两个目录“打架”，谁在限制患者用药？

本文来自于微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：陈鑫，编辑：杨中旭，题图来自：视觉中国

2009年新医改起步之后，陕西省商洛市山阳县卫健局副局长徐毓才就面临一个难题，总有基层医生向他反映，不知道开处方该按照乡镇卫生院要求使用基本药物，还是按照医保报销规定参照基本医保目录。思索之后，徐毓才回复，“医保不报销的，你最好别用，别加重了群众的用药负担。”

长期以来，在相对贫穷的国度缺医少药的背景下，基本药物目录在发展中国家的药品可及性方面发挥了无可替代的作用，而包括中国在内的国家，在经济飞速发展之后，涵盖更多药品、惠及全民的基本医保目录则对医保支付有着决定性的影响。双目录同时存在，让多方都有些尴尬：医务人员需要更多时间了解、医疗机构配备专人分别管理、患者分不清两个目录，如果部分新增基药品种未纳入医保，就更容易使患者不满。

始建于上世纪80年代初的基药目录，在相对缺医少药的年代，药品品种从不到300种一路攀升至本世纪初的2000余种。但是，随着医保制度在1998年建立、全民医保体系在2009年建成，生活和就医水准大幅提升的国人，开始享受医保用药福利。同一时期，基药品种数开始大幅缩水，一度跌至307种。2009年后，在基本药物制度的强推下，以10年之功，涨至2018年版的685种。

同样强调“保基本”的全民医保体系已日趋成熟，2019年，基本医保目录药品达到2643种。一个疑问呼之欲出——我们还需要基本药物目录吗？

国家基本药物目录与基本医疗保险药品目录对比（制图：关思滢）

当业界对于基药目录讨论不断之际，国家卫健委的一纸文件再度成为基药考核的助推器。2020年6月，国家卫健委发布《关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知》（下称绩效考核通知），以及二、三级公立医院绩效考核标准，将基本药物处方、使用率、采购品种等纳入公立医院考核指标。

这是对此前基药占比规定的落实。2019年10月，由国家卫健委制定、以国务院办公厅名义发出的文件规定（国办发〔2019〕47号文），基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。

然而，在医疗服务机构的实际运行中，这三个占比难以完成。去年年中在国家卫健委召开的座谈会上，某权威三甲医院药剂科主任当场质疑：该院药品总数在2000种左右，即便685种基药全部配备，占比也只有34%，不可能达到卫健委60%的规定。换言之，今年6月出炉的二、三级医院绩效考核通知中关于基药的考核，也将流于形式。

一、目录此消彼长

278种，是中国大陆上世纪80年代初第一版基药目录出炉时的药品总数。此前的1977年，世界卫生组织提出的第一份《基本药品清单》共计220种药物，旨在帮助医疗服务条件较差、医疗保险尚未大面积覆盖的国家和地区，确认重点药物以满足本国本地区最低标准的医疗需求。

基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

实际上，比世卫组织第一份基药清单更早，中国大陆在缺医少药的计划经济时期，翻山越岭的赤脚医生随身携带的药箱，正是基本药物目录的雏形。医界两大人物，先后担任全国人大常委会副委员长的韩启德和陈竺，均是赤脚医生出身。时至今日，以赤脚医生为代表的农村合作医疗体系，在物资短缺的时期，保障了生活水准很低、用药标准很低的民众的基本用药需求。

但是，伴随着家庭联产承包责任制的建立，农村合作医疗体系瓦解，农民就医负担日趋加重。2004年11月，时任卫生部副部长的朱庆生在国务院新闻发布会上坦承：不少农民因病致贫，因病返贫。

改革开放同时还冲击了城市里僵化的全民所有制企业和集体所有制企业。之前数十年间，劳保制度尚可勉强保障城镇职工最低标准的就医需求，但上世纪90年代末国企大规模转制之后，下岗工人与劳保制度集体“脱钩”。

基药目录在此时突飞猛进，以满足城乡居民的基本用药需求。改革开放的头20年，经济增长很快，政府也有财力扩容基药目录。在朱庆生做出“因病致贫、因病返贫”总结的2004年，基药目录扩充至2033种药物。

