口服避孕药的争议，为何从不停歇？

2023年7月，美国食品药物管理局（FDA）批准了首款非处方口服避孕药，使得在没有处方的情况下购买口服避孕药成为可能，这与当下一些州政府限制堕胎和节育服务的行为形成了强烈的对比，因此在美国本土产生了不小的反响。

这次获准的是Perrigo公司的Opill口服避孕药，它是激素类避孕药物，于1973年首次获批销售，2024年第一季度将在美国的药房和网上销售，对购买者也没有年龄限制。这也是自1960年首款口服避孕药Enovid在美上市之后，FDA首次批准非处方口服避孕药。

以前，在美国，购买任何日常避孕药都需要处方，这也意味着要获取避孕药要先接受临床医生的审查。很多女性健康组织一直在呼吁将口服避孕药作为非处方药物发放，特别是在2022年美国最高法院终止了对堕胎权利的联邦保护之后，避孕就成为避免风险的前哨。Perrigo公司在一份声明中也指出，FDA的这一举措是一个“里程碑”和“女性赋权的巨大飞跃”。

但很快，一些专家和组织就对非处方避孕药的获批表达了担忧：一方面，非处方药未被列入医保范围，一些贫穷的女性可能无法获取；另一方面，对于其副作用的担心长期存在，如果缺少医学专家的指导，购买者可能会因对潜在的健康风险知之甚少，最终造成无法挽回的身体损害。^[1-3]

激素类避孕药物在生殖医学领域中司空见惯，这类药物是随着19世纪60年代口服避孕药的问世而出现的。口服避孕药的发明被誉为20世纪的里程碑，很多人视其为性革命的催化剂，也有很多社会改革家和政治家视其为能够快速解决世界人口暴增等一系列问题的良方。而在对低生育率和低人口增长率充满担忧和焦虑的今天，重提避孕药物似乎有些不合时宜，但是笔者想通过回顾口服避孕药物的发展史提醒生殖医学技术领域的研究者和实践者，我们需要在复杂的情景下理解技术。

技术不是简单的实现某种特定目的的工具，它内嵌于社会生活的网络中，积极参与社会规范和社会关系的生产和再生产。技术的产生也绝非个别天才科学家的“灵光一现”，它是不同主体之间利益博弈、各种政治力量纠缠的产物，同时具有各种生发的可能性。

生殖技术，哪怕只是一粒小小的药片，总是在一点点地渗入我们的日常生活，改变我们对于身体的认知，改变我们与世界的关系。但是这些变革也总是会重复、强化社会上已经存在的规范或者重塑一种新的社会规范。这些社会规范反过来又会塑造我们对身体、社会和未来的想象，并影响我们的日常实践。

口服避孕药设计的初衷是将性活跃的女性从怀孕的风险中解放出来，其所需的大部分知识源于19世纪内分泌学的兴起。1889年，法国医生布朗-塞卡尔（Charles- Édouard Brown-Séquard）声称，通过将豚鼠和狗睾丸的提取物注射到自己身体中可以恢复青春，从此拉开了研究激素的序幕。

1902年，生理学家斯塔林（Ernest Starling）发现血液中有能刺激细胞活动的物质。几年后，他将之命名为“荷尔蒙”（hormone，激素的旧称），也就是激发活动的意思，并指出这些是体内特定腺体分泌的天然化学物质。到了第一次世界大战，性激素已经不局限于学术界的讨论，它迅速成为医学界的新宠。20世纪20年代，在使用胰岛素治疗糖尿病和使用甲状腺素缓解甲状腺机能不足、改善新陈代谢方面取得的巨大成功，促使在激素领域内的探索扩展并深化。^[4]

同期，科学界对女性生殖周期的认识也在不断完善和发展。19世纪末，爱丁堡大学的比尔德（John Beard）和法国组织学家普雷南（Auguste Prenant）首次阐明了抑制排卵的机制：怀孕期间没有排卵。他们的研究成果以及黄体的发现，证实了黄体是一种有效的排卵抑制腺体。1934年，孕酮（又称黄体酮）从黄体中分离出来，并通过动物实验证明其能有效抑制排卵。与此同时，卵巢中的提取物雌激素也被证实可以影响排卵，对于孕酮和雌激素的研究是了解整个月经过程的关键。^[5]

尽管对生殖周期和激素机制的认识已经非常成熟，但是很少人致力于将这些信息应用在口服避孕药的研发上。这主要因为避孕在当时还是一个非常敏感的话题，遭到宗教组织的反对，所以一些能够用来避孕的药物也只能以缓解月经不调为目的进行实验。

传统势力最大的竞争对手是一些社会改革者，他们希望通过绝育来解决战后的社会经济和政治问题，特别是受复员、严重失业和供给不足影响，许多大家庭都陷入经济困境。这些改革者的目标是扩大“不适宜”生育人群的范围。对他们来讲，口服避孕药是一种非手术的绝育方式，有着天然的优势。奥地利生理学家哈伯兰特（Ludmig Haberlandt）正是其中的代表。他积极研究激素类避孕药，希望女性能够间隔生育，减少家庭人口。

