看病救人：一门“买卖生意”？

本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：林辉煌（华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理），题图来自：视觉中国

疫情期间，全国公立医院的就诊人数大幅减少，直接影响医院的“营业收入”。不少医院反映，医疗设备只能暂缓购置，而医护人员只能拿到基本工资，有医生甚至交不起房贷。公立医院面临这种处境并不正常，根源就在于公立医院的市场化和变相私有化，以至于公立医院需要像民营医院一样自己“找食吃”。

公立医院在中国的医疗体系中占据绝对的统治地位，它们都要自己“找食吃”，无异于将救人治病完全变成一门自负盈亏的“买卖生意”，所谓的公益性也就无从谈起。实际上，“看病难看病贵”的问题，医患冲突恶化的问题，都与此息息相关。

社会的优越性应该体现在哪里？也许就在于公立医院的院长和医护人员可以用心看病，而不必担心下一顿没米吃饭，在于平头老百姓到公立医院看病可以享受物美价廉的医疗服务。这应该是公立医院改革最核心也最朴素的目标。

疫情中的医护人员：感染、殉职与失业

全球新冠疫情似乎没有停下来的意思。根据美国霍普金斯大学的统计数据，截至2020年5月14日，全球确诊的案例已经超过434万，死亡人数超过29.7万。

作为防控疫情的主力，医护人员可谓前仆后继。当然，从职业伦理来说，这就是他们的工作。但是在因为缺少防护物品（尤其是人为原因造成）而面临自身感染的风险之下，简单地说“这就是他们的工作”，显然过于残忍。

意大利全国医师联合会4月22日的报告说，意大利因疫情殉职的医护人员达144人。意大利高等卫生研究院的数据显示，该国医护人员感染数约占全国十分之一。

据西班牙卫生部资料，自疫情爆发至4月20日，全国共有31053名医护人员确诊感染新冠病毒。据西班牙媒体报道，其中34人因病死亡。

2月14日中国国务院联防联控机制召开新闻发布会，国家卫生健康委副主任曾益新介绍，截至2月11日24时，全国共报告医务人员确诊病例是1716例，占到全国确诊病例的3.8%。

美国的情况如何呢？当前的感染总人数超过139万而居于全球首位。据美国《国会山报》4月14日报道，美国疾病防控中心当天发布报告称，过去的两个月时间内，美国至少有9282名医护人员感染新冠病毒，其中73%为女性。美国疾控中心还表示该数据可能远低于实际情况，因为存在大量“疑似和未报告病例”。

对于美国医护人员来说，新冠疫情带给他们的不仅仅是感染的风险，还有失业的风险。非政府组织Altarum的一份就业报告显示，3月份疫情高峰期，全美有4.3万名医护人员被解雇，是三十年来的最大降幅。

举几个例子。纽约州北部奥奈达健康医院，25%至30%的员工被要求休假，他们的医保可以维持到6月，医院有些医生和高级职员则要降薪20%。在犹他州、爱达荷州和内华达州经营215家诊所和24家医院的山间医疗保健公司共计2600名医生、医院助理和护士，其中600人的工资将下降15%。“阿巴拉契亚地区医疗保健”是位于肯塔基州东部和西弗吉尼亚南部由13家医院构成的系统，最近该机构宣布要求8%的雇员，约500人休假。

一方面防控新冠疫情确实需要更多的医护人员，另一方面确实有大量的医护人员被解雇，表面看起来似乎不好理解。实际上谜底很简单，美国的医疗体系以民营医疗机构为主体，“以市场为导向”，如果医院的收入大幅降低，也就只能开掉医护人员或降低他们的工资。

医院收入的大幅降低，一方面来源于医院业务量的缩水，另一方面则来源于成本投入的增加。业务量的减少至少有两个原因：

第一，疫情暴发后，美国已有数十个州的州长发布行政命令或指导方针，要求医院不同程度地取消非紧急手术和能赚取高额利润的手术。美国麻醉医师学会主席玛丽·戴尔·彼得森称，非紧急性的择期手术为很多医院贡献了50%-60%的营收。

第二，很多病人担心到医院就诊会发生新冠疫情的交叉感染，尽量不去医院。上文提到的“阿巴拉契亚地区医疗保健”，由于“疫情导致病人数和医疗服务的减少”，该医院系统整体业务量下降了30%。

除了业务量的缩减，由于急需重症监护的新冠患者大量涌入，导致医院设施成本的投入大量增加。正是在收入减少、支出增加的双重打击下，许多医院的经营难以为继，其后果就是医护人员的失业或降薪。

中国公立医院：“奇怪”的经济困境？

因为美国的医疗体系以民营机构为主，所以业务量直接决定了医院的收入，进而决定医护人员的工资乃至去留。那么，对于以公立医院为主体的中国医疗体系（国家卫生健康委统计信息中心2020年1月～2月的数据显示，尽管民营医院的数量已经超过公立医院，但公立医院的就诊人次占全国诊疗人次总数的84.6%，拥有绝对话语权），虽然也面临新冠疫情的严重冲击，但应该不至于出现美国这样的医疗困境吧？

