二次感染新冠肺炎，“群体免疫”和疫苗还有用吗？

本文来自微信公众号：CC周刊（ID：cancer-weekly），作者：张洪涛（宾夕法尼亚大学医学院副教授）

核心提要：

• 8月24日香港媒体报道称香港一康复患者第二次感染新冠病毒，属全球首例。其实这个“首例”，只是指首次能够确证的“二次感染”病例。早在5月份的国务院新闻发布会上，专家就已透露，新冠肺炎患者复阳的病例整体发生情况在我国初步的数据是5%~15%。

• 香港这次为什么能够确认是“二次感染”呢？因为通过两次对患者感染的病毒的基因测序，发现有24个不同之处，而且这些差异分布在9个不同的病毒蛋白上。两次病毒的差异比较大，分布也比较广，说明二次查到的病毒，基本不可能是之前体内的残存病毒。
  

• 免疫保护其实只是“大力丸”，而不是“金钟罩”。并且对于新冠病毒来说，第一次感染之后所产生的抗体，并不会持久地存在于身体内。在《柳叶刀-传染病》上的一项研究中，复阳的患者中，有几乎一半体内都已经测不到IgG 或者IgM 抗体。
  

• 大部分“复阳”者是没有症状的，只有极少数会出现胸片或CT片有肺炎的迹象。这些所谓“复阳”的患者也没有明显的传染性。
  

• 只要疫情还存在，口罩就是必要的标配了，不管是否是已经感染痊愈的，还是打过疫苗的。口罩加疫苗，就像小米加步枪。希望这个组合，能最终打败疫情。
  

香港发现的“二次感染”，不一定是全球首例，但应该是首次确认

香港媒体8月24日报道，经香港大学微生物学系团队证实，香港一康复患者第二次感染新冠病毒，属全球首例。这个消息一出来，让很多人的神经一下子紧张了：感染过新冠病毒的人，本来已经认为解放了，但是现在似乎还有再受二遍苦的可能；没有感染过病毒的人，突然觉得即便等到疫苗出来，可能也不能挡住病毒一波又一波的攻击。

对于所有人，这似乎都是一个坏消息。

其实香港这个病例，不见得是全球第一例二次感染的病例，只是首例能够确证的“二次感染”病例。

根据《健康报》的报道，5月7日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任、医疗救治专家组成员王贵强表示，从目前来看，新冠肺炎患者复阳的病例整体发生情况在我国初步的数据是5%~15%。

7月6日，《柳叶刀-传染病》杂志上也发表了一份华中科技大学、武汉市肺科医院呼吸危重科与德国慕尼黑大学团队的合作研究^[1]。这份研究对武汉651例新冠出院患者进行随访，随访时间中位数为48天，发现3%的出院者也出现了复阳的现象。

此外，在韩国、美国等国家，也有患者复阳的报道。继香港之后，荷兰和比利时也报告了有康复者二次感染新冠病毒。其中，荷兰患者为一名免疫系统较弱的老人，而比利时的患者目前已有轻度症状。但是严格说来，荷兰和比利时的报道就是蹭个热点而已，跟之前出现的复阳病例没有什么区别。

这些复阳的感染者，是在隔离和治疗后达到出院标准，但出院后又出现核酸检测阳性。出现这样的情况，可能是之前的病毒没有从体内真正消失，也可能是重新感染了新的病毒。

但是，之前因为不能确定到底是哪种情况，而且一直认为再次感染的可能性比较小，核酸检测出现假阴性的可能性又比较大，所以一直认为“复阳”者所检测到的，是之前体内残余的病毒。

香港这次为什么能够确认是“二次感染”呢？因为香港大学微生物学系团队对患者两次感染的病毒都进行了基因测序，发现有24个不同之处，而且这些差异分布在9个不同的病毒蛋白上。两次病毒的差异比较大，分布也比较广，说明二次查到的病毒，基本不可能是之前体内的残存病毒。

这名33岁的香港男子，于今年3月底确诊感染新冠病毒，4月中旬康复出院，8月初经英国到西班牙旅行，返回香港后接受检测再度确诊。正是因为欧洲目前流行的病毒与香港3月底流行的病毒差距比较明显，才让“二次感染”得以确认。如果该男子二次感染上的是一个非常相似的病毒，那也就只会当作是一般的复阳了。

免疫保护不是“金钟罩”，只是“大力丸”

媒体上对于“二次感染”的惊愕，其实源自于一个认识误区，以为病毒感染、接种疫苗后所诱导产生的免疫保护，就像是金钟罩，罩住人体之后，就百毒不侵了。

很显然，金钟罩是不存在的。其实可以这样理解一下：病毒第一次感染之后，免疫系统产生的免疫细胞和抗体，其实都存在于体内。人体没有特异功能，不可能把这些抗体射到体外，把接近人体的病毒杀死。免疫保护要把病毒杀死，首先还得诱敌深入。

所以，免疫保护其实只是“大力丸”，在一次感染之后，只要环境中有病毒，那就还会入侵人体，与第一次入侵的不同之处在于，这次病毒不再能够长驱直入、兴风作浪，而是被“等在山顶”的抗体、免疫细胞迅速歼灭了。

只是对于新冠病毒来说，第一次感染之后所产生的抗体，不会持久地存在于身体内。在上述《柳叶刀-传染病》上的研究中，复阳的患者中，有几乎一半（48%）体内都已经测不到IgG 或者IgM 抗体。而如今这个香港病例，在返回香港再度确诊后，入院时也检测不出体内有任何抗新冠病毒抗体。

