医院始终处于’战时状态’”，2009年，一份国务院印发的文件首次明确提出了中国要“建立住院医师规范化培训制度”。

2013年，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》正式下发。这份文件给出了时间表：到2020年，中国基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。

2015年，全国全面启动住院医师规范化培训工作。到今天，全国已有三批次，超千家国家级规培基地，中国的医生几乎是跑步进入了规培时代。然而，一片凯歌之中，反对声也越来越大了。

基层医院抱怨，本来就缺人，还需要规培后才能上岗；有医学生撰文提到：自己写病历、干杂活，和作为廉价劳动力的三年规培之后，“对医学的热爱一点一点地消失了……”更有《人民日报》文章追问：以追求医疗同质化为初衷的规培，规培生们“有没有学到真功夫”却仍然存疑……

那么，这个在很多国家、地区都被证明行之有效的医生培养体系，究竟怎么了？

规培医生，中产还是贫困线？

规培，意味着一个医学生毕业后不能直接参加工作，而是需要以住院医师的身份在培训医院接受系统性的临床训练。这段时间里，通常已近而立的他们，不再是学生，却仍不是医院职工，因而尚无法得到一份正常的工资收入。顶着这样尴尬的身份，他们需要经历三年。“贫困、讥讽与歧视是绝大多数规培医师在这三年里要面临的困境。”一位规培医师告诉八点健闻。

“稳定的低收入维持日常基本所需，每个月不敢有额外的开销。”一位医生这样吐槽自己的规培时代。

在丁香园的规培天地里，有人提出：“规培中，实在太穷了，副业送外卖可行吗？”

收入和待遇，几乎是规培制度在中国全面推开以来，最为规培医师们诟病的问题。

2020年，丁香园曾对3020名规培医生进行过一次调查，发现近三成规培医生（27.5%）表示每月收入在1000元以下，其中8%的人表示规培期间“没有收入”，每月收入在 3000 元以上的占32.3%。

哪怕是在这些每月收入在3000元以上的人员中，50.6%的是社会人规培，44.9%的单位人规培——这也意味着，这些前来规培的医生多数已不再是学生，这些超过3000元的收入，有可能需要养家糊口。

靠规培收入养家糊口？在发达国家，这并不是天方夜谭。

一位美国的医学教育专家告诉八点健闻，规培收入足以“令他们在规培阶段就可以实现按揭买房……”

在中国协和医科大学出版社出版的一本《赴美行医》中曾介绍，在美国，虽然规培医生的收入比独立行医的主治医师要低很多，却大多能够达到所在地区个人中位收入水平。印第安纳州的胃肠肝脏科医师余劼总结道：在美国，依靠一个规培医生的收入，“一个人的话可以活得随意潇洒，一家人的话基本可达小康水平。”

然而，在中国，一位东部某省会城市的年轻规培医生向八点健闻提到，自己的规培收入，“大约1300元一个月，够吃了”。在那位规培生所在的城市，近年的社平工资超过5000元，政府规定的最低工资也超过了2200元。

尽管有医生教育专家向八点健闻提醒道：规培生们与其盯着每个月发的“工资”，不如将目光放长远，展望规培结束后的未来发展。一个不能改变的事实却是：三年规培的严峻收入形势，正在造成了年轻医学生的流失。

昆明医科大学公共卫生学院张艳梅等对云南省6个规培基地的规培医师进行调查后发现：收入过低甚至成了一些规培人员决定退出规培的重要原因。在有退培打算的人员中，退培原因第一、第二位分别为“住培时间太长”和“家庭经济压力大”。

“规培就像离婚冷静期”，让我发现了医院不适合自己，一位网友在丁香园的“规培天地”中这样留言，他觉得自己大概率不会做医生了。

很多规培生向八点健闻表示，自己辛辛苦苦读了5年、8年甚至12年的书，毕业后却还要进行3年低收入状态的规范化培训，反观同龄人则早在职场上打拼多年，买房买车，结婚生子，而自己甚至连解决温饱都很难做到，这种反差属实让人难以接受。

然而，对于规培本身，同样有多名医生，甚至医学生也向八点健闻表达了它的必要性。前述医学教育专家就提到：从学校毕业的医学生，无论是什么学历，本质上都是“半成品”医生，甚至达不到“基本线”这个标准，想要掌握基本的临床技能，成为一个合格的医生，就必须要经过规范化培训。

