面对疾病与衰老，我们没有奇迹

最近社会舆论上有两件引起广泛讨论的涉及自杀的事件。一是之前的沙白事件，从新的信息看沙白女士大概是没有去瑞士的。然后就是前两天的琼瑶女士。琼瑶女士当年就有年老以后要走得体面的想法，如今知行合一，只能说声逝者安息。

人类作为生物的寿命增长上限

我们在去年一月份的时候写过一篇《一桩事先张扬的安乐死》，讨论了下资本主义现代社会不可避免会出现的弃老倾向。如何从制度，社会实践和道德观念上对抗这种倾向，是我们这个社会主义国家必须要回答的问题。当下打开小红书之类的平台搜索相关话题，我们就不难发现已经有很多人在自觉不自觉地散播某种观念倾向。

随着社会水平，公共卫生环境和营养水平的长足发展，在物质贫瘠年间的多数健康问题都已得到避免，可以说人们面临的健康威胁，一方面来自当代社会仍存在的缺陷，另一方面越来越多的是人这种生物在底层构造中的问题，这集中体现在各种先天疾病，预防效果疘的重大疾病和衰老问题上，这些都是曾经的人类社会考虑不到的问题。

这也是在当下的健康和医疗保障上，以前的固有经验会越来越不起作用。在这个问题上，我们之前也看过一些专家的暴论，比如说认为只要花很少的钱，就可以实现所谓的全民免费医疗。这样的想法虽然能引起关注，但是却和当下社会发展的事实间有很大的差距。

当然，反过来说，这样的思考并非是完全没有意义的。当下因为新医疗技术的成本，全球性老龄化的趋势，各国的医疗系统都在进行各种形式的降本增效，我国在这方面的努力算是比较成功的，但是依然引起了不小的反对声音。但是现实却是，这并非是简单的道德问题，所谓的官方不愿意在医疗里边投入更多的资金，并没有触及问题的实质，当下医疗费用的上涨，实际上根本来自于人均寿命和医疗研究遇到了边界效应的问题。

根据对人类人均寿命的研究，很多学者已经意识到了一个事实，那就是人类的人均寿命增长已经接近了极限，即使人类能攻克所有癌症，这个数字也不会好看多少。就像前面所说，这是人类生理结构所决定的，人类医学技术数百年的进步，绝大多数来自于治疗疾病，而非对于人类生理结构的改变，所以当人类的生理结构达到了某种极限之后，也就是衰老本身成为了最大的问题的时候，传统的医疗手段就变得十分尴尬了。

而新医疗技术的研究成本，也上升到了一个令人不愉快的高度。这并不是单纯来自“单个药物研发成本十亿美元”这样的常见说法，实际上这种说法省略了很多内容，指的是完全新路径的药物的平均研发成本。如果在某个路径研发成功之后，跟进药物的研发成本，是低于这个数字的。

类似的说法还有什么阿兹海默症药物的研发成本几百亿美元，这是把这些药物研发失败之后公司股价都算上的数字，这并不是个合适的算法，反而像是替药企巨头诉苦的某种表演。

真正的难点在于，当下针对诸如肿瘤这样的疑难疾病，药物的适宜症越来越细化精准化，一款数据很好的新药适用的范围很可能比想象之中小很多。从医学的发展趋势来说，这是个进步的方向，面对复杂和困难的病症，个体化定制化的治疗必然是发展的方向。但是对于成本来说，就非常不友好，当适宜症只适用于很少的人，那么药企必然会上涨药品与治疗的价格，可以说，越来越多的疾病变成了罕见病。

这种情况，集中采购恐怕很难形成有效的博弈，集中采购的本质是降价换取销量，但是问题在于，当总共的销量只有那么一点的时候，这个博弈是很难形成的，卖一千份和卖一百万份背后的商业逻辑是完全不一样的。我们之前文章里边也提到过，那些研发天价罕见病用药的公司，绝大多数非但没有赚得盆满钵满，相反长期停留在破产边缘。同时新一代的基因和免疫疗法，因为它们的定制化，难以使用批量生产的方式降低成本，医疗成本的上涨，似乎是在所难免。

技术会有奇迹吗？

面对这样的问题，某些人会寄希望于某种奇迹一样的技术，这倒是很人之常情的想法，在医疗领域，被认为是奇迹的技术常见有两种。一种是人工智能技术在药物研发的使用，一种是抗衰老技术，但是遗憾的是，这两个美好的梦想，兑现成为现实的奇迹恐怕还需要很多的距离。

当然，对奇迹技术的幻想是可以理解的，因为在大多数语境之中，技术比起社会更加纯粹，像是医疗这样复杂的社会问题，幻想一个解决方案十分困难，但是想象一个神奇技术却容易的多。而历史告诉我们，虽然技术对于社会进步十分重要的，但是这样的想象往往过于天真。

人工智能技术在药物研发的应用，人们对此抱有期望已经很久了，比这一波的大语言模型热潮早得多，但是这项技术究竟什么时候能兑现，大家心里边是越来越没有底，至今为止，还没有任何一个人工智能研发的药物走完了整套临床试验流程。科学史之中，有大量被报以厚望的技术，兑现的时间比想象中晚了数十年。