类似的对合成类固醇激素的研究在欧洲很多地方都在进行着，其中就包括柏林的先灵实验室。尽管早在1945年，人们就认识到这些激素化合物的避孕价值，但直至20年后，它们才被正式用于避孕。其间类似的研究一直没有中断过，但举步维艰，因为很难获得资金支持。虽然可以在研究内分泌学和生殖生理学的框架下争取到些许经费，但是支持将这些基础知识应用于避孕技术的投资却少得惊人。^[6-7]

技术本身从来就不是创新突破的关键，重要的是如何赋予技术以合法性，这就必须和文化价值、社会规范相联系。口服避孕药的研发过程也是新的文化价值植入的过程。公众所熟知的科普性历史总是将世界上第一款口服避孕药Enovid的出现和一位男性科学家平卡斯（Gregory Pincus）联系在一起。

事实上，避孕药的问世离不开女权主义理论的支撑和女权主义活动家的倡导，更离不开参与初期临床试验的数以千计的女性。其中最有名的是美国的节育倡导者、女权主义活动家桑格（Margaret Sanger）以及出巨资赞助研究的女慈善家麦考密克（Katherine McCormick）。

桑格因目睹了自己的母亲——一个虔诚的天主教徒——在生下11个孩子之后，因免疫力下降，50岁就离世了，而立志成为一名医务工作者。工作期间，她又目睹了许多女性因采用非法堕胎的方式应付不断生育的问题，对身体造成了极大的损害。她希望能够帮助女性在不需要男性配合的情况下就能完全控制自己的生育能力，并追求性生活的快乐。

为了推动避孕药的研究，桑格结识了麦考密克。麦考密克出生于密歇根的一个贵族家庭，并嫁给了收割机的发明者，她在赢得了对丈夫财产的合法控制权之后，就开始投身妇女运动，成为全美妇女选举权协会的副主席兼财务主管，正是这个组织最终帮助女性在1919年获得了选举权。

两人结识之后，立刻投身到推广节育的工作之中。麦考密克非常认同避孕是提高女性地位的关键，身为第二位从麻省理工学院生物学专业毕业的女性，她能够更好地理解避孕药的研究工作。1952年，应桑格的请求，麦考密克开始资助平卡斯的研究，截至1960年第一款口服避孕药面世，她总计提供了超过100万美金的支持。^[8]可以想见，如果没有桑格的大力推动，没有麦考密克的资金支持，仅凭几个男性科学家的实验室研究，口服避孕根本无法实现。

毫无疑问，口服避孕药的问世是女性争取生殖选择权的产物。社会因素在科技知识的发展、构建、表述和稳定过程中起到了至关重要的作用，这些知识本身就包含着文化性、政治性。避孕作为一种技术，有着丰富、复杂而又充满矛盾的特质，在其产生的过程中，不同团体，如女权主义者、医疗职业者、医药企业、教会以及政府之间发生过激烈的碰撞，这种纠缠甚至卷入了不同的国家和地区。

当然，在避孕药的支持者中，女权主义者并不是唯一的政治力量，很多社会改革者也同样期待依靠避孕药技术来解决社会人口和经济的问题。

口服避孕药不仅对使用者的生活和生活方式产生了巨大影响，也改变了医疗界对避孕的看法。最初，激素类避孕药物是一种被严格控制的处方药，这就将避孕变成了一种合法的医疗活动。口服避孕药还促进了妇科预防医学的发展。由于口服避孕药意在预防健康妇女怀孕，因此医生在发放药品之前，一般会对女性进行全面体检，并要求使用者在服药期间进行定期的乳房和宫颈切片检查，这些程序都融入了当时预防医学的发展，并且和各种女性生殖系统癌症筛查计划的兴起不谋而合。^[9]

自口服避孕药问世以来，对它的副作用的恐惧和讨论从来没有停止过。1961年11月，一位英国家庭医生给《柳叶刀》杂志写信，讲述了其接诊的一个病例在服用第一种获批的口服避孕药时出现了血栓：这位女性因复发子宫内膜异位而被开具了处方避孕药，但服用后出现了恶心和呕吐的情况，停药三天后，她的身体恢复了正常，但是10天后肺部出现栓塞，直到三个月后才恢复正常。在随后的几个月里，类似的病例在英美两国不停爆出。1962年8月，FDA也收到了26名女性出现静脉血栓的报告。^[10]

虽然这些案例引起了公众的注意，但是由于缺乏临床认可的“证据”，直到1969年各国才采取行动：英国开始限制医生的处方权，规定他们只能开具雌激素含量低于50微克的口服避孕药，而美国仅仅要求制造商提供更便于理解的包装，警示服用大剂量的药片可能导致血栓。

我们当然不能简单地将“证据”搜集过程中遇到的重重障碍归为市场和政治的共谋，因为对可靠的统计数据的获取取决于不同国家的药物监管框架。比如美国主要依赖权力强大的FDA对药物生产和使用的安全性进行监管；英国因为有国民医疗服务体系（NHS），所以能够提供更为集中的医疗保健服务，同时更好地检测和追踪病人以及其服药的后续反应。^[11]

