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2020-06-03 16:45
窒息、心脏病、中毒?法医究竟如何判定死因

本文来自微信公众号:果壳(ID:Guokr42),作者:喵奴·Catherine,编辑:代天医,题图来自:视觉中国


最近,美国非洲裔男子遭暴力执法后死亡,首次尸检判定死因是“心跳呼吸骤停”,同时发现心脏病及中毒迹象,再次尸检则为“机械性窒息”。死因前后变化过大,在网络上引起了热议。


今天,我们不谈这个判定的对错,来看看国内是如何对死因进行判定的。法医是不是对着尸体动动刀子,就知道死者的死因呢?


死因分析需要逻辑思维


首先,大伙试着分析一下这个案例里的B死因是什么:A和B发生口角,A一气之下用尽全身之力想把B掐死,但掐到半路被发现了,B被救送院,但还是继发肺水肿死了。那么,B的死因是窒息还是肺水肿?


其实,这里涉及到了不同的死因概念。《法医病理学》明确指出,根据死因的先后、主次和互相关系,死因可分为根本死因、直接死因、辅助死因和诱因等[1]


而我们常说的“死因”,其实指“根本死因”,是引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤。就像上面的案例,机械性窒息就是根本死因,而里面的继发性肺水肿是直接死因。根本死因通过其导致的致命性和继发性并发症引起的死亡,这个并发症被称为直接死因。可以理解为根本死因通过直接死因这条“路”,把人引致死亡。


而辅助死因就像是为这条路加上了一个加速带,是主要死因之外的自然性疾病或损伤,本身不致命,在根本死因导致的死亡过程中提供辅助作用。例如严重脂肪肝患者酒精中毒死亡,脂肪肝就是其中的辅助作用。


诱因则是比辅助原因更轻的因素,对健康人并不致命,但可诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡。例如,冠心病患者与人激烈争吵后,突然倒地死亡。这个争吵导致的情绪激动,就属于诱因(不要随便和人吵架)


法医经常会遇到多种损伤并存、多种疾病并存或疾病与损伤并存的情况,这种时候就需要运用逻辑思维去分析其中的先后、主次和互相关系,找出根本死因。这依赖着各种各样的专业知识和技术,下面围绕着开头事件里出现过的三个主要死因,来看看国内是如何进行分析和诊断的。 


图丨pixabay


检测出毒物,死因不一定是中毒


有一句话说得好,“避开剂量谈毒性是耍流氓”。例如,乙醇中毒量为75~80克,致死量为250~500克[2]。在短时间内啜一小口50度白酒,与短时间内喝一升50度白酒,效果就完全不一样。前者也许会让你飘飘然、壮壮胆、顺便表白什么的,后者可能直接让你灵魂和肉体分离……(无论哪个,做完都请不要开车)


法医系统解剖必做动作就是法医毒物化验检查。首先检出死者体内有哪些可能的毒物,同时对毒物进行定量分析,看看这个毒物在死者体内的含量。


检出阳性,还得看看这个毒物是否达到致死量。如果达到了,再将系统尸体解剖结果与对应毒物应有病变进行比较,相一致的话基本可以确定中毒死(例如,一氧化碳中毒尸斑为樱桃红色,亚硝酸盐中毒尸斑为蓝褐色)。


但现实往往不会那么顺利,有时候毒物在致死量以下,甚至是微量。这种时候就要考虑会不会有其他的死因(例如猝死)、这个毒物是不是作为药用进入人体的、会不会是死后才进入尸体的、是不是腐败产物……除了这种弱阳性的结果,阴性结果也不一定能排除中毒。例如某些毒物还没适当的检验方法、毒物在尸体腐败过程中分解等。


总之,中毒死诊断十分依赖毒物化验检查结果,可是仍然需要结合系统解剖的结果、临床资料等,综合考虑这个毒物在死亡过程中起到的作用[2]


由于有些毒物和某些疾病的临床症状相类似,会有投毒后伪称猝死,或者猝死被误认为是中毒的案例。所以,猝死和中毒需要鉴别清楚。 


图丨pixabay


确定为猝死前,必须先排除暴力致死因素


猝死,是机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的根本死因就是自然性疾病,猝死的根本属性是自然性的、非暴力性的。