事实证明当下的人工智能技术依然存在很多局限性，虽然人工智能技术通过对于蛋白质dna和rna的分析，有助于提高药物研发的效率，但是药物在人体内部的变化数据，人工智能远不能进行模拟，依然需要成功率不高，时间漫长，成本巨大的临床试验，而这才是药物研发的主要成本。而当下人工智能模型的成本也在飙升，只怕未来用于实验室阶段的药物研发人工智能，成本并不比当下的这套高通量筛选流程好多少。

至于抗衰老，笔者倒是很关注这方面的信息，但是越关注越是失望。虽然科学技术的进步确实让人类对于衰老这种复杂的自然现象有了更多认知，但是干预的效果嘛，说不好听一点，目前比起来当年的炼丹与炼金术，进步也没有想象中那么大。

我们常常可以看到某些科技新闻，说某某物质理论上可以抗衰老，但是如果再过几个月，你去查一查会发现，这个物质可能会有严重的副作用。衰老这样一个如此复杂的机制，靠一两个物质或者是治疗方案，实现多快好省的控制，说到底有些理想化了，更大概率的情况是，通过几十年乃至于上百年的研究，人类对于衰老的认识有了逐渐的提高，对于衰老有了不少干预能力。虽然这也挺好，但这不是什么可以快速兑现的奇迹技术。

也有一些乐观的朋友认为，国内未来的情况会好一些，等国内的医药企业追赶到国际先进水平，很多东西自主化之后，国内这方面的矛盾会好一些。这点笔者对此持有保留意见，虽然美国医疗系统的抽象是全世界独一份的，国内不至于学习，但是国内医疗未来的发展，恐怕依然会面对许多类似的问题。

比如说没有超额利益的话，如何推动尖端医药研发；在尖端创新没有可以学习的经验情况下，如何控制药物研发成本；而当我国也出现了类似欧美的那种国际药企巨头的时候，企业和官方之间的关系，又该如何发展呢？这些复杂的问题，我们不应该抱有过度的乐观。

说到底，当下的医疗技术革新，虽然挂着人道主义的光环，但是驱动力本身依然是资本主义这一套，当技术投入回报容易，全球经济增长迅速的时候，矛盾倒是不怎么明显，只是当技术投入面对边际效应，而全球经济陷入困境的情况下，很多矛盾的最终导向，恐怕并不利于人民群众的健康。类似的结果，我们看的已经太多了。

没有“一抓就灵”的药方

在如今的全球经济局势之下，曾经过去的增长奇迹，在世界范围之内都没有可以复制的可能性，医疗系统可持续性成为了一个非常残酷但是现实的问题，毕竟现在就连美国都在搞集中采购。

不过就像是其他策略一样，降本增效同样存在边际效应，类似集中采购这样的政策，也绝非是万能的，目前已经遇到了不少的问题。而这个时候，我们就要考虑其他的可能性，是否真的有某种方式，可以多快好省的实现高质量医疗呢？

其实其它的可能性在现实中也是存在的，最典型的例子无疑就是美国和古巴，古巴凭借着少得多的医疗经费，顶着美国的制裁，实现了高于美国人均寿命和各种健康指标，这一方面说明了美国的医疗系统有多么抽象，一方面说明即使没有先进的医疗技术，提高人均寿命也没有那么困难。

只是人均寿命虽然很高，体验就难以保证了，毕竟因为制裁的关系，古巴的先进医疗设备很少（特朗普上来之后说不定还要加大制裁）。但是不管怎么说，古巴的医疗制度是值得学习的，也就是对基础疾病提供广泛的保障。

在我国互联网环境的情况下，大量关于医疗的抱怨，我们都可以理解为这种对于体验的抱怨，这点倒是十分消费主义，消费主义的核心之一，就是体验感。只是很多人显然忽视了，在大多数国家，担心医疗的有无才是常态，只有少数有钱人才能考虑医疗的体验，这在我国也算是一种幸福的苦恼了。所以想要学习古巴模式的特点，这方面的问题是不得不去考虑的。

放在部分小布尔乔亚的语境中，似乎只有进口药物拉满，服务和酒店一样周到的医疗才算是合适的，但是很遗憾的是，这样的东西是有成本的，而这个成本总需要有人去支付，并不存在某种无成本的解决方案。在经济局势如此复杂的当下，保持这样的天真并不能改变事实，世界并不是以他们为中心去运行的。就算是对西方有幻想，也要想一想特朗普任命的这几个管医疗卫生的奇葩们会干什么，这帮反智爱好者把美国的医疗卫生审核制度干掉来降本增效都不奇怪。

而一部分朋友，在这个问题上面会怀念当年的赤脚医生运动，甚至天真的认为，只要复刻这样的行为，就能解决当下的医疗问题。从公共卫生的角度来说，赤脚医生运动无疑是十分伟大的，解决了当时医疗有与无的问题，并且使得大量农村居民形成有病可以去看的习惯，它的意义无论怎么看都不算是被高估。