口服避孕药的历史充满了有关“身体”“自然”的悖论。一方面，它因含有女权主义者争取生殖自由的主张而被宣传为一种拯救女性、使之免于生殖功能折磨的工具。避孕药品在市场上也被当作一种改善“生活方式”的药物进行宣传，成为女性特别是现代女性生活的一部分。

另一方面，这种对女性生殖系统的认知本身也映射出生物医学知识体系中根深蒂固的性别歧视，即将女性生殖器官视为需要被控制的物。1970年，一位美国产科医生居然表示：“在最后一次计划怀孕之后，子宫便成了一个无用的、出血的、产生病症的、可能罹患癌症的器官，因此应该被切除。如果再切除双侧卵巢，会有更多的好处。”^[12]

类似的观点影响着一代代医生的临床实践，即使在当下的妇科临床实践中，子宫切除术也仍被频繁地用在中老年妇女身上。在这种逻辑下，控制生殖周期是实现女性解放的突破口，但是这种控制基于对女性身体“自然性”的建构。^[13]

不仅如此，面对新的口服避孕药，很多医生都各执一词。有意思的是，争论焦点并未逃脱对“自然和非自然”的争论，大家都用“自然”为自己的立场辩护。反对的医生认为，口服避孕药完全改变了女性的整个“自然”过程，其体内因此发生了系统的变化，可能导致“不育、卵巢萎缩等恶性疾病”。

而那些支持者也会援引“自然”为药物争取合法性，他们认为避孕药无非在诱导女性进入“自然状态”，只是模仿月经周期或者怀孕时体内的激素，比如第一位针对口服避孕药进行人体实验的医生洛克（John Rock）在开发避孕药时，就称自己“提供了一种自然的生育控制手段”。^[14]因此，很多初期服药女性反馈的副作用，如恶心、乳房肿胀、头疼、腹部绞痛、体重增加、糖耐性降低甚至抑郁，都被忽视甚至排除在不良反应之外，理由是这些症状在月经周期和怀孕期间也会出现。

伴随着这些历史叙事的是各种模糊的、意义不明的、变化的界限：自然和人工、自由与权利、生物和文化。

20世纪80年代，当避孕药的副作用在西方世界备受重视、引发巨大争议的同时，避孕药却以惊人的速度在全球范围内获得普及，在人口控制和计划生育项目中扮演了重要角色，通过各种国际组织被提供并配发给发展中国家的贫困女性。

调节女性生理周期的激素类药物被置于国家主导的计划生育项目、制药商的经营行为以及医疗专业人员的控制之下，在这种情境下，这类药物不是“解放”女性的技术，而是成了一种医疗化的手段和控制人口的工具，是一种典型的实现生物权力和社会治理的生物性技术。

避孕药的昨是与今非不是一项可以简单定论的“事实”，每个科学技术实体都具有多重性，人类学对于任何技术都必须进行多层次、细致入微的审视。在对生殖领域中的各种药物技术进行学术讨论的同时，笔者和许多女权主义学者一样，想在实践领域中提出以下倡导：

第一，应当为女性提供更加安全的生育或节育选择；

第二，让有生育或节育需求的女性能够方便地获取可以负担得起的技术；

第三，必须让男性也承担起生殖的责任；

第四，无论女性的选择是生育还是节育，都不应因为自己的选择而被贴上离经叛道的标签，也不会因为自己的选择而被拒绝给予医疗帮助，从而导致其自身的健康受到任何形式的伤害。

参考文献

[1]胡馨儿， 陈竹沁. 美国堕胎权限制下， FDA批准首款非处方避孕药[N/OL]. 澎湃新闻， (2023-07-14)[2023-09-12]. https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_23848909.

[2] MUIR K. The Pill's Effects on Women can be Devastating. We Need Better Information， Now[N]. The Guardian， 2023-07-11.

[3] Chao-Fong L. No Age Restriction on Sales for Perrigo's Once-a-day Opill， Which will be Available in Stores and Online Early Next Year[N]. The Guardian， 2023-07-13. 

[4] OUDSHOORN N. Beyond the Natural Body: An Archeology of Sex Hormones[M]. London; New York: Routledge， 1994.

[5] 同上。

[6] DHONT M. History of Oral Controception[J]. The European Journal of Contraception and reproductive Health Care， 2010， 15(Sup2): S12-S18.

[7] REED J. The Birth Control Movement and American Society[M]. Princeton: Princeton University Press， 1983.

[8] 同上。

[9] MARKS L. Sexual Chemistry: A History of The Contraceptive Pill[M]. New Haven; London: Yale University Press， 2001.

[10] SEAMAN B. The Doctor's Case Against the Pill[M]， Alameda: Hunter House， 1995.

[11] 同[9]。

[12] 同[9]， 第132页。

[13] MARTIN E. The Woman in the Body[M]. Boston: Beacon Press， 2001.

[14] ROCK J. The Time has Come[M]. London: Longmans， 1963: 167.

本文来自微信公众号：信睿周报 （ID：TheThinker_CITIC），原载于《信睿周报》第109期，作者：朱剑峰（复旦大学社会发展与公共政策学院）