我们先来看看医院业务量的情况。

前阵子，公众号“医学界”先后发起两次“疫情期间医院运行状况问卷调查”，累计收集到1373份有效问卷，其中公立医院1205家，社会办医机构168家。在1205家公立医院中，共有三级医院727家，占比60%；二级医院421家，占比34%。

调查结果显示，今年2月～3月，医院门诊量、住院量等各项指标都出现了明显的下降。七成受访者认为，今年2月医院门诊量和住院量相比去年同期下降50%以上。

来源：医学界

我们再来看看官方数据。国家卫生健康委统计信息中心的数据显示，2020年2月，全国医疗卫生机构诊疗人次2.5亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室数据），受疫情影响，同比下降38.2%，环比下降45.7%。

2020年1月～2月，全国医疗卫生机构诊疗人次7.0亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室数据），同比下降21.3%。医院诊疗人次3.9亿人次，同比降低25.9%；其中，公立医院为3.3亿人次，同比降低25.7%，民营医院为0.6亿人次，同比降低26.5%。

注：①受疫情影响，本表不含湖北省、诊所及村卫生室数据；②#系其中数。

数据来源：国家卫生健康委统计信息中心

作为公立医院，医护人员的收入应该不会受到业务量太大影响吧？然而，实际情况可能会令很多人感到意外。这几个月来，中国很多公立医院同样陷入了经济困境，医护人员的工资大幅度下降，只差没有大量失业了。

上述“医学界”的调查数据显示，87.3%的医院面临资金压力，59.3%医护只拿基本工资，20.2%连基本工资也拿不全。

根据“医学界”的了解，北京市某三甲医院内科的护士A，本科毕业后直接进入临床工作，入职近3年时间。疫情暴发前，她的月收入大约是1万多。她说，“疫情暴发后，奖金评定方式和原来完全不同，除了基本工资外，每天给50元，如果不上班就没有。如果这个月我能上20天班，就有1000元，再加上1500左右的基本工资，这个月的收入大概是2600到3000”。

不仅仅是年轻的护士工资减少，资深的主任医生也面临同样的困境。北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任施焕中，近日在自己的微信公众平台上发表了一篇题为《要过苦日子了》的文章，他在文中写到：“尽管在意料之中，我上周五拿到本月份的薪酬单之后，还是愣坐在办公室里双眼发直良久。” 

来源：医学界

为什么公立医院也会出现工资降低的现象？这就要从医院的收支结构说起了。公立医院作为公益二类事业单位，政府平时拨付的经费很少，在有些医院的收入占比中还不到1%。换言之，公立医院的收入主要来自日常的门诊、住院等业务，与民营医院差别不大。因此，医院业务量越大、收入越高，医生的工资水平就越高。

为了生存下去、并且争取生存得更好，医院自然要鼓励医务人员扩大业务量。具体的激励机制就体现在医务人员的薪酬构成上，他们的薪酬由“基本工资”和“奖金”组成，后者是绝对的大头，直接取决于所在科室及医院的收益。很容易理解，因为疫情的缘故，到医院就诊和住院的患者急剧减少，科室和医院的收入自然就跟着减少，能够拿出来作为奖金分配给医护人员的当然也就变少了。

河南省新乡市中心医院是新乡市规模最大的三甲医院，最多时加床能到3000张床位。疫情期间，该院住院患者只有1000人。按照国家要求，医院关闭了口腔科、眼科、耳鼻喉科及美容整形等科室，内、外科也基本停诊。其他科室虽正常接诊，但门诊量比往常低了四成左右。由此导致的直接结果是医院收入大幅缩水，其2月营收还不到1月的一半，远低于去年同期水平。

湖北黄冈的一家县医院，在疫情期间停止了除急诊外其他科室的接诊。2月，该院业务收入总计400多万，而去年同期是1600多万，一季度同比下降2000万；住院人数不及平日的三分之一，手术量下滑超过60%。虽然医院想办法尽可能给医护人员多发钱，但还是比以往少30%左右。

除了业务量减少带来的营收缩水，公立医院因为承担了大量的疫情防控任务，还需额外支出一大笔开销。

疫情期间，新乡市中心医院为分院区改造投入接近3000万，为改建发热门诊、CT检查室、隔离病房，为各楼层配备空气消毒机也投入了好几千万，所有投入加起来接近一个亿。院长王培山在全院大会上表态：今年医院所有科室申报的医疗设备采购，只要不影响日常运行统统叫停。

“医学界”的调查显示，87.3%的医院目前认为存在资金运行压力。人力成本、防疫物资采购费用、房屋水电成本成为医院运行压力的“三座大山”。其中，68.4%的医院管理者认为，人力成本支出成为医院最主要支出。

作为一个比较，我们来看看镇街一级的医疗机构。乡镇卫生院、社区卫生服务中心属于“政府办、政府管”“收支两条线”的公益一类事业单位，虽然在疫情的冲击下，业务量也急剧下降，但是因为有政府的财政兜着，资金足以支撑医院的正常运营。

