过往5年，我们的医保金发生了什么变化？

7月25日，国家医保局发布了《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》。

从宏观面看，数据传递着乐观的信号：过去一年，我国基本医保参保人数达13.34亿人，全国基本医保基金总收入3.35万亿元，支出2.82万亿元，2023年统筹基金当期结存5039.59亿元。

参保人数、总收入均创新高，医保结余充盈。我国医保基金的基本面呈现良性、健康、可持续的状态。

但透过数据的细节，我们也发现2023年医保基金的流向，传达着隐秘且重要的信息：我国参保人的住院率首次突破了20%大关；跨省直接结算医保支付金额快速激增，其中住院费用几乎是2022年的2倍，门诊费用则是2022年的4倍；个账收入减少了1281.75亿元。

国家医保局自2018年年中成立后，开始独立管理医保基金，2019年是国家医保局完整管理医保基金的首年。

“健闻咨询”梳理了从2019年~2023年《全国医疗保障事业发展统计公报》（下称《医保统计公报》），在这个小周期里，我们也观察到：2023年是过往5年中，医保基金总支出增速最快的一年；2023年也是过往5年中，居民医保当期结余最低的一年，仅有112.06亿元，居民医保进入到紧平衡时代；5年里，住院费用跨省直接结算人次激增，翻了4倍还多。

医保基金作为我国医疗服务最大的“买单方”，医保基金的使用和流向，往往影响着医疗行业的发展。

通过梳理了过往5年的《医保统计公报》，我们希望通过数据的变化，理解当下医保基金的发展和走向，以及此刻身处的坐标。

一、猛涨的医保支出

纵观2019年~2023年的《医保统计公报》，2023年是过往4年中，医保基金总支出增速最快的一年，但并非医保基金总收入增速最快的一年。

也就是说，2023年我国医保基金，花钱的速度比筹资的速度快。而上一次出现这种情况是在2019年。

图1：2019年~2023年医保基金收支情况

此前4年，《医保统计公报》中均会公布医保基金总收入和总支出的增长率，在最新的公报中未见披露此项信息。“健闻咨询”根据公开的数据计算得出，2023年总收入增长率为8.30%，总支出增长率为14.70%，二者相差-6.4%。而在2022年，总收入增长率为7.6%，总支出增长率2.3%，二者相差5.3%。

医保花钱为什么变快了？

通常来说，医保支出高增长原因有二：保障的待遇提高了，或者供给方（通常是医疗服务机构）提供的医疗服务量多了。

对2023年而言，最直观的变化是摆脱疫情影响后，居民回归正常生活，医疗需求强势复苏。北京、上海的头部医院挤满了前来求医的外地患者，患者等床数周甚至数月的现象重现。

此外，从数据来看，医保待遇在过去一年中也有所增加。一位长期从事医保研究的学者指出，“特别是通过国谈，大批创新药进入医保目录，参保人的实际待遇在快速提高。”这一信息在2023年《医保统计公报》中，也能看到明确表述：自2018年国家医保局成立以来，累计744种药品新增进入目录范围。2023年，协议期内谈判药品报销2.4亿人次，通过谈判降价和医保报销，当年累计为患者减负近2300亿元。

对于医保支出增速变高，多位业内学者还指出另一个无法忽视的信息：医院床位数的快速增长，也增加了医保支出。一位接近国家医保局的人士说，“因此希望供方可以控制医院的规模，比如是否考虑大医院不要再重复多建了？”（对此，本文将在第三小标中，与住院率上升的数据一起展开阐述。）

医保基金总收入的增速又为什么变缓了？

对医保稍有关注的人，就会注意到过去一年关于居民医保人数减少、脱保的诸多报道。从数据来看，近5年间，职工医保参保人数连续上升，但居民医保参保人数连续下降，在过往两年居民医保参保人数的增长率分别为-2.5%、-2.09%。

图2：2010~2023年基本医保参保人数变化

上述学者解释，居民医保参保人数的下降，一是剔除重复参保的因素，二是一些进城务工人员转而参加了职工医保（职工医保参保人数和覆盖率是明显上升的），三是人口绝对规模的下降。国家医保局对此亦已有明确回复。

而对于居民医保筹资困难的现状，事关医保基金安全，始终是各地医保机构和业内人士关心的大事之一。

对此，8月1日国家医保局最新发布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，又一次为医保筹资的激励和约束，进行再明确。其中提出，提高连续参加基本医疗保险的参保人员的大病保险封顶线，建立居民医保基金零报销人员的奖励机制等细则，都是提升参保待遇方面的激励。

此外，今年有媒体曾发布文章提及，居民医保个人缴费标准涨至每人每年380元，对部分经济困难的农村家庭，参保存在负担。

是否有可能减轻部分居民的参保压力？

“健闻咨询”了解到，关于减轻参保的压力，相关政策也正在初步研判和酝酿中。

2020年5号文《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》已有过暗示，“建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。”前述学者解释，“目前，正在探索建立基准费率制，在基准费率下，收入高者多缴费，收入低者少缴费，实现再分配功能。”他建议，在这样的情况下，总额的增长不一定要靠提高人均筹资额，还可以考虑提高统筹层次，扩大共济范围、将职工医保和居民医保统筹进一个盘子等办法。