问题出在投入上。

2014年，中国正式启动住院医师规范化培训制度建设工作时，原国家卫计委曾明确中央财政将自2014年起对住院医师规范化培训提供专项资金支持，资金补助标准为3万元/人·年。补助资金2/3用于补助参培住院医师，1/3用于补助基地和师资。

那一年，中国居民人均可支配收入为20167元。从全国均值上来看，规培医生的补助与正常的城镇居民可支配收入差距并不大。然而，这种一刀切的政策，却并没有考虑到中国地区差异巨大的事实。

反观国外，规培医生的收入是以当地中位数的收入水平为基准的，根据那本《赴美行医》中提供的数据，在伊利诺伊州，全州个人中位收入税前是4万多，规培医生的年薪便在4万多。而到了芝加哥，规培医生的平均年薪便随着当地中位收入涨到了5万；到了纽约，规培医生的年薪甚至水涨船高达到了6万。

除此外，在中国，自2014年确定补助标准后，7年来，这3万元的中央财政补助标准并没有任何增加，只是个人部分的获得比例稍有调整。现如今，在许多省份，3万元的80%将被用于补助参培医师，也就是从过去的约2万元/人·年提升到了2.4万元/人·年。

但这个有限的提升，早已被几乎翻倍的居民收入远远甩在了身后。根据国家统计局最新统计数据，2021年全国居民人均可支配收入为35128元，城镇居民人均可支配收入则为47412元。

一位医学教育专家告诉八点健闻，在美国，住院医师的培训费用主要由美国的联邦医疗保险资助，来自联邦退伍军人医疗系统以及各种其他项目的自筹资助也会贡献一部分，而考虑到中国各地经济发展水平差异巨大，期待财政来承担全部规范化培训的个人补助存在一定难度，只有实现政府、基地和社会一起参与的多元投入，才有可能真正提高规培医师的收入水平。

然而，基地与社会的投入从哪里来，以什么标准进行投入，却并没有一个可以学习的范本。

目前，除了中央财政补助，各省级财政也会对规培医师进行补助。但是基于各地财政能力和实力，这部分的补助金额差异明显，且数量有限。在一些补助较多的发达省份，这笔来自省级财政的补助能达到1.8万元/人·年；而在另一些偏远省份，这笔资助只有0.33万元/人·年。

除此外，八点健闻也了解到，大部分规培基地也会对规培医师给予一定的补助。但基于各种原因，基地层面给予规培医师的补助金额差异也很明显。

作为中国规培制度的创立者和推动者，华西医院麻醉中心主任刘进，也总会因为这个问题被攻击和批评。实际上，刘进不是没有意识到这个问题，在2003年至2013年，持续十年向全国人大提交建立规培制度的建议的时候，他就希望能为规培生争取到每年12万的薪酬。

2021年，65岁生日当天，刘进将一笔一亿元的科研转化奖金捐出，用于设立华西医院专项规培发展基金。而在同年接受《中国卫生杂志》访谈时，刘进稍稍调低了心中的预期。

他表示，要争取每年为每位规培医生补贴10万元。

写病历，干杂活，能培养真正的医生吗？

对收入的抱怨之外，来自规培医生的另一个抱怨则是：学不到东西，甚至成为了轮转科室打杂的“廉价劳动力”。

一位某地级市规培医院的规培医生向八点健闻抱怨：每天的工作是写病历；参与查房只是形式主义；很少的几次病例讨论，主要是为了拍照宣传用。

他有时甚至会担心，自己作为一个极少参与过接诊、下医嘱的规培医生，三年的规培结束后怎么去行医？

而另一方面，规培医生学不到东西的，受损的不仅是规培医生们。根据规培制度的初衷，规培的目标是培养可以独当一面的合格医生，而如果这一点没有达到，被损害的，也许是所有患者的利益。

“医生这个职业，你要是做得不对，是要出人命的。”华西厦门医院党委书记廖志林强调。

规培，要培养能独立、规范地承担本专业常见病多发病诊疗工作的临床医师。要做到这一点，反复观察和练习必不可少，这也是规培基地医院安排规培医师参与科室轮转和日常工作的目的。

通过了有一定淘汰率的规培招生考核后，从学校毕业的医学生们，进入他们的规培阶段。三年时间内，这些规培医师们需要在各个科室轮转学习，学习时间从2个月到数个月不等，其间最重要的是，在轮转学习过程中掌握对应科室基础病和多发病的诊疗技巧。

