日前，据第一财经健闻咨询的报道，其从多方获悉，在沿海某省，部分城市惠民保赔付率超过100%，多家商保公司亏损，曾入局的平安养老、泰康养老已陆续退出该省惠民保业务。

界面新闻查询发现，前述两家保司的确已经退出了一些地区的惠民保项目。如在2024年的最新产品中，平安养老已不是广州“穗岁康”的承保单位，泰康养老也已不在郑州医惠保的承包公司之列。但这两者也还都在承保另一些地区的最新惠民保产品。换而言之，它们也并非已全盘退出。

不过，两家公司均未对此事向界面新闻做出回应。

实际上，这些养老保险公司退出的一个重要原因是监管政策因素。同时，在惠民保这个“保本微利”的领域，各家保司在赔付率和运营成本之间腾挪盈利。但最关键的问题依旧是可持续性。这一在政商合作之下出道的新险种最终是为了起到普惠的保障作用。经过约五年的发展，它既让更多人了解到商业健康险这一基本医保之外的保障方式，也需要进一步迭代，优化出更精细的产品，平衡各方的利益和诉求。

为何退出？

惠民保即为城市定制型商业医疗保险，这一险种最早源于2015年深圳推出的重特大疾病补充医疗保险，2020年起在全国范围内遍地开花。相比于重疾险、百万医疗险等商业健康险主要保障健康体，惠民保最大的特点是将参保人扩大到带病体和老年人。2021年底，全国已有28省、244个地级市推出惠民保，产品共计177款。

据复旦大学许闲教授团队发布的《2023城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，到2023年11月，惠民保产品数量达到284款，其中211款正常运营，“一地一策”成为主流运行模式。

界面新闻记者查询发现，广州2021年开展首期“穗岁康”惠民保试点，四家商保公司组成共保体承包。其中，中国人寿广东省分公司为首席保险人，共同保险人为平安养老、人保财险、太平洋人寿。

到2024年～2026年承办期，承包“穗岁康”的四家商保公司中，平安养老变成了平安财险广东分公司，太平洋人寿变成了太平洋财险广州分公司。

又如郑州医惠保2023的产品由包括泰康养老在内的15家保司组成共保体。而2024年产品的承保公司中已不见泰康养老的身影。

但平安养老和泰康养老也并非已退出所有惠民保业务。如2024年度的桂林惠民保产品中，平安养老桂林中心支公司是三家主承保单位之一。该产品的保障期限从2024年3月起至2025年2月止。广东省江门市2024年度邑康保的主承保保司也仍为泰康养老广东分公司，该产品的保障时间为2024年全年。

那么当下，前述商保公司退出承保的原因为何？

众托帮联合创始人兼总经理龙格告诉界面新闻，养老保险公司退出的最主要原因来自监管要求。2023年11月，国家金融监督管理总局印发《养老保险公司监督管理暂行办法》。

该《暂行办法》指出，养老保险公司应当建立以聚焦养老主业为导向的长期绩效考核机制。商业养老保险和养老基金管理等业务的投资管理考核期限不得短于3年。按这一文件对养老保险公司的经营范围规定，其不允许经营短期健康险，但可以经营长期健康险。

而惠民保通常以一年为期，无论是业务内容还是周期都不符合上述要求。《暂行办法》给出的业务范围变更时限为3年内。龙格提到，这其中，平安养老最先主动转型，开始退出惠民保业务。

不过业内人士李斌告诉界面新闻，前述公司退出一些项目也可能是因为赔付过高。加上泰康养老和平安养老参与的项目本来就都不多，因而撤出。

实际上，国内保司在商业健康险领域已经探索了二十年。虽然商业健康险的保费增速颇快，但还处于较初级的阶段，其在国人疾病费用负担中的支付占比仅约3%。

到2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，描绘了中国未来的多层次医疗保障制度。除了基本医保为主体，医疗救助为托底，还要靠补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。

因而，惠民保从诞生之初就被业内看作是商业健康险领域的新探索，而且是“政商融合”的产物。其主要由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保，定位是定制型补充医疗保险产品。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心联合圆心惠保发布的《惠民保发展模式研究报告》显示，截至2022年底，纳入统计的264款产品中，超79%的产品属于政府指导，约3%属于政府主导。

在政府支持下，有关部门会开放基本医保数据、参与产品设计、开放个人账户资金、参与产品宣传，对运营机构提供指导、监督和支持。

也正是由于政府背书、低价格、宽门槛、高保额的优势，惠民保初期的增速很快。2021年，上海推出沪惠保，2个月参保人数达到739万人。业内人士曹蓉认为，这是任何一个地方的商保都达不到的水平，也只有惠民保这种多方合作的产品做得到。

截至2022年12月底，惠民保累计保费规模约320亿元，总参保人次2.98亿。

是亏是赚？

但对于参与其中的商保公司来说，“创新产品”的盈利、商业模式是它们不得不考虑的问题。

龙格向界面新闻分析，最初，保司进入惠民保领域大致出于三方面的考量。一来，政府推广这一新险种，业内都是在尝试，“你家不做就是我家做”，一增一减之间公司的市场地位、业务目标达成情况都会受到影响。二来，参与多少可以增加保费收入，第三则可以开发“二开”产品。

所谓“二开”，即是通过惠民保，向客户提供更多其他产品。据健闻咨询的报道，2022年8月，中国人保副总裁、人保财险总裁于泽在公司中期业绩发布会上表示，人保正在开发上线与惠民保互为补充的住院医疗津贴险、重疾险、学幼险、个人家庭综合保险、服务型家财险等“二开”产品。截至2022年6月末，惠民保“二开”项目的保费已累计突破5000万元。

