保险理赔半年报透视：赔付率、赔付额哪家险企更高，谁是头号健康杀手

作为一张保单的最后一站，越来越多的保险公司喜欢在理赔上“做文章”。

7月份以来，陆续有多家保险公司发布上半年理赔情况。截至7月25日，据经济观察报记者不完全统计，已经有30余家寿险公司发布了2023年上半年理赔报告。

汇总数据来看，大部分披露理赔报告的公司，赔付金额和件数的数据都较去年有所提升；行业的获赔率也保持在较高水平，部分大公司的这一数据高达99%以上。

在保险行业的赔付中，车险无疑是赔付率最高的险种，健康险次之，对于人身险公司来说，大部分赔付也在健康险领域。在具体险种上看，医疗险是赔付件数最大的部分；赔付额度上，重疾险占据半壁江山甚至更多；但在保障全面性来看，重疾险依然存在较大缺口，特别是不少消费者更倾向于为孩子、老人投保而忽略了作为家庭支柱的自己。

除了整体赔付情况外，不少公司还披露了不同险种的具体赔付高发病因等详细情况，究竟哪些疾病为赔付重灾区，年龄和性别上有怎样的分布特点，或许可以通过理赔半年报的梳理来一探究竟。

一、整体赔付率超98%，两险企日均赔付超1亿元

理赔服务是兑现保险承诺的最终体现，也是评判保险公司自身实力以及运营能力的重要指标。

经济观察报记者统计发现，截至7月25日，已经有中国人寿、平安人寿、中国太保、中国太平等30余家险企披露了上半年理赔大体情况。披露渠道多为官方微信公众号，涉及理赔金额、理赔数量、获赔率、理赔支付周期等信息。

经济观察报记者统计发现，仅有20家公司披露了理赔件数信息，理赔最多的是中国人寿，其在上半年赔付了1009万件，赔付件数最少的公司只有几千件。理赔数量超过百万件的有中国人寿、平安人寿、新华保险、泰康养老、人保寿险等公司。

理赔额度是披露率最高的一项指标，30余家公司累计赔付近千亿元。中国人寿、平安人寿以及太保寿险赔付额度位列前三位，分别为299.5亿元、216亿元以及110亿元，新华保险赔付80亿元排在第四位，值得注意的是，中国人寿和平安人寿的日均赔付额度分别达到了1.65亿元以及1.21亿元。

值得注意的是，不少险企的理赔件数和额度均较去年同期有所增长。以中国人寿数据为例，该公司2023年上半年1009万件赔付件数创下历史新高，同比增长21.5%；赔付金额同比增长了18.7%。平安人寿的赔付件数和总赔付金额则分别同比增长了10.8%以及7.5%。

蚂蚁保理赔科技负责人方勇在分享蚂蚁保上半年理赔情况时表示，2013年上半年的理赔中，一个明显的变化是意外险理赔量比去年同期大幅度增长了47.2%，其中与交通相关的意外理赔量增长了66%。在方勇看来，这与经济形势以及疫情过后各个行业恢复相关联，尤其是旅游出行相关行业恢复后带来了意外险、意外医疗理赔量的增长。

在理赔半年报中，不少公司还披露了获赔率的情况，数据显示，在披露这一数据的保险公司中，大多数公司获赔率在99%以上水平，部分公司在98%以上水平，仅一家公司97%以上。由于这一数据披露有限，现有数据或许无法代表保险行业整体的赔付情况。

二、重疾险缺口大，恶性肿瘤是健康头号杀手

在理赔半年报中，平安人寿表示，上半年，平安人寿重疾赔付件数共计12.2万件，重疾赔付金额103.1亿元，占总赔付金额47.7%。

而在中信保诚人寿2023年上半年的个险理赔中，同样也是重疾理赔占比最高，重疾理赔赔付金额在其各类型理赔赔付金额中占比达68.10%。

经济观察报记者发现，重疾险几乎是所有公司中赔付额度最高的险种，不少公司赔付金额超过60%。

而从风险因素进行大数据统计赔付原因来看，恶性肿瘤依然是头号健康杀手。

平安人寿数据显示，在重疾险的赔付中，恶性肿瘤赔付占比高达70.0%，较重急性心肌梗死占比则为8.2%，排名第二。从性别分布来看，男女重疾赔付占比分别41.4%和58.6%，女性重疾赔付件数占比远超男性；女性高发重疾为甲状腺癌、乳腺癌及肺癌；男性最主要重疾则是较重急性心肌梗死，其次为甲状腺恶性肿瘤、严重冠心病等。

