终结结核病

本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张英，题图来自：视觉中国

曾经给中国人带来“东亚病夫”标签的结核病，很可能在未来十年被终结。“大干一场的时间到了，未来十年是治疗结核病最好的十年……随着新药的上市，大家一起努力把结核病控制掉。”复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏今年6月底在中华医学会全国结核病学术大会上的压轴发言，将会场气氛推到高点。

在很长一段时间里，由于没有新药上市，或者新药上市后面临入院难，结核病医生手中的武器总是老几样，结核病治疗往往与“乏善可陈”这个标签挂钩。

结核病是一种与“贫穷”密切相关的疾病，越是营养水平低下的人群越容易感染结核。中国古代一度有“十病九痨”之说，结核病曾频繁出现在文人的笔下，鲁迅笔下需要“人血馒头”的华小栓就是典型的结核病患者。

由于人口众多，中国属于结核病高负担国家，发病数在全球30个结核病高负担国家里排在第3位，仅次于印度和印度尼西亚。中国西部地区的新疆（155/10万）、贵州（117/10万）、西藏（108/10万）等属于发病率较高的省份。

在1949年之前，中国城市结核病患病率高达3500/10万，结核病的死亡率是各类死因之首，人们“谈痨色变”。到了2022年，全国结核病发病率已经降至52/10万。

世界卫生组织提出，全球到2035年结核病发病率要降到10/10万以下，实现全球终结结核流行的目标。为了达成这一目标，中国的疾控体系、结核病专科医院、传染病科研人员都在各自领域寻找新方案。筛查端的舌拭子研发，防控端的“无结核城市”，治疗端的耐药后新方案……这些创新探索将有助于让结核病这一“穷病”消失于历史尘烟。

以新技术做主动筛查

在全国结核病学术大会期间，首都医科大学附属北京胸科医院副院长、中华医学会结核病学分会前主任委员李亮说，中国当前的结核病发病率是52/10万，现在每年发病率只能下降3%，如果按此速度，实现10/10万的目标，还需要60年。

他认为，要达成目标需要两个大的改变：一是策略创新，二是技术创新，缺一不可。

策略创新，指的就是把被动筛查变成主动筛查，同时对传染源进行隔离治疗。技术创新方面则包括诊断技术、治疗药物和方案、疫苗，这三类技术都需要有大的进步。

很长一段时间以来，结核病人的发现依赖于被动策略，即有症状的病人到医院检查时才能被发现。但有一半的结核病人没有症状，不会到医院就诊，却具有传染性。

“什么是主动发现策略？比方说我们新冠肺炎疫情期间对所有人进行筛查，但这种普筛方式消耗大量的人力、物力、财力，是不可行的。只能对重点人群进行主动排查。”李亮表示，重点人群包括65岁以上的老年人，艾滋病人、做过大手术的病人、糖尿病人等免疫低下人群，针对他们应用相关诊断技术，以识别早期无症状和未就诊的病例，有助于提高检出率，使患者可以尽早诊断和治疗，从而减少疾病传播和预防继发感染。

以往，也曾有部分省份推行主动筛查策略，筛查工具是X光。但X光不是确诊结核病的金标准，X光片筛查出疑似病例后，还需要患者前往定点医院拍CT、留痰确诊，但很多患者因路途不便或出于经济成本考虑不会再就诊。

李亮认为，要更好地推行主动筛查，需要诊断技术的革新。近两年来，北京胸科医院正在带头研发舌拭子，这是一种类似新冠核酸检测的检测方式。

主导这项研发的北京胸科医院细菌免疫学实验室主任逄宇介绍，舌拭子可以解决两个需求。一是很多结核病患者无法咳痰，舌拭子只需要擦拭舌头后端就能取到检测样本。二是通过舌拭子及早发现呼吸道含菌的患者，可以阻断传染源，适合用于发病率较高的西部地区。

他介绍，根据多中心临床研究的数据，舌拭子的灵敏度大概在85%—90%，已经可以与金标准痰标本相媲美。目前相关产品正准备向药监局提交注册申请，如果顺利，预计今年底就能获批上市。

在舌拭子的性价比上，李亮预计，一个标本的价格大概在5美元—10美元（人民币36元—72元）左右，相比于现在痰标本的500元，便宜很多。

无结核城市样本

将结核病防控关口前移，除了研发新检测技术外，部分地方也在探索新的防控策略。

2022年，中国疾控中心公布了创建无结核社区行动方案。浙江省湖州市2023年7月率先在全国提出建设“无结核城市”的目标，要求到2025年年底全市将结核病发病率降低至10/10万，即提前实现世卫组织“终结结核流行”的目标。

郑平明是湖州“无结核城市”行动的操盘手，他在2023年被任命为湖州市卫健委副主任、疾病预防控制局局长。

郑平明至今还记得，2018年亲戚家孩子到欧洲留学被要求提交半年内未感染结核病的检测报告，给他带来很大的触动。他查询后发现，中国作为结核病高负担国家，长期被放在与印度、印度尼西亚、南非等国同列，而全球已经有超50个国家实现了“终结结核病流行”的目标。

郑平明团队参考了大量不同国家终结结核病流行方案后发现，有一个重要的经验在中国没有很好地落地，即预防性治疗。实际上，世卫组织对各个国家每年的预防性治疗都提出了预期目标，但中国的完成比例较低。