不过，这一将惠民保做成“流量入口”的想法并不好实现。龙格表示，大力支持惠民保的地方政府往往也会限制保司做“二开”产品，以防过度营销。李斌也提到，在一线城市项目上做二开的比较少，三四线城市市场上则相对多些。

另外，大部分惠民保的参保人数相对而言不多，不足以摊薄运营成本。龙格举例，不管100万人还是200万人参保，都保司要付出开发布会、做广告的费用；不管有没有客户，都需要安排工作人员接受日常咨询。对于参保人数小、资源少的商保公司来说，这部分固定支出则会把项目拉到盈亏线以下。

但另一方面，商保公司也会在赔付率上找生存空间。

仅从赔付率来看，目前各地项目的差距较大，大部分地区低于50%；部分地区在70%～90%，如浙江诸市、上海、南京、珠海等；只有少数超赔，如深圳。换而言之，大部分保司的赔款支出在保费收入中的占比并不高，只有少数地区赔出去的钱比收到的保费还多。

保司的盈亏还要在此基础上算上包括营销成本在内的综合赔付。李斌介绍，开通一站式理赔的项目一般赔付率较高，如上海沪惠保直接和医保局结算，综合赔付实际上超过了百分百。但一站式理赔项目的占比不高。在截止2022年底的237款产品中仅占21%。

龙格也分析，实际上，惠民保本身理赔的比例比百万医疗险低，免赔额比百万医疗险高，责任上一般不含门诊只含住院，院外只有特药责任。所以没有既往症和已病人群参与时，惠民保的理赔率低于百万医疗险。而惠民保理赔率的高低也就取决于既往症和已病人群的参保比例，或者保司为此设置的门槛。

由此，综合而言，当下大部分惠民保项目可以做到“小赚”的状态。不过，曹蓉提到，一方面，即使保司赚钱，部分地区惠民保采用的也是结余滚存的封闭式资金管理模式，换而言之专款专用，不能挪动。

另一方面，从惠民保主打的“普惠”设计初衷来看，政府愿意一起推广的前提是产品能起到补充保障的作用。因此即使保司前一年“赚到了”，后一年也会增加保险责任和赔付，由此尽可能保证产品的公益性质。

在曹蓉看来，即使是“小赚”，保司做好对惠民保的预期，还是愿意继续做这一业务的。但往后，更核心、也是伴随惠民保走红以来就一直存在的问题是，这一模式能持续多久？

可持续性何解？

最显而易见的问题是参保人数和参保量下降。由于纳入了带病体和老年人，惠民保的可持续性有赖于高覆盖的参保人群。

据《惠民保发展模式研究报告》，从全国水平上看，2021年和2022年参保人数的增长率分别为近150%、56%。以公开过参保率数据的86款产品来看，参保率均值为19.3%。其中51款产品参保率在15%以下，19款位于15%～25%区间，参保率大于55%的产品仅有6款。而业内人士表示，参保率低于10%的产品难以持续，因为保费资金池规模不足以对冲风险。

曹蓉提到，还有地区鼓励企事业单位为员工购买惠民保，通过团体参保提高参保率。但实际上，这部分人现有的保障待遇又和惠民保重合，因此很难真的从惠民保上获益。

李斌同样表示，运营三四年来，惠民保每年的营销、拉新成本都在攀升，一些口碑比较好的老项目或许还好，但新城市的项目做起来确实比较难。

这其中，惠民保产品需要平衡好各方的利益和诉求。从政策制定者的角度而言，其希望惠民保低保费、高赔付，可以普惠到尽可能多的人群，起到保障作用；对已获赔、获益的群体来说自然希望继续获益，且赔付不倒退、不降低；但健康体目前参保的获得感较低，续保意愿不强；保司则在赔付率和运营成本之间腾挪、找出路。

对此，相关部门也有所动作。2023年末，国家金融监督管理总局办公厅和国家医保局办公室共同发布了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》。其中大一变化在于“鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。”

但业内普遍认为，这一设想存在技术和监管问题。龙格向界面新闻表示，因为目前大部分惠民保都有财险公司承保。但它们不具备做长期健康险的经营资质，新规落地之后也就无法参与其中。而对于有资质的寿险公司来说，其主业还是更长期的产品，且惠民保的保费规模对寿险公司而言也太小。

不过，龙格提到，前述征求意见稿中的一个亮点在于，“探索在定制医疗保险保障方案设计期内，依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。”

他向界面新闻分析，当下没有明确的政策要求，在保险产品最重要的数据方面，各地医保部门每年度、每个环节对惠民保产品的数据支持和开放力度都不一样，所谓的“精算”实际上是粗算。“大部分产品抄来抄去，费率、责任都一样”。数据开放后，产品方案则可以更完善、精细、匹配，体现出“城市定制”特征，在一定程度上实现持续参保。

在这点上，前述《知识图谱》也提到了惠民保产品的十大迭代方向，包括调整保险费率、调整增值服务项目、增加版本选择、调整免赔额、扩大参保人群、改变赔付比例、调整保险金额、提供续保优惠、增减产品责任类别、增加特药药品及适应证等。

（李斌、曹蓉为化名）

本文来自微信公众号：界面新闻 （ID：wowjiemian），作者：陈杨，编辑：谢欣