尽管赔付额度占比高企，不少保险公司发现，在重疾险这一块的保障上仍然存在很大缺口。在半年报中，人保寿险这样表示，“恶性肿瘤（重度）无疑是赔付的高频病种，但有67.62%的客户配置额度在10万元以下。考虑到相关治疗费用日益增长，这种配置额度已经无法满足患者在出险后所需承担的高昂花费。为了更好地应对风险，人保寿险建议及早根据自身需求增加额度。”

中信保诚人寿数据显示，在重疾险赔付中，件均赔付12.32万元，但通过分析数据可以发现，重疾的治疗费用普遍集中在10万~50万元之间。百年人寿理赔半年报则发现，重疾赔付保额低于20万元的接近51%。

在重疾的投保过程中还存在不平衡的情况，蚂蚁保半年报显示，在住院医疗险和重疾险的理赔年龄分布上，40~59岁的中年人群占比均超过46%。但是，中年人群的重疾险平均赔付金额仅为4.8万元，远低于7.8万元的平均赔付金额。“就发病率占比来说相对来说，40~59岁这个群体占比最高，这也意味着这是最需要保障的群体，但这部分群体在重疾险购买充足度上有很大的短板。

我们之前做用户调研时候发现，不少人舍得给小孩和老人去购买对应的保障，同时又觉得自己身体状况不错，从而忽略了作为家庭顶梁柱保障的情况。”方勇表示，重疾险承担的不仅是就诊费用，也包含患病后的收入损失，在经济条件允许的情况下，保障额度配置至少应为年收入的5倍。

在赔付数量上，医疗险无疑是最多的险种。中信保诚半年报数据显示，在医疗赔付原因中，疾病、意外分别排在前两位，分别占比49.01%、50.99%。疾病医疗赔付原因中，呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病分别占比17.63%、8.9%、6.9%。从医疗赔付年龄分布看，疾病赔付年龄集中于40岁以上，占比达51.88%；意外赔付年龄集中于0~17岁，占比达39.99%。由于未成年人的免疫力和自我保护能力都不强，因此发生疾病和意外的概率并不小。

值得注意的是，在今年上半年，0免赔（一段时间内累计或家人共享）的百万医疗险开始出现在市场上，这也补充了医疗险获得感低的短板。对此，理赔率是否有上升呢？

方勇表示，今年3~6月份，不断有短期或长期的0免赔百万医疗险产品出现。据其观察，这类产品不设免赔额后，确实使得首次申请就获得理赔的用户占比提高31%。以往情况下，在免赔额内大部分用户在首次报案时，会做抵扣免赔额处理。超过免赔额以后才会得到对应的赔款，0免赔在用户赔付确定性和获得感上起了很大的提升作用。

三、科技加持快速理赔成必修课

在险企的理赔半年报中，另外一个披露的必选项信息是理赔效率情况，大部分险企都披露了平均索赔支付周期、小额理赔支付周期以及线上化率等情况。从各家险企披露的2023年理赔半年报来看，各大险企不断推进智能理赔服务，理赔时效性不断缩短。

例如，上半年国寿整体赔付时效为0.39天，同比提速17%，小额理赔时效0.16天，上半年智能化处理理赔案件已经超710万件，理赔智能化率超70%，理赔直付服务客户超341万人次，同比增长50%。太平人寿也披露称，公司“秒赔”使用率已超过85%，理赔的自动审核通过率近80%，智能决策将重疾理赔赔付时效缩短至平均1.8天。

平安人寿以出院理赔材料自动上传，赔款直接抵扣住院费用的“直快赔”赔付中，上半年共赔付件数18.4万件，同比提升35.3%，赔付金额5.6亿元，同比提升33.3%；以30分钟内给付理赔款的“闪赔”赔付中，上半年共赔付件数102万件，同比提升31.8%，赔付金额23.7亿元，同比提升40.2%。

在蚂蚁保“安心赔”全程协赔服务中，用户选择在线上发起理赔申请比例达到98.6%，且有87.7%的用户能一次交对所有理赔材料。特别是在今年5月，蚂蚁保“安心赔”推出“医疗电子票据直连”服务，用户在蚂蚁保申请理赔时，50%的理赔申请已使用电子票据直连，浙江省内已实现100%电子票据直连。

中国社科院保险与经济发展研究中心主任郭金龙教授表示，随着AI智能、区块链等新技术的加入，整个保险理赔领域的体验越来越高效和人性化，从整体流程到细节体验进入了精益求精的阶段，保险理赔的服务口碑也不断提升。这是保险行业高质量发展的典型表现，也有助于促进行业发展更健康、更稳健。

本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：姜鑫