江苏省连云港市灌云县一家乡镇卫生院院长告诉“医学界”，疫情期间，当地医保部门向乡镇卫生院增拨防治专项费用（预拨），每家医院10-20万元不等，用于确诊和疑似患者报销备用，专款专用，不占用总额控制指标。“（这一政策）缓解了我们的压力，但也只能说刚刚持平。”

对于那些地方财政相对薄弱的乡镇卫生院，只能自己垫付防护物资采购、设备采购和设施改造的开支，部分卫生院表示已经“收不抵支”。为了达到疫情防控标准，还有部分乡镇卫生院通过向当地银行贷款，进行医院改造。

一部医改史：公立医院“找食吃”？

为什么中国的公立医院需要跟民营医院一样在市场中“找食吃”？这大概要从改革开放以来的医疗体制改革说起。改革开放，给中国带来了新自由主义的思潮。这股思潮不仅仅影响了市场经济领域的改革，而且深深渗透到社会事业领域，其中的一个重点就是公立医院改革。

肇始于西方而后流行于全球的新自由主义思潮，是由一系列基于市场具有自我纠错功能、能够有效分配资源并更好为公共利益服务的原教旨主义观点组成的，这些观点支撑起所谓的“华盛顿共识”，倡导在各种经济改革中推行私有化和自由化（斯蒂格利茨，2014）。

按照新自由主义的解释，公立医院存在的种种问题，最终都可以归结到产权上；因此，从本质上讲，公立医院的改革应当是产权的改革。改革开放以来，国内出台了一系列的医疗改革政策，几乎就是按照新自由主义的方案展开。基本的思路就是引入私有资本，推动公立医院的私有化或变相私有化。

1980年代，公立医院的改革主要集中在管理体制和运行机制上，提高公立医院的运营自主权。政府对公立医院实行“定额定项补助，结余留用”的政策，留用的结余可以用来发放奖金。1985年，允许将私有资本引入卫生保健行业，实行与市场价格挂钩的病患付费机制。1987年，卫生部把积极推行各种形式的承包责任制作为卫生部改革政策第一条，各地公立医院纷纷贯彻执行。1989年，明确了公立医院的国有企业地位，建立服务合同的使用和利润享有机制。

自2000年卫生部等八部委联合发出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》以后，各地纷纷尝试进行公立医疗机构的产权制度改革，特别是在 2002 年国家经贸委等六部委联合发出《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》之后，大量的企业医院通过产权改革与国有企业分离。

在企业医院改制的浪潮带动下，2003年、2004年，各部委和各级地方政府所属的医疗机构也开始推行产权改革。2005年后，地方政府进一步推动服务外包和更加激进的、接近私有化的改革。

简单地说，2009年新医改之前，改革开放以来公立医院的改革史就是一部让公立医院自己“找食吃”的历史。有人说，它“跟饭店宾馆没啥两样”，都需要“自负盈亏”。

来源：医学界

经过多年的努力，公立医院的公益性终于消耗殆尽。实际上也不需要太努力，只要政策一放开，虽然开始的时候有点吃紧，但是在医患信息完全不对称的市场中，“公立医院”们很快就学会了赚钱的技巧，而且轻车熟路。老实说，赚不到钱，医院的院长大概也当不下去了。而一旦尝到了甜头，想要再把它扭回来就不容易了。

于是，在公立医院，看病救人终于成了一门“买卖生意”，公立医院在很大程度上也完成了“市场化”。在这个特殊的历史节点，我们或许对“市场化”这个词有更深刻的体会，或者说更“字面上”的领悟：就像我们理解“农贸市场”一样清晰？

那么，2009年的新医改成功了吗？给公立医院挽回了多少公益性呢？有人说成功了，有人说失败了。如果我们从新冠疫情期间中国公立医院和美国民营医院的处境来看，答案也许会清楚一些。人们常说“患难见真情”，“真情”也可以按字面理解为“真实情况”。如果公立医院可以在太平盛世赚得盆满钵满，也可以在疫情期间亏得几近破产，很难说这是真正意义上的“公”立医院。

也有人说，什么呀，看病救人本来就是一场生意买卖：一个提供技术方案，一个提供对价，不是买卖是什么？从这角度讲也没错，广义的买卖，无非就是交换。只是，公立医院如果活出了民营医院的模样，完全可以换个名字，比如说把“公”字去掉。

既然挂着“公”的名号，显然就承载着不同的意义，比如说在这里看病救人不仅仅是一场“买卖生意”，而是医院和医生可以安心看病救人，而不用老惦记着要赚多少钱才能维持下个月的工资。没有多少财富、没有多少关系的普通老百姓，也能够在这里得到一个有尊严的物美价廉的医疗服务，而不用一边对医生点头哈腰，一边揣摩着医生到底坑了我多少钱。

这应该是公立医院改革最核心也最朴素的目标。

这大概也是我能想到的，最美好的社会优越性，在医疗领域。

参考资料：

界弟.战疫“吃紧”，美国大批医护人员却失业了[EB/OL].医学界,2020-04-25.

疫情对医院影响有多大？权威报告来了[EB/OL].医学界,2020-04-27.

杨飏.后疫情时代，公立医院开始艰难“爬坡”[EB/OL].医学界,2020-05-01.

本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：林辉煌（华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理），题图来自：视觉中国