成年人的疫苗接种，为什么这么艰难？

当宾夕法尼亚大学的护理学教授艾莉森·布滕海姆（Alison Buttenheim）来到医院，准备接种第一针带状疱疹疫苗（总共两针）时，她在医生办公室看到了个令她大吃一惊的公告。

患者不能通过医保接种带状疱疹疫苗或Tdap疫苗，需自掏腰包在药房或这里购买。

布滕海姆致力于研究疫苗接受度（vaccine acceptance）和疫苗犹豫（vaccinehesitancy）问题。她知道，获得免疫过程中的任何困难都能阻碍人们接种疫苗，而像带状疱疹疫苗和Tdap疫苗这样的提供方式，在她看来是极不合理的。

不拒绝，不主动，不负责，不报销

成人免疫接种（adult immunization delivery），这已然成为一个新兴的研究领域，其中充满了各种复杂问题。

近年来，成年人接种疫苗的情况大幅增加。但正如布滕海姆所言，在美国，妨碍成年人获得免疫的阻力很大，例如，需为疫苗自掏腰包就是个大问题；又例如，接种者要先了解疫苗本身及其接种时间和地点，这也令不少人头疼。

美国方面数据显示，美国只有不到一半成年人接种了流感疫苗；2022年，仅有约1/5成年人接种新冠疫苗加强针，即使是那些面对最大风险的65岁及以上老年群体，在2022年秋天接种的比例也只有43%。此外，根据2019年美国疾控中心的估计，只有22%的成年人接种了应该接种的所有最新疫苗。

得克萨斯大学西南医学中心彼得·奥唐纳公共卫生学院院长、疫苗专家萨阿德·奥马尔（Saad Omer）表示，美国成年人疫苗接种情况一直不理想，一部分原因在于对疫苗犹豫不决的态度，更重要的原因则可能是他们难以知晓接种什么疫苗、何时何地接种疫苗、如何用保险支付各种疫苗的费用。

布滕海姆表示，有些人渴望紧跟最新动态，另一些人则无论如何都不接种任何疫苗，而大多数人都处于两个极端之间——对疫苗接种持开放态度，但又不太积极主动，如果有阻碍，例如接种过程太麻烦或成本过高，他们往往选择放弃。

曾经有一段时间，美国的大多数成年人只被建议注射破伤风和流感疫苗。不过现在，人们（尤其是老年人）被敦促接种带状疱疹疫苗、新冠疫苗和肺炎球菌疫苗，还有新型的RSV疫苗。

此外，建议孕妇接种的疫苗也越来越多了，旨在保护她们在怀孕期间的健康或腹中胎儿未来的健康。（目前孕妇疫苗清单包括流感、新冠、乙肝、Tdap和RSV疫苗。）

孕妇可以（当然也理所应当）从妇产科医生那里接种上述疫苗，无需自掏腰包；而且她们能在很短时间内完成接种。

但对于没怀孕的大多数美国人而言，情况有时很复杂，过程往往很漫长。许多人都没有家庭医生（又称“全科医生”，更专业的称呼叫“初级保健医师”，简称PCP，是指在家庭、诊所或医院里向个人和家庭提供基本医疗服务的医生），或者即使有，也做不到及时从PCP处获得医疗帮助。

用行为和社会科学家鲁帕利·利马耶（Rupali Limaye）的话说：“打个比方，你准备接种流感疫苗，但你没法及时获得信息、了解详情、寻求帮助、办理手续，过了3个月，流感季节过去了，你也不用再接种了。”

不提醒，不记录，不理解，不清楚

儿童在整个童年都经历严格的健康检查，检查的同时，他们往往需要接种疫苗。成年人的情况与儿童截然不同，除非生病，否则他们几乎不与医疗机构有交集，没人提醒他们要接种最新的疫苗。

布滕海姆拿自己的亲身经历举例：

带状疱疹疫苗要打两次，理论上，第二针应在第一针后的2~6个月里接种，但现实操作往往无法满足理论要求。布滕海姆要求其医生办公室给她发信息提醒，以便自己预约第二针，但对方表示不提供此服务。最终，布滕海姆在距离第一针接种过去了一年差一天后注射了第二针。

此外，多数情况下孩子们接种疫苗的场景是单一的，接种记录的保存非常简便，这也与成人世界大为不同。

华盛顿大学传染病专家海伦·朱（Helen Chu）指出：“在美国，成年人能接种疫苗的地方太多了，我们缺少一个能记录全部接种信息的系统。”

美国的药房可为成年居民提供疫苗接种。这是个新趋势，在Covid-19疫情期间得到快速发展。不可否认，这种新形式创造了过去没有的免疫获得路径。值得一提的是，2023年8月末，布滕海姆就是在药房里接种的流感疫苗，正因如此，她比预期更早地完成计划——药剂师一般不会拒绝顾客要求。

但这种服务给药剂师本就忙碌的工作增加了新的复杂性：

某些类型的疫苗最好不要放在一起接种。一方面，人体对A疫苗的反应可能减弱对同时注射的B疫苗的反应，例如，研究表明RSV疫苗会削弱Tdap疫苗中百日咳成分触发的反应。另一方面，某些疫苗的反应原性比较强，一起接种可能使人体发生不良反应。