只是当下的问题并不是单纯靠着复古就能解决的，当年农村的常见病和如今农村的常见病，已经天差地别了，很多复杂的疾病，基层医疗部门再怎么努力，也是缺乏解决的能力，这是改变不了的。

我们能从过去的公共卫生运动之中，学到一些什么呢？这是个太复杂的话题，笔者也只能从部分角度来说。一个是加强对于基层医疗的投入，这个道理对于当下依然有用。虽然当下的主要疾病负担，诸如肿瘤和心脑血管疾病，都显得相当复杂，但是对这些疾病的预防和管控，很多工作是可以，也理应当交给基层的。

大量的公共卫生实践表明，通过改变生活健康习惯，通过早期干预，对于肿瘤和心血管疾病有着很好的效果，既可以改善人民群众的健康状况，也可以节省医疗成本。只是这件事情如何去做好，着实是个极其困难的问题，比如说让人保持健康的生活习惯，这可不是医生说一说就能解决的问题。这也就是某些专家说，通过某某方式或是某某政策，让大家少得病的幼稚之处。

如何解决这个问题，我们就该从曾经的公共卫生运动里学习另一个经验，那就是群众参与。想要让大家保持健康的生活习惯，医疗技术和政策或许是很重要的，但是绝不是最重要的，不然就是监狱里慢性病控制的最好这种笑话，或是美国某些城市给糖和油加上专属税的抽象表演。

公共卫生这种东西，不能靠强制去解决所有问题。要让人民群众之间，形成某种共识，对自身行为和健康的关系，有着系统性的认识。也只有这样的社会共识，才能最好的推动社会整体的健康。这当然不容易，比如说很多人的不良健康习惯，是因为工作压力导致的，这就很难改变；而一部分企业盈利的来源，也是某种不健康的生活方式，比如说部分快餐行业。想要在这方面推动群众参与，就必须直面复杂的社会问题，思考社会当下的矛盾，这并不是一纸文件能搞定的问题。

这十分困难，不然也不会有之前所说的，幻想某种神奇技术解决一切问题了。但是现实情况是，并不存在这样的神奇技术，所以有的问题就必须去思考一些不一样的东西，超越西方国家的那一套范式，正如笔者重复过许多次的那个问题，健康问题从来不是单纯的医疗技术问题，而是复杂的社会问题。

想要寻找解决方案，就必须去反思社会发展与人的健康之间的问题，在部分博弈中，生命健康长期被放在了次要的位置，这样的情况应该被扭转，否则关于公共卫生的宣传，最终只会变成管的少了抱怨没人管，管得多了抱怨不给选择权的矛盾。

最典型的例子，就是互联网上有的人觉得健康不重要，觉得自己年轻好好玩，老了就结束生命也挺好，不太需要医疗。这样的想法可能是来自于某种情绪化的不满，但是更多恐怕是来自于舆论场的干扰，比如那位炒作安乐死的沙白女士。最近琼瑶女士的自杀，大概率也会被部分媒体进行某种倾向性的解读（这不是对媒体抱有恶意，而是这种事情太过常见）。这样的负面示范，在健康类型的舆论话题中实在是过于常见了，而背后的推动力的动机也耐人寻味。

正像是之前讨论安乐死的文章《炒作安乐死的媒体知道自己造了多大孽吗？》提到的那样，在健康问题上面我们尊重不同的选择，但是个人选择在舆论环境中十分容易被干扰。自己以为的选择，实际上往往并不是自己去选择的，有太多环境噪音在逼迫或者是欺骗你放弃健康。

想要实现某种确实多快好省的卫生系统，健康问题的共识是需要建立的，而建设共识在当下这个颇为后现代的时代，也无疑是个极具挑战性的问题，某种程度上比医保资金或是先进医药技术困难得多。

同样，我们需要去寻找超越资本主义这套模式的医药研发方式，因为最终利益至上的模式下，普通人是不重要的。目前最符合这方面探索的就是由国家推动研发生产的缺乏盈利性的疫苗类药品。如果只从盈利考虑，企业恐怕只喜欢hpv这样的高收入产品。

目前来说，疫苗类药品的研发模式还没法很好的推广到其他药品上。虽然当下大量的药品研发都可以承包给相关的企业，由官方根据药品项目需求购买研发服务理论上可行，但在保证药品质量上，实在是存在太多不可控的因素。一个超越当下利益驱动的药物研发模式，绝不是个简单的技术流程问题，而是对于生产方式的变革。

必须要面对这样的现实，当下全球的医疗卫生都面临着复杂的挑战，这些问题并不存在什么“一用就灵”的解决方案，兜售这种方案的人只是在贩卖情绪，不是坏就是傻。正如其他问题一样，我们需要去思考单一问题背后社会发展的矛盾所在。有的问题，注定是要从历史的角度给出一个严肃的答案。

本文来自微信公众号：新潮沉思录，作者： 北方朔风