一位接近国家医保局的人员透露，当前，医保部门正在研究更灵活的居保筹资方式，未来将有可能按照收入水平制定不同的筹资标准，适当兼顾地区的经济发展水平差异、收入差异。但关于这项工作，当前仍在研判，进程或不会太快。

二、居民医保进入紧平衡时代

我们的医保基金就像一个蓄水池，放水量和蓄水量需要保持平衡，才能稳定维系。

一旦放水速度开始比蓄水速度快，蓄水池的水还能维系多久？长此以往，医保基金安全是否能够得到保障？2023年《医保统计公报》开始让人有这样的担忧。

具体到不同的资金池而言，根据2023年数据显示，居民医保基金已经呈现出紧平衡的状态。

2023年，居民医保当期结存仅有112.06亿元；相较而言，2023年职工医保统筹基金当期结余有4927.53亿元。

这是2019年以来，居民医保基金当期结存最紧张的一次。“紧平衡”是国家医保局对当前居民医保基金运行状况的判断。多位受访者同样表示，居民医保正式进入到紧平衡时代。

图3：2019年~2023年基本医保不同账户当期结余比较

关于居民医保紧平衡的原因，前文已阐释过，或与居民医保参保人数下降，以及参保待遇提高有关。

居民医保紧平衡时代的到来，会给当下的医保带来什么？

“健闻咨询”观察到，居民医保资金池的紧平衡，在DRG/DIP改革的当下，在不同地区可能会出现居民医保DRG/DIP的疾病点值迅速贬值，居民医保和职工医保出现“同病不同价”的问题。

比如，在长三角某发达城市，2023年居民医保当期赤字7.39亿元，DRG的费率因此应声而降。当地2023年年初的预算费率原在9400元左右，到了年末决算时，费率下降为8300元左右。一位熟悉该市医保资金的人士告诉“健闻咨询”，“年终时，一核算发现居保基金盘子控不住，就下调了费率。”

此前，当地职工和居民DRG费率一直保持同价，但在2023年严重赤字之下，当地也坚持不下去了。2024年，当地将两者分开，居民医保费率下滑速度继续加快，一度降到7300元左右，而对应的职工医保费率保持在8500多元。

将近六分之一的费率差距也意味着职工和居民在就医时，DRG支付标准的差距在六分之一，这不仅给医生带来巨大困扰，更直接影响到居民所享受到的医疗服务。

一位县医院医保办的负责人曾向“健闻咨询”直言，“医院治疗同一种疾病，用的一样的诊疗方案，成本是一样的，居民医保的病人和职工医保的病人二者回报却不一样。”

三、飙升的住院率

同医保基金总支出一同呈上涨趋势的还有“住院率”。

2023年，无论居保还是职保，参保人的住院率均突破20%大关。

根据历年《医保统计公报》显示，职工医保住院率从2022年的17.6%上涨到2023年的21.86%，居民医保住院率从16.3%上涨到20.7%。而在2019年，这一数字分别是18.7%和16.6%。

据OECD公布的数据，2010年~2019年全球OECD国家（30个）的住院率平均为14%，目前中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多发展中国家。在近日国家医保局召开的DRG2.0版分组方案解读直播上，一位高校学者指出，与OECD国家相比，我国住院率增长速度最快。

图4：2019~2023年基本医保参保人员住院率及次均住院天数

和其他领域不同，医疗的决策者和提供者是同一个主体，供给会直接影响需求。换句话说，因为医患之间信息不对称，当医院的床位增加，医生或许会存在说服病人住院的倾向，即便病人本身并不需要，住院率也会因此提高。

曾有学者研究发现，医疗机构人均床位数每增加1张床，职工医保住院率与居民医保住院率分别会增长11.6%和5.67%，而过去仅仅6年时间内，我国医疗机构就增加了233.95万张病床。

据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022 年末，全国医疗卫生机构床位975.0万张，每千人6.92 张；而在2016年这一数字还是741.05万张，每千人5.37张。

“目前我国人均床位数已经超过OECD国家的平均水平了，这必然带来过高的住院率和医保支出迅速增长。”前述学者说。

图5：2019~2023年基本医保次均住院费用变化

而从医院发展的视角来看，床位数激增是超级医院马太效应与大分院时代来临的必然结果。

近几年，出于城市扩张和补齐公卫短板的需要，我国医院建设进入增长期。

医院扩张也从单体医院增加床位，到本地新建院区，再到大医院在全国“跑马圈地”跨市跨省建分院，超级分院时代的到来，也是我国医院建设进入白热化阶段的标志之一。

2023年，省级医疗基建项目继续保持高位运转：2023年，四川省级医疗基建项目有32个、广西41个、天津28个、贵州64个，这一连串数字的背后都是不断增长的床位数量。

