互联网医疗正在沦为医疗服务方扩张的工具？

新的模式总是在旧模式的基础上产生的，在无重大技术创新和商业模式改变的前提下，任何一个快速发展的新模式，都是源于对旧模式的深度适配和强化。现在构建于中国现行医疗体制基础上的互联网医疗商业模式，与其说是对原有医疗体制的颠覆和改进，不如说是强化了原有的医疗逻辑，最终或许会积重难返，成为被真正革命性的创新所颠覆的一方。

先从中国的医疗体制说起

医疗服务价格长期被压低，导致医生收入被扭曲，不得不依靠药品回扣来补偿，形成了中国特色的以药养医制度。政府控制医疗定价权，本意是想通过压低价格，确保民众能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的只是医生和护士的劳动力价格，现行医疗体制让医生只能把眼光放在药品、检查等创收的商业模式上。广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波撰文称：

“就目前来说，公立医院逐利多为政策性的结果：政府财政补助极少，仅占公立医院收入的10%以下，国家政策难以落实；医疗服务定价严重扭曲，专家门诊诊疗费仅为4~10元/人次，不能体现合理的劳动价值；药品和医疗耗材费用虚价奇高，甚至高于香港数倍，医务人员行为扭曲，诱导过度医疗。”

在虎嗅之前发布的《医生：移动医疗，想说爱你不容易》一文中也曾讲到：

中国医生普遍是低底薪、高提成，类似于销售员。收入主要是基本工资、科室奖金、回扣、红包、院外手术或会诊、讲课费等。基本工资受限于事业单位限制，每月只有2000-3000元。主要收入就得靠科室奖金、回扣、院外手术或会诊、讲课费，大部分收入都是牺牲个人时间，自己来挣。

医生已经养成了销售员的思维模式，要从投入产出比考虑所有选择。一个新的事物出现（无论是药、器械耗材、新的治疗手段，还是移动医疗），医生会从收益、成本和风险三个角度衡量，并与自己目前的机会成本进行比较。医生收益最大的环节在诊断和治疗，如果做一台手术就可以收获成千上万元，还会有多少医生愿意通过互联网跟患者进行长期随访，维系医患关系？持续找到对症的经济价值高的风险较小的患者，才是一个理性医生的真实需求。

公众普遍认为医生把自己的经济利益置于患者的利益之上。以药养医已形成了牢固的利益链，你可以指责、可以抱怨，但大部分医生离不开它，大量的时间投入、未来稳定的职业预期让医生们默许了这种扭曲的制度，对医生来说事业编制是非常重要的补贴。任何一项改革都要付出成本和代价，我们的医管部门对此心知肚明，破除以药养医的口号喊了多年，但许多名义上公立实质上利润驱动的三级医院成功的对此进行了抵制。为了维持高额的药品回扣体系，药价虚高现象严重，这反过来也推高了医疗费用。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为：“公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。”只有将门诊药房从医院中剥离，才能将以药养医的链条彻底剪断。

迅速老龄化和慢性病发病率升高导致医疗费用迅速上升，这使得广覆盖和保基本的政府医保体系面临巨大的控费压力。中国医疗自费占比过高，在缺乏商保共担风险的前提下，基本医疗保障远远不足——中国由于长期缺乏商保的支撑，主要依靠政府医保进行低层次的广覆盖，导致个人必须承担很大一部分的医疗费用支出。

在医保基金即将穿底，很多地方政府欠着一屁股债的前提下，政府无力去增加医保覆盖的深度，要减少自费部分只能引入商保，但商保依旧是逐利的机构，在老年人这块依旧需要政府加强医保的覆盖深度。商保的发展目前非常困难，虽然个人健康险的税优政策已经出台，但离实质性的利好还有较大的差距。

患者医疗费用的快速上升，主要原因在于医药不分和大医院的大规模扩张导致分级诊疗无法展开；在医生收入得到明显提高之前，医药彻底分开很难真正展开，而医生收入的提高势必对医保造成支付压力。

大医院集聚了最好的医疗资源和医生资源，将病人都吸引过来，拉高了医疗成本，也造成了大医院的拥堵。大量的小病和慢性病本应在基层就诊，但患者怀疑基层医生的医疗水平，对其缺乏足够信任，不能实现很好的分流。现在提倡的优质医疗资源和医生资源的下沉，固然可以在一定程度上提高基层医疗的诊疗和服务能力，但要想彻底解决问题，必须放开现行的医生管理体制，让医生真正能够自由执业，这样才能吸引优质的医生资源进入基层。

在医保和各级政府难以对医疗进行大规模投入的前提下，只能引入社会资本办医，这是大势所趋，未来不排除医生编制被取消的可能。北京市编办有关负责人表示：“公立医院、高校取消编制管理试点年内启动，事业单位分类预计今年可完成。……医院聘用多少医护人员，与财政经费基本脱钩。”该负责人说，编制本来是控制财政拨款的，现在编制在高校、医院管理中重要性在减弱，所以此次提出，今后对高等学校、公立医院等要逐步创造条件，保留其事业单位性质，探索不再纳入编制管理。

香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强博士曾表示，取消医生编制，会更加利于医生多点执业，最终走向自由执业，因为编制是阻断医生愿意出来自由执业、多点执业的一个很大的障碍，编制内的医生和编制外的医生待遇是不一样的，取消编制后未来的医生就没有这样的障碍了。

当前，互联网解决的基本是医疗外围的问题，根本无法深入核心。作为控费工具的互联网医疗要发展，也必须等待中国的医疗支付方能够进行精细化管理，但中国临床路径的建立仍需较长的时日，缺乏临床路径的前提下很难去建立医保的精细化管理。

现在的互联网医疗模式，为何注定是不可能长久的？

现在的互联网医疗体系，主要是从挂号、支付和诊后随访的角度来为医院服务，本质上是在满足医疗服务方的扩张需求。在线下，民众普遍感觉医生不愿或没时间和患者多说几句话；而线上，各大互联网医疗公司都宣称拥有海量的“雷锋式”医生，其中的逻辑必然不是“让医生利用碎片时间”那么简单，缺乏对中国医疗体系和医生群体的深刻理解，对很多医疗创业公司是一个挑战。

在今后很长一段时间内，大医院仍将掌控最主要的医疗资源和医生资源，也依然是病人看病的首选，就医环境的改善从何谈起？对那些发展并不好的大医院和二级以下的医院以及基层医疗来说，他们对将互联网医疗作为其扩张的工具还是非常有兴趣，但用户对他们的需求却不大。

在这种错配的医疗体系下，看病难问题很难通过互联网医疗来解决。从某种程度上来说，互联网医疗可能会加剧看病难的问题，因为随着互联网医疗的介入，待解而沽的大医院又多了一个扩张的渠道。在支付方无力对服务方作出制约的现状下，作为控费工具的互联网医疗很难发展，也很难成为独立的制约服务的力量。这种沦为医疗服务方扩张工具的尴尬角色，是与互联网医疗本身的控费定位背道而驰的，因此也注定是不可能长久的。

张强医生曾讲过：“BAT相继介入医疗健康领域，一方面反映未来医改政策走向，另一方面反映强劲的医疗新模式需求。入口的背后，还有大数据。谁能把患者利益最大化，谁能尊重医疗健康的本质和规律，谁能化解互联网和医疗的矛盾，谁才能构建出未来完整的线上线下互通的医疗健康生态圈。”