在美国，《赴美行医》中提到，在内科和儿科，规培医生会在高年住院医的帮助管理患者，第一年10个，第二年20个，到了第三年，他们几乎成了半个主治医师。

根据《中国肺癌杂志》上的一篇综述，美国一些科室的规培医生，到了第三年，就要主刀中等以上手术如胆囊切除、乳房切除等，并开始做急诊会诊工作。最终，一位5年的美国普外科住院医师培训结束后，一个医学院校毕业生将成为能够独立工作的普外科医师，可以基本胜任普外科的临床工作，能够独立完成普外科的常规手术。

然而，在中国，规培医生们的情况，却往往是另一个样子。

多名规培医师告诉八点健闻，在规培期间，如果是在临床科室轮转，写病历常常需要占据他们半天甚至半天以上的时间。虽然写病历是医生的基本功，但因为比较容易快速上手熟练，长期将时间用在这里，感觉就成了一个流水线上的工人，每天只是机械化劳动，带来不了多少提升。

而整个诊疗环节里，最能体现医生能力的接诊、处置和下医嘱，规培医生们却往往接触得并不多，甚至，在不少规培基地在培养规培医师时，几乎不给接触的机会。

重要的医疗诊治工作，却不敢让规培医生参加，这是有原因的。

规培医师在医院内没有独立工号和身份，所有行为的落款人和负责人均为带教老师。这带来的问题是，一旦规培医师在诊疗环节出现了什么问题，并且未能及时察觉酿成不良后果，直接负责人就是带教老师。

换言之，学生行为，带教负责。为了尽可能的规避医疗事故风险，一些带教老师和规培机构会倾向于让规培医师尽量参与风险更低的相对低质劳动——如写病历、送检查样本、取检查报告等，远离诊疗活动中的核心工作。

一位规培学生表示，能不能参与诊断等核心工作，带教老师之间的差异显著。也不是没有愿意和敢于承担责任的带教老师，如果认可了规培医师的能力成长，带教老师也会愿意在监督下放手让规培医师诊断和处置。

另一方面，带教老师本身也是临床大夫，他们不仅要负责教学，也要负责病人的诊疗工作，这是带教老师和学校全职老师的根本差别。在比较热门的大型规培基地医院，有些科室本就人手严重不足，极度繁忙。在这种前提下，对带教老师提出过高的期待，可能本身就不够合理。

多名规培医师告诉八点健闻，在整个规培过程中，自己都是主动学习为主，带教老师们只能做到“偶尔”跟自己交流。

一名医学教育专家告诉八点健闻，还有一个更心照不宣的问题在于，规培医师轮转一个科室最长不过数月，部分带教老师在潜意识里也不会把这部分规培医师当作“自己人”来培养，在教学时本身也会有所保留，“教会徒弟，饿死师傅”的思想至今仍然存在。

规培医师的能力成长究竟如何？北京大学人民医院继续教育处曾庆奇等选取了全国310所住培基地2018年至2020年期间一直承担住院医师带教工作的15830位带教教师为调查对象，试图评价规培对规培医师胜任力的影响。

结果显示，经过住培，住院医师的胜任力有了显著提升，但无论住培初期还是住培结束时，其效果都低于预期。

紧急上马的规培基地，能培养合格的规培医师吗？

2020 年，所有新进医疗岗位本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训，中国正式进入了一个无规培不行医的时代。

而这背后，是迅速扩张的规培基地建设。

自2013年至今，只用了9年时间，我国公布的三批规培基地数量合计已经超过1000个。从地域上来看，除香港和澳门，几乎所有省级行政区都有了自己的规培基地。而在最新公布的一批规培基地名单中，甚至还新增了一批社会办医院。

对于这些紧急上马的规培基地，西安医学院医学技术学院李妮等指出：目前各住培基地层次不齐、资源不均，有技术先进、设备齐全、教学科研均领先的医院，也有发展一般的医院；有具有多年管理经验的教学医院，也有从未开展过临床带教的医院；有病源过剩、病例多样的中心城市医院，也有病源一般、病例单一的地方医院。因此，各个基地在管理、教学、考核方面很难做到同一尺度、同一标准。

一名医学教育专家向八点健闻直言不讳地表示，全国性的规培制度开展得偏急偏快，而对于本科学历以上医生执医必须接受全国统一规培的要求也设立得有些过早，很多医疗资源和能力比较差的地区还没有做好准备，这可能会在一段时间内带来一些问题。

然而，中西部等医疗资源落后地区是否需要强制要求医生必须参加规培呢？

另一名医学教育专家则向八点健闻表示，如果没有规培的强制要求，落后地区的医生就更难达到基本要求，更别说提升了。他说：“我曾经到过一个少数民族地区县，在没有规培之前，这个地方曾经连续三年都考不出来一个助理医师，只能降低过关分数；通过规培后再把医生派到这里，至少能保证这里的医生达到医生的最基本要求。”