问题是，基药品种增加，如果没有医疗保险保障，低收入群体压力仍然很大。2003年，新型农村合作医疗起步，并在2005年初具规模；2007年，城镇居民医保启动，至2009年，参加职工医保、居民医保和新农合的人数占中国大陆总人口的92.28%，应就诊而未就诊比例明显下降，全民医保框架初步形成。基本医保目录中的甲类药品全额报销，乙类药品则需要患者自付一定比例，目录内药品总数也达到了2172种。

此长彼消，2009年，基药品种骤降至307种。当时世界卫生组织确定的基药数目约为310种，根据相关调研结果显示，中国大陆只需300~400种就能满足临床将近80%的患者需要。

这也是基药目录与基本医保目录出现逆转的关键节点。此后尽管基药目录在2012年、2018年历经两次调整，药品数量增加到685种，但无论是增幅还是品种数，都远低于医保目录。

二、基药更贵，村医无路

1997年，黑龙江省哈尔滨市阿城区南城村的孟阿娜在村卫生室开启了她的20年职业生涯。在基本药物制度实施前，她一直是自主进药，村民拿药直接走新农合报销，一般小病也都愿意在诊所看。她至今都不解为何有这样一份基药目录存在——“谁会按照目录生病呢？”

2009年4月10日，国务院启动新一轮深化医疗体制改革会议在北京京西宾馆召开，“建立国家基本药物制度”被排在医改五项重点改革的第二位。按照医改规划，基本药物全部纳入基本医保药品目录甲类，报销比例高于非基本药物，城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物。

2011年6月，孟阿娜去乡镇卫生院进了第一批基本药物，发现平时卖7.5元的双黄连口服液，进价从4.5元涨到了13.6元。原先她开一盒还有3元可赚，现在药品平价进出后，反而引起村民不满。来看病的村民发现双黄连口服液贵了近一倍，抱怨道“你们太黑了，国家政策这么好，你们加了价让老百姓怎么活？”还有人冲她发火，“什么药都没有，你们还干不干了？”

全部配备使用基药的理想很丰满，但虚高药价的形成机制却未被触及。孟阿娜不得已拿出进药单，但对比之下的药品价格更显苍白，“虽然咱这儿13.6元给他报销了，但村民觉得，同样价格可以在市场上买两盒。他们宁肯自己掏钱上药店买7.5元的平价药，把新农合账上的钱转存到来年看大病用。”

中国社科院学者朱恒鹏主持的一项新医改调查报告显示，实施基本药物制度后，村医过去习惯使用的药品中约有42.5%未被纳入基本药物目录，因为药物品种有限而不去村卫生室就医的患者比例高达72.5%。显然，政策目标“全部配备和使用”尚未实现。

当孟阿娜把这些好不容易买到的基药拿回村卫生室时，原先摆放得满满当当的1.8米高的四层柜橱顿显空荡，只余二三十种药品零星地占据其中一层。她这才意识到，村医实际能够进到的药品品种数远低于基药目录上列出的上百种——“没有药，那村医还能干什么？”

基药价格虚高，基层医生的行为因此改变。孟阿娜想出的对策是“明暗药房”。柜橱上摆几种卫生院规定的基药，自己再找原先的医药公司进一些非基药藏在屋里。她一般会进1万元的非基药偷着卖，而这部分药品差价占孟阿娜总收入的90%，每月平均两三千元。

即便基药目录大幅扩容，但实际收效甚微，“几块钱的药根本进不到，能进到的都是价格高的，没人愿意买。”2016年，孟阿娜不再做村医，她身边有越来越多的村医因收入问题外出打工。留下来的村医们也与卫生院达成“共识”，做好公共卫生服务以应付上级检查——至于基药政策，没人在意。

深圳某三甲医院药师指出，基药的遴选已经考虑到了药品的安全性、有效性，鼓励使用基药，也是促进合理用药的措施之一，但是，“如果治同一疾病，两种药，不管便宜的，贵的药，都一样可以医保支付，你愿意用便宜的吗？” 一位医药行业资深人士表示，需要给医生更多的用药处方权。

这意味着，两个目录在对于“基本”的理解上就起了冲突——但究竟什么是基本，什么是非基本？如果一个糖尿病患者选择基药需要一天吃3片，而选择医保目录中的非基药只需一天吃1片，贫困地区勉强提供前者，而这种药在经济发达地区已经淘汰了。