一般情况下,大部分猝死者解剖后可发现明显的器官病变(也有少部分没有明显病变、排除暴力性死因的案例,至今仍然是法医界的难题)。引起猝死的疾病很多,从神经系统到生殖系统都有,但最常见的还是心源性猝死。


2016年一项中国华南地区调查中,心源性猝死在调查的1656例猝死中占43%。其中,冠心病导致的心源性猝死最常见,占41.6%,其次是占15.2%的不明原因性猝死,之后依次是11.9%的病毒性心肌炎、4.2%的先天性心脏病和0.96%的高血压心脏病[3]


不同的心脏病,解剖时看到的病变不尽相同。冠心病患者的心脏常常会出现冠状动脉粥样硬化,病毒性心肌炎可以看到间质炎性细胞浸润,高血压性心脏病则是心脏变厚、变重。在排除其他暴力性致死因素后,如果找到足以支撑诊断的器官病变,基本可明确猝死。


高血压性心脏病表现为心肌变厚丨webpath


划重点:因为猝死的根本属性是非暴力性的,所以,确定为猝死前,必须先排除暴力致死的因素


《法医病理学》里有一个案例,一名有胃病史和高血压心脏病史的62岁女性,被儿子报称在睡眠中死亡。准备火化时,殡葬工人看到尸体颈部有隐约扼痕并报警。法医检查时,发现死者面部青紫肿胀、双侧睑结膜点状出血、颈部皮下及肌肉出血、双侧甲状软骨上角骨折、右侧舌骨大角骨折、胸膜点状出血等机械性窒息表现。鉴定死因为扼颈窒息死,而不是猝死。


自然死亡和暴力性死亡,性质完全变了,机械性窒息就是暴力性死亡的一种。


窒息其实很复杂


我们日常说的窒息,一般是指机械性窒息,这是机械性暴力作用下引起的呼吸障碍所导致的窒息,属于暴力性死亡的一种。


机械性窒息死亡的方式非常多,远远不止我们常听到的缢死(吊死)、勒死、扼死(掐死)、捂死、闷死、哽死。其实,溺死也算是机械性窒息。压迫胸腹部也可以导致窒息,例如,熟睡中的母亲手臂或腿压在婴儿的胸腹部,可导致婴儿窒息。


长期保持某种限制性体位也会窒息(体位性窒息),例如,影视作品里常见的手腕被绑住并系于高处,身体长期呈悬挂状态,此种状态阻碍胸廓呼吸运动,限制呼吸从而导致窒息死亡。 


图丨piqsels


虽然机械性窒息类型有这么多,但都离不开两个字——缺氧。所以,这些机械性窒息死的尸体典型征象也是缺氧性改变,例如颜面淤血发绀、瘀点性出血、脏器淤血等。可是,这些征象虽然典型,但并不是机械性窒息独一份的,很多自然性疾病死亡尸体也可以观察到这些征象。


所以,必须仔细检查尸体,找一下有无可致窒息的机械性外力作用痕迹。例如:有没有勒痕、扼痕、掐痕一类的痕迹?脖颈处皮下、肌肉有无出血?舌骨、甲状软骨有无骨折等。同时,结合毒物分析和案情,综合分析、判断是否为机械性窒息。


进行死因分析的法医除了在尸体前拿起刀子,一顿操作猛于虎外,为了找出根本死因,往往还需要结合临床资料、案情、实验室分析、病理组织学检查等等资料和手段,进行综合分析才能得出靠谱的结论。从尸体到死因,真的不止隔了一把刀子。 


参考文献

1. 法医病理学. 4 ed. 2012: 人民卫生出版社.

2. 法医毒理学. 4 ed. 2013: 人民卫生出版社.

3. Q Wu, L Zhang, J Zheng, et al., Forensic Pathological Study of 1656 Cases of Sudden Cardiac Death in Southern China. Medicine (Baltimore), 2016. 95(5): p. e2707.


本文来自微信公众号:果壳(ID:Guokr42),作者:喵奴·Catherine,编辑:代天医

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