这位医学教育专家认为，医疗资源不平衡是客观存在的历史问题，而开展规培是先解决“有和无”的问题。不能用历史问题来否定规培制度本身，可以因地制宜地根据当地情况制定规培的目标和要求，利用规培制度真正帮助这些医疗能力不足的地区提升，这才是更重要的。所以，“虽然有些西部地区医疗能力不足，但是规培制度仍然要有存在的必要，只不过可能需要放低一些标准，以适应那些地区的客观条件”。

对于规培本身是否进展过快的争议之外，更多的质疑指向的是规培基地，它们建得太多太快了。

一位规培医师表示，社交论坛上抱怨在规培基地学不到东西抱怨颇多的帖子，绝大多数可能都来自素质和能力不高的规培基地，而规培基地如果本身实力强劲，它们的规培医师是没有必要上网“吐槽”的。

先有“医”才有“教”，在医疗资源和医疗能力仍然高度不均的当下，如何保证规培基地的能力？于是，国家文件中，又一次采取了简单粗暴的一刀切——规培基地原则上应为三级甲等医院或符合条件的三级专科医院。

然而，一刀切又带来了另一个问题，在中国大地上，省与省之间的医疗能力并不相同，三甲医院与三甲医院之间也不能一概而论。有的医院只能勉强够到三甲的门槛，但有的医院被评为三甲，则是因为评价体系最高只有三甲。

医疗能力不均在规培制度上体现的另一个让人扼腕的事实是，一头是“弱三甲”们难承规培的王冠之重，另一头却是实力出众却没有资格成为规培基地的“非三甲”们。

安徽医科大学第一附属医院赵允伍等指出，规培基地必须为“三甲”的“一刀切”要求，没有充分考虑区域间医院综合服务能力差异，北京、上海等东部地区一些低于三级甲等的医院无法成为培训基地，而实际上这些医院的医疗、教学等综合能力已达到相当水平，有的甚至高于中西部地区部分三级甲等医院。

而在规培体系开展实践超过一百年的美国，培训基地只需具备联邦医院认证和执业许可，只要满足培训需求，并无严格的医疗机构类型和级别限制。

没有级别准入的限制，然而，美国的规培基地却有成熟且严苛的日常评估，以评估的结果决定这些规培基地的去与留。

在中国，这项住院医师规培基地的评估工作由国家卫生健康委员会科技教育司委托中国医师协会组织开展。

2018年7月，中国医师协会副会长齐学进在一次规培基地评估启动会上强调，“评估”是住院医师规培行业的纪检委和检察院，应该以查问题、揭短板为主。强调严字当头，就是要严格按指标办事，不人为降低标准。特别是对投诉和考核反映出的问题，必须要逐条查证。

在实际评估工作中，以打分为衡量尺度，大于85分为合格，70分—85分为基本合格，60--70分予以黄牌警告，少于60分红牌。

所谓黄牌警告，就是要求限期整改；而红牌警告，就是直接取消规培资格。据齐学进介绍，从2015年起至2018年7月，已有15家规培基地和71个专培基地被要求限期整改，18个专培基地被红牌撤销。

但值得注意的是，中国医师协会作为行业协会，并没有权力直接取消规培基地及其专培基地的资格，而是需要通过向属地卫健委“建议”。

而且上述处罚的背后，另一个令人担忧的事实是：我国对于规培基地的评估严重滞后。

据统计，截至2020年12月国家第三批住院医师规培基地公布前，我国已有规培基地859家。但从2015年规培制度全面推开至2021年1月，接受过评估的规培基地仅有384家，不到所有规培基地的一半。

2019年，中国医师协会公布了6批次共15篇住院医师规范化培训基地评估结果通报，然而，这些结果涉及的规培基地只有52家，远低于当时已经获批的规培基地数目。

一位医学教育专家向八点健闻提到：住院医师规培体系，在西方是个已有百余年历史的成熟体系，而在中国，却几乎是十年间拔地而起，你无法要求它生下来就那么完美，然而，一个好的顶层设计需要做到的是能够充分调动各方的积极性。

在规培的问题上，我们勇敢地走出了第一步，然而，整个体系的运行经费从哪里来，如何保障？住院医师、带教医生和规培基地，三方的积极性如何激发？这些问题的解决，才是真正决定规培制度成败的关键。

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：严雨程