预防性治疗是指，患者没有任何症状，但体内的结核杆菌已经在活跃期时（这种活跃性可以通过伽马干扰素释放实验进行检测），就可以确认患者为潜伏感染者，可动员其吃药两个月进行预防性治疗。

目前，湖州市已经预防性治疗了近7000人，计划在三年时间内治疗3万人。

郑平明也表示，并非所有潜伏感染患者都愿意进行预防性治疗，目前只有70%—80%的患者愿意配合吃药。

除了对潜伏感染者进行预防性治疗外，湖州还推行对结核病人进行隔离治疗，每名患者隔离治疗两周。这在其他城市也是从未有过的。

为了让潜伏感染者和患者能够配合治疗，湖州市在资金上给了很大的倾斜。除了治疗全免费外，针对隔离病人，还每天提供100元的营养费，另有每天250元—300元的生活补助。

“很多结核病人是从外地来的流动人口，在我们这里打工，他们往往有很大的经济压力，提供生活补助，可以提高他们的依从性，得了这个病就安心在医院治疗，不要忙着到外面打工。”郑平明说，尽管对结核病人的隔离治疗不是强制性的，但通过耐心动员，提高了住院隔离治疗率。当部分外来务工人员要求返回本籍治疗康复时，湖州也能提供全程闭环的医疗卫生服务保障工作。

湖州市防控结核病有三大资金来源。患者在医院隔离治疗期间的营养费和生活补助，是由慈善总会和红十字会提供，这些资金大部分由企业定向捐赠。针对各类人群的筛查和免费预防性治疗主要来自县乡各级政府筹措的机动资金。第三块是中央划拨的疾控资金，湖州将其有倾向性地用于结核病。

郑平明介绍，三块资金各占1/3。

近期不少地方政府前往湖州学习防控经验。各地最关心的问题除了资金来源，还有如何提升当政主管的重视程度、各部门的配合度。

“如果结核病防治完全依靠疾控中心，是没法在2035年完成目标的。”郑平明说，在湖州，结核病防控任务是通过党委政府的考核指标全部下到乡镇、村社，如教育部门（负责各级各类学校）、经信部门（负责各类企业）、民政部门（负责养老康复机构）等，做到了全社会整个管理体系的升格；并通过健康促进，不断强化每个人都是自己健康第一责任人的理念。

站在黄金十年的关口

结核病之所以难终结，很大原因是诊治手段上存在明显的堵点。

目前，结核病领域只有一款诞生于1921年的疫苗，即卡介苗。主要用于预防儿童的重症结核病，但卡介苗并不能充分保护青少年和成人，而这两大人群占全球结核病传播的近90%。

在诊断方面，金标准是痰涂片/培养检查，但有一半以上的患者咳不出可供实验室诊断的痰。症状筛查则来自可疑患者的主诉，不足以识别真正的结核病可疑者。另一种筛查方法——胸部X线是结核病早期发现的重要工具，但对医生的读片能力要求较高且费时。

在治疗方面，结核病的治疗疗程漫长。普通结核病患者治疗疗程为6—8个月，很多患者无法坚持规律服药。不规律服药或停药，可能使患者转变为耐药结核病。相比于普通结核病90%的总体治愈率，耐药结核的总体治愈率仅为55%，且治疗费用高达10万—20万元。近年来，贝达喹啉、德拉马尼和普托马尼等新药被用于治疗耐药结核，但随着结核菌的变化，针对这些新药的耐药性也开始出现。

张文宏认为，尽管目前所有的结核病防控和治疗方案都不完备，但现在水平最佳的新药组合方案基本已有了一个明确方向。在这场会议上，张文宏详细回顾了结核病治疗方案的演变历程。近几年，随着贝达喹啉、德拉马尼、普托马尼等新药的上市或申请上市，结核病医生有了新的武器。这些新药针对的是难治的耐药结核患者，使这些患者的治愈率得到了提高。

“现在已有的药物，到底哪个方案是最合适的？哪个方案复发率是最低的？不良反应应该怎么去解决的？新药里面哪种药物的疗效最佳？哪一种方案最具有效益成本比的？这些我们今天都不知道。所以我相信未来十年将是结核病取得丰硕成果的十年。”张文宏说。

李亮已经在结核病领域工作了30多年，他发现，目前中国结核病专科医院发展普遍困难也是一个不容忽视的问题。由于医生收入低，感染风险高，人才流失严重，后继者也很缺乏。

李亮对治疗结核病有着极大的热忱，他乐于收集各种与结核病防控相关的资料，还在线上建了一座“结核病历史博物馆”。其中收集的一张1953年的防痨票的正中央，写着“大家做好防痨，保证工人健康，完成祖国基本建设”。防痨票是一种形似邮票但不能作为邮资的贴片，是为宣传结核病防治、为防治工作筹集经费的一种方式。防痨票在民国时期就已出现。

李亮认为，当前要实现2035年终结结核流行的目标，政府应该加大投入，包括在研发经费上的投入。他指出，在“十三五”之后就没有对结核病的重大专项投入。

近期，业内传递着一个消息——在2024年底，政府可能会以解决临床实际问题、以产品为导向，启动结核病防治重大项目。对此，李亮表示赞同，“在所有公共卫生挑战里，传染病是风险最高的，呼吸道传染病又是传染病中最重要的。其他传染病，例如艾滋病，控制好行为就可以完全不得，但呼吸道传染病你做不到，因为它是环境导致的传播。”

本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张英