今年7月，“全球最大医院”郑州大学第一附属医院（下称“郑大一附院”）的西院区正式开诊，而这已经是郑大一附院的第五个院区，该院区共600张床位。至此，郑大一附院病床数会达到约14000张，成为史无前例的超大医院。

县医院也在半推半就间，扩大着自己的规模，超过千张病床的县医院不断出现，只是很多陷入空有明亮的住院楼，却没有足够的病人，连工资都发不出的困境。

有县医院院长向“健闻咨询”回忆，当地县政府拿县医院资产做抵押，贷款建新院区，结果县里无法如期还款，医院被迫共担债务。与此同时，县医院每个月前20天的收入都用作还债，给职工发工资奖金还要指望后10天的收入，“根本无法维持正常运转”。

面对这种困境，最简单的办法就是增加医疗收入，也就是多收病人，提高住院率。

多位学者认为，从2023年医保数据来看，有多少住院率合理，有多少不合理，这个问题目前其实没有标准答案。但只要医疗机构床位数激增的趋势不止，医保支出很可能会继续保持较高的增速。

四、流动年代：激增的异地就医

大流动的社会环境正在到来：务工人员涌向城市，病人向拥有更聚集与更优质的医疗资源的大城市流动。

当这种流动反馈于医保数据上，显示出的是异地就医结算费用的飙升。

梳理2019~2023年《医保统计公报》5年数据就能看出，异地就医费用正在这个周期内连年快速上涨，而2023年，异地就医费用的增长达到新高，一度引起业界和学界的关注。

2023年，住院费用跨省直接结算基金支付金额从2022年的762.33亿，激增至1351.26亿，几乎翻倍；而门诊费用跨省直接结算基金支付金额更是从46.85亿元增至185.48亿元，翻了4倍之多。

图6：2019~2023年异地就医跨省直接结算基金支付金额及人次

跨省结算人次更直观。从2022年起，门诊跨省直接结算人次开始激增，从2021年的949.60万人次暴涨至3243.56万人次；到了2023年，门诊费用跨省直接结算人次在极大的基数上仍维持着三倍左右的暴涨趋势，住院费用跨省结算人次也开始异动，呈翻倍上涨的趋势。

一位长三角地区学者告诉“健闻咨询”，数据的呈现在现实中投射明显。在上海，住院人次中有30%以上是异地就医，上海对周边省份和城市的虹吸效应明显，发挥着无与伦比的区域医疗中心作用。

他进一步透露，在测算中，异地就医的次均费用普遍高于本地。原因一是异地就医的病症本身更为复杂，二是按项目付费。“目前异地就医存在较高的过度医疗风险，但情况有多严重还有待进一步分析确定。”

五、盘活的个账，悸动的市场

与居民医保紧平衡的格局相比，职工医保统筹基金结存在持续扩大。两者在图3形成了鲜明对比。

2023年，我国职工医保统筹基金当期结存4927.53亿元，相较于2022年的3601.77亿元，增长迅速。

职保结存增长并非收入增加、支出减少，其得益于近年的个账改革。

自2021年起开始执行的个账改革，将职工医保中原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。职工医保基金总数未变，统筹基金占比增加了。

相比于2022年，2023年个账收入减少了1281.75亿元，当期结存也下降了近1700亿元。据众托帮联合创始人兼总经理龙格测算，几年间由个人账户进入统筹基金的数额应该在2000多亿元。

个人账户上趴着的巨量资金，最多时，个账结存占职工医保全部结存的近3成。面对这块看得到吃不到的香饽饽，在近几年，各地探索出许多办法，将之盘活。

图7：2019~2023年职工医保的药店发生费用

例如，多地允许用个账购买惠民保被视作医保部门对惠民保的最大支持，目前近九成惠民保产品可以用个账购买，预计带来了翻倍的参保率；多地允许个账用于家庭共济，为家人缴纳居保保费；在部分城市，个账可用于在药店购药、线上购药，“外卖买药，医保支付”的口号给美团、京东这些O2O平台带来了“泼天的富贵”。

从数据来看，过往5年，职工医保在药店的支出持续增长，这其中自然少不了个账带来的助力。个账的盘活，不仅利于参保人，更给市场带来了想象的空间。

梳理过往5年的《医保统计公报》之后，医保基金变化和流向，在我们面前逐渐展开和清晰。

医保基金集中管理，在过往数年发挥了重要的支付力量。要知道，在国家医保局成立之前，根据估算，2017年我国的医保基金总规模也仅仅超过了1.8万亿，而在6年后的2023年，我国医保基金总规模有3.3万亿，实现了近乎翻倍的上涨。

至于如何做好医保资金池的“水量平衡”，那是一个永恒的话题。

本文来自微信公众号：健闻咨询，作者：李琳、宋昕泽、何京蔚，制图：何京蔚