海伦·朱表示：“葛兰素史克的Shingrix是一款超级棒的带状疱疹疫苗，效果奇佳。不过大家要避免同时接种Shingrix和葛兰素史克的另一款RSV疫苗。它们含有相同的佐剂——增强疫苗效果的添加物。”

关于季节性疫苗和非季节性疫苗的问题也令人头疼。

有些疫苗是一次性的，例如一剂就够的肺炎球菌疫苗和要打两针的带状疱疹疫苗。另一类需每年于特定时间段接种的疫苗则属于季节性疫苗，例如在感冒和流感季节之前注射的流感和新冠疫苗。呼吸道合胞病毒通常具备可预判的季节性流行特点，不过面向老年人群的RSV疫苗还很新，目前不清楚需多长时间接种一次，也不清楚在同一时段接种新冠、流感加RSV疫苗的效果如何。

此外我们也不清楚，接种一种疫苗后是否应等待一段时间方可接种另一种？带状疱疹疫苗的第一针和第二针之间，能接种其他疫苗吗？

即便是精通疫苗的人，也难以解答上述问题。而大多数普通人可能都找不到必要信息，更别说理解信息背后的原理了。

约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院副教授利马耶表示，美国的疫苗犹豫问题很大程度上是因为人们难以轻易、高效、正确地接种疫苗。

谁来为疫苗买单？

本文提到的所有疫苗目前都位列美国免疫实践咨询委员会（ACIP）的推荐名单。ACIP负责指导疾控中心的疫苗使用，而其推荐的疫苗的接种费用由健康保险公司支付。

不过，当ACIP的清单新添加某种疫苗后，保险公司有长达一年过渡期，一年过去，它们才必须开始承担费用。2023年秋天许多想接种RSV疫苗的美国人都体会到了保险公司拖延之苦。

即便保险公司不拖延时间，参保人接种疫苗的地点有可能受限制。例如，某款疫苗在霍普金斯药房（Hopkins）或沃尔格林药房（Walgreens）买就能使用保险支付，但如果是在西维斯药房（CVS），顾客需自掏腰包付费。

对于参加医保的美国老人们来说，医疗保险对疫苗费用的覆盖范围令人头大。

美国医保的B部分涵盖流感、肺炎球菌、乙型肝炎和Covid-19疫苗，它们可由医生或药剂师施用，接受者无需支付任何费用。D部分涵盖了ACIP推荐用于成人的其他疫苗，包括带状疱疹疫苗、Tdap、针对60岁及以上人群的RSV疫苗等；保险公司也必须承担这些疫苗的费用，但医生很难获得针对它们的补偿，因此通常不愿储备它们，而把D部分内容留给药房。

上述种种，听起来已经很麻烦了（甚至可以不用细看），对吧？别急，还有各种更麻烦的细节问题。

例如，Tdap疫苗有时是医保D部分的疫苗，有时却又划归B部分——如果接种目的是防范破伤风感染。

又例如，RSV疫苗属于D部分，一般由药剂师提供，但美国一些州要求居民先从医生处获得处方，再把处方交给药剂师，这个需要“中转”处方的程序显然很折腾人。纽约等州已采取监管措施，允许药剂师在无处方的情况下注射RSV疫苗。

值得一提的是，ACIP为老年人发布了所谓的“医患共同决策”建议，即任何60岁及以上人士都可以接种一剂RSV疫苗，但应与专业人士了解个人风险和疫苗的潜在副作用，而这进一步加剧了人们对RSV疫苗的困惑和犹豫。

利马耶表示：“如果我们真关心国民的健康，所有药店都应提供所有类型的成年人疫苗。保险公司和连锁药房之间不应该有网络内或外的交易。大多数人都会去药房买东西，定期看医生的人越来越少。因此，我认为……最简单、能带来最广泛影响的解决方案是在药房里提供所有成年人疫苗。”

美国有很多成年人（估计约2500万）不享受私人保险、医疗补助或医疗保险。

对于身处类似困境的儿童，美国疾控中心有个“儿童疫苗”计划（Vaccines for Children）专为原本不会接种疫苗的儿童支付相关费用。据称，美国一半以上儿童都可得到该项目帮助。

但没有哪个计划帮助成年人。拜登政府的2024年预算提议制定成年人疫苗计划。但提议毕竟只是提议，当前环境下，美国共和党领导的众议院批准扩大支出用于更多疫苗接种的可能性似乎不大。

美国国家免疫和呼吸系统疾病中心（National Center for Immunization and Respiratory Diseases，隶属于疾控中心）代理主任德米特·达斯卡拉基斯（Demetre Daskalakis）表示，如果没有这样的成年人疫苗计划，美国应对健康威胁的能力就不足，2022年的猴痘疫情就是个例子。

为控制快速蔓延的疫情，美国政府向高危人群免费提供猴痘疫苗——无论他们是否买了保险。但这就导致医疗工作者需要提供一些无偿劳动，结果就是，参与个人疫苗接种的人数受限了，对高危人群的保护工作拖延了。

奥马尔说道：“在一个理想世界中，疫苗的支付和接种都不会是麻烦事儿，我们都拥有成年人疫苗计划。”

资料来源：‘We’re absolutely making it too hard’: The complexity of adult immunization delivery hinders vaccine uptake

本文来自微信公众号：世界科学 （ID：World-Science），编译：桨笃绘，本文作者海伦·布兰斯韦尔（Helen Branswell）是美国知名健康医疗媒体STAT的资深撰稿人，报道传染病和全球健康问题