所以，等在山顶上的抗体不够，再次进入人体的新冠病毒就不能够马上被消灭 。

为什么再感染后情况没有第一次严重呢？

面对着疫情，恐惧会把危险性尽可能地放到最大。比如一说到感染，就感觉都会是重症、死亡；而一说到二次感染，就感觉会像第一次一样遭罪。

从某种意义上来说，人类的恐惧心理，是一种保护，尤其是对于今年这“专治不服”的新冠，一些不以为然的人，最后倒在新冠之下；一些不以为然的国家，最后每天感染新增几万例。

但是，如果过度恐惧，也会在心理上留下伤害，正如“一朝被蛇咬，十年怕草绳”。

很多人惊恐于香港这个“二次感染”的新闻，却忽略了这样一个事实：这个男子在二次感染之后，其实只是无症状者。

之前的复阳患者中，也应该有二次感染的患者。在《健康报》的采访中，王贵强表示大部分“复阳”者是没有症状的，只有极个别会出现症状，极少数会出现胸片或CT片有肺炎的进展。在《柳叶刀-传染病》研究中的复阳病例，65%在复检时无症状，26%出现发烧，9%出现咳嗽，分别有4%的出现疲劳、呼吸困难、胸闷（各有一例）^[1]。

不仅如此，这些所谓“复阳”的患者也没有明显的传染性。今年5月，韩国疾病控制和预防中心曾对285个 “复阳 ”病例及其790名密切接触者进行过调查，发现其中有27名接触者病毒检测呈阳性。但是，这其中24名是之前的确诊病例，另外3人接触过宗教团体的病例，或者是家庭成员中就有病例，所以很有可能是被复阳或“二次感染者”以外的人感染。

为什么二次感染后情况没有第一次严重呢？

前面提到，第一次感染所诱发的免疫保护，不只是有抗体，也有免疫细胞。在二次感染者体中，抗体可能非常少了，但是针对病毒的特异性免疫细胞还有，这包括能够杀伤病毒的 T细胞，也包括能够快速扩增并制造抗体的记忆性B细胞。

在香港的二次感染病例中，虽然患者再次确诊时没有出现抗体，但是5天之后IgG抗体的浓度就很高了。

所以，对于二次感染者来说，再次入侵的病毒在体内呆的时间久了一点，甚至还进行了繁殖，免疫保护这“大力丸”开始力道不够，但最后还是起了作用，控制住了病毒。

现代人在一生之中会接种很多种疫苗，其中一些疫苗需要多次接种。为什么呢？就是因为这些疫苗在一次接种后免疫保护不强，多次之后就强了。人类再二次感染新冠病毒之后，是否能获得超强的免疫保护呢？有这个可能，但是需要求证。

对于新冠病毒来说，免疫保护可能没有想象的那么强，但是也没有大家所担心的那么不堪。

如何应对二次感染？

二次感染会不会很频繁出现呢？其实这就是一个概率问题，完全决定于周围的疫情有多严重。如果是一个每天都有几万人确诊的国家，再次接触病毒的机会多，二次感染的机会也多。如果是疫情已经得到控制的国家，一次感染都不太容易发生，二次感染的概率就更小了。

如今“二次感染”被坐实了，有哪些观念需要改变呢？疫苗还能不能指望呢？

首先，有一些人希望尽快感染一次新冠，然后就可以横着走了，这些人可能会非常失望了。

在美国的大学生中，有人特意组织新冠聚会，故意导致感染，原因就是觉得后果不会严重，而一但免疫了，就不会再被感染。其实，虽然年轻人感染的后果不会太严重，但只是出现严重症状的比例较低，关键问题是感染前没人知道自己是否属于不严重的那部分。如今“二次感染”也被证实，是否可以改变一些年轻人的想法呢？

其次，很多人都热切盼望着疫苗上市，希望打完疫苗之后，就可以横着走，不用再怕病毒了。这些人也可能要失望了。

对于新冠疫苗的保护作用，“美国钟南山”福奇博士（Fauci）的预期只是50%，也就是说，只要疫苗能达到50%的免疫保护率，美国就会批准疫苗。如果比例只有那么多，这意味着有一半的人打了疫苗之后还是会感染病毒。

现在从“二次感染”的情况看，即便获得了保护的那部分人，因为抗体的衰减比较快，保护力可能没有那么持久。所以，疫苗不是机关枪，只是步枪。至于疫苗是否需要每年打？还是每年要打几次？这完全要等临床试验的数据。

但是，在打了疫苗之后，虽然不可能给所有人终身保护，但是至少可以给部分人保护，或者让大部分人在部分时间内获得保护。有部分保护总比完全没有保护强，而且除了疫苗，我们还有口罩，如果口罩能挡住大部分病毒，只是小量病毒入侵人体，免疫保护的压力就比较小，也就能够尽快解决入侵的病毒。

所以，只要疫情还存在，口罩就是必要的标配了，不管是否是已经感染痊愈的，还是打过疫苗的。

口罩加疫苗，就像小米加步枪，希望这个组合，能最终打败疫情。

参考文献：

1.Mei, Q., et al., Assessment of patients who tested positive for COVID-19 after recovery. Lancet Infect Dis, 2020.

本文来自微信公众号：CC周刊（ID：cancer-weekly），作者：张洪涛（宾夕法尼亚大学医学院副教授）