三、大小目录之争

按照医改原计划，面向基层医疗卫生机构的2009年版基药目录出台后，还会有《国家基本药物目录（大医院版）》、《国家基本药物招标采购规范》等系列文件相继出台，但文件至今未见身影，有关说法也逐渐被官方弱化为“其他部分”。

但在今年6月，国家卫健委发布的绩效考核文件规定，三级医院有关基本药物考核指标包括门诊患者基本药物处方占比、住院患者的基本药物使用率、基本药物采购数品种占比三项，而二级医院中基本药物考核指标为基本药物采购金额占比。

徐毓才认为，基药使用比例限制更像是推动新医改的配套文件，其主要目的是控费，与合理用药的初衷关系不大。更有声音担心，卫生行政部门取代医疗机构来进行招标采购，相当于裁判员身兼运动员，会造成医药不分、管办不分的后果。     

尽管去年47号文已经强调各级医疗机构基药配备品种数不低于90%、80%、60%，但种种现象表明，这一文件并没有真正落实。根据国内多家三甲医院数据显示，国家基药目录配备率在50%以上，基药占医院品种总数在30%~40%。“（这个指标）很难达到，现在也没有一个算法，接下来如何落实确实是个问题，但政策显然为了让医院减少非基药品种。”北京某三甲药学部主任说，“没人逼着医院所有药都要用基药，我们也没必要去反映这个问题，并不影响我们正常的工作，问题的关键是‘临床效果’”。

中日友好医院一名主治医生直言自己“没有什么基药的概念”，他甚至反问记者“你有基药相关介绍的文章吗？”

基药目录、基本医保目录纠缠多年后，一个问题呼之欲出，如果主要目的是为了控费，究竟是交给统管医疗卫生机构的卫健委，还是专注控费的“超级买方”医保局？

接近国家医保局的人士指出，基药目录是为了提高可及性、促进合理用药，医保目录内的药品由医保基金买单，出于控费目的，其目标也与基药目录一致，操作上也是同一批专家审批，只是由不同行政部门最终裁决。

中国人民大学一位医药政策专家也指出，“既然另一个部门不需要考虑钱，相当于在医保基金的另一边，开了一个水龙头在放水。”北京鼎臣咨询创始人史立臣更为直接地下了结论：“基药目录由医保部门来制定含金量会高一些，其他部门制定出来，如不走医保就没有实际意义。”

在2019年两会上，宁夏医科大学原副校长戴秀英在提案《加强国家基药与医保制度衔接的建议》中写道，两种制度用药目录不兼容，部分基药不在“医保”报销范围内。患者在基层拿不到药，无法享有医保实惠时，就不愿在基层首诊，阻碍了分级诊疗制度的实施。

但是，业界的意见并不一致。“基本药物都是根据临床必需、价格合理性、使用方便等因素遴选出来的，就像是各药品品种的标杆。如果新药要进来，你是不是要先跟我比比看？如果你的临床价值比我高，价格可以贵一点。”沈阳药科大学药物经济学教研室主任张方认为，中国各地区贫富差异大，在一些特别贫穷落后的地区，至少要保证当地群众有药可用，因此基本药物目录还是应当保留。

张方解释称，由卫健委的临床专家判断出哪些药最能经起考验，医保部门再进行成本上的考量，前者解决有效安全，后者解决经济问题，前者管供应的，后者管偿付、管可及，“他们应该是合作，而非竞争关系，如果双方都认可一个药，不就解决了吗？”

接近国家医保局的人士认为，最好的办法是将基药目录和医保目录结合起来，把医保目录的2000多种药都纳入到基本药物中，并对其进行支付，这样既能做到合理用药，又能提高可及性。而且，医生在开具处方时也会优先选择医保目录内的药，老百姓因为不用出钱也愿意用这种药，同时通过医保基金进行处方合理用药的监督。

截至2019年底，全口径基本医保参保人数已达13.54亿人，基本医保药品达到2643种。两个目录之争，“胜负”已无悬念。问题是，以基药目录为依托的行政管控，仍在持续扭曲着各级诊疗服务市场。

（作者系《财经》研究员，实习生敖雨璐、关思滢对本文亦有贡献）

本文来自于微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：陈鑫