新冠疫苗越来越近，谁来为14亿人的接种买单？

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：吴靖、吴晔婷、朱雪琦，责编：徐卓君，头图来自：视觉中国

新冠疫苗的脚步越来越近，根据WHO的统计，截至10月，在全球范围内，已经有10种疫苗进入三期临床试验。

在全球新冠确诊病例即将突破4000万， 死亡病例超过100万的当下，全球都在等待疫苗的问世。这种席卷全球的传染病的威胁如此之大，各大公司不得不跨越疫苗研发正常2-3年的周期。乐观的估计，在今年年内就会有不止一种疫苗获得上市许可。

但问题在于，面对COVID19这种全新的病毒，全球70亿人，全中国14亿人几乎都没有抵抗力，需要疫苗来抵御致命的威胁，谁来为这天量的疫苗生产、运输和接种买单呢？

为什么医保无法为新冠疫苗买单？

在全民医保这个概念深入人心的当下，人们首先想到的是医保。

10月9日，国家医保局官网上“建议提案”栏目挂出的一则800多字的答复，引起了全网热议。

起源是一位人大代表在此次十三届全国人大三次会议中提出，建议将接种新冠肺炎疫苗纳入医保全额报销。作为相关方，国家医保局的态度明显，现阶段无法将其纳入医保报销范围。

不仅这位人大代表，已有多方声音提出类似建议。可为什么国家医保局这几年花了大力气不断尝试将高价创新药、抗癌药纳入医保的同时，却拒绝为新冠肺炎疫苗买单？

一个最根本却因民意汹涌常被人忽略的原因是：法律障碍。

一位接近国家医保局的人士说，“这个事情麻烦之处在于，牵涉到公共卫生和基本医疗保险之间的法律问题”。

早在10年前，2010年10月28日，由全国人民代表大会常务委员会颁布的《中华人民共和国社会保险法》就列出了四个保险不予支付费用的情形，其中一种便是“应当由公共卫生负担的”。其第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

什么是公共卫生呢？目前中国在公共卫生领域并无一部母法，尽管在中央文件中多次出现“公共卫生”的字眼，但是对其内涵的认知并不明确。但多年来，就医学领域的分类而言，“公共卫生”一词的内涵比较清楚：针对社区或者社会的医疗措施，它有别于在医院进行的，针对个人的医疗措施。比如：疫苗接种，健康宣教，卫生监督，疾病预防和疾病控制，各种流行病学手段等等。

如果非要简单粗暴来划分什么公共卫生和基本医疗保险，最简单的方式是，前者注重预防，后者注重治疗。

这也能解释得通，为什么在疫情最危急的时候，各地医保部门临时决定将新冠肺炎的核酸检测这个新手段和项目纳入医保乙类报销，因为这已经成为目前患者住院治疗时的必查项目，就像做很多手术前必须做血常规检查一样，它属于治疗的一部分。

因此，疫苗预防接种属于公共卫生，几乎成为一种共识。公共卫生主要由政府提供，也就是说，疫苗及接种费用等疾病预防控制项目应通过公共卫生服务资金渠道予以解决。

且多年来，中国基本医疗保险从未开创过将任何一种疫苗纳入医保报销的先例。所以，不止是新冠疫苗，所有疫苗，也都不是由医保来买单。

前不久，《中华人民共和国社会保险法》在今年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》中也再次重申了这一点：预防性疫苗不纳入医保支付范围。

不过，国家医保局此次的答复中也提及了现阶段将新冠疫苗纳入医保的现实障碍，城乡居民筹资的水平低，2019年平均下来仅800元左右，这意味着什么呢，有专家调侃，“一个人一年才投保几百元，刚出来的疫苗价格两针就要600元左右，如果每个人都要打，也就没法共济风险，看病的钱从哪里来？”

一类疫苗还是二类疫苗？

不被纳入医保，并不是说明疫苗不重要。相反的，疫苗是如此之重要，除了安全饮水，在降低死亡率方面，没有任何产品和技术能与疫苗相媲美。

因此，在中国，自1978年开始实施免疫规划，对于那些被纳入免疫规划的疫苗，有专门的财政资金用于保障疫苗的接种。

在中国，疫苗也因此被分为一类疫苗和二类疫苗。

一类疫苗，被纳入免疫规划的疫苗，由国家财政买单民众可免费获得，它们的共同属性是，极其便宜，产能充足，在某些疾病群体免疫时可以获得最大社会效益。

二类疫苗，是民众自愿自费接种的疫苗。

目前，中国有14种疫苗被纳入强制免疫规划，主要用于预防15种疾病。

有一种观点认为，也许可以期待将新冠疫苗纳入免疫规划中，由国家财政负担新冠疫苗的费用。

固然，随着新疫苗的问世和财政收入的增加，不断会有新疫苗被纳入国家免疫规划中。

但中国上一次扩大免疫规划已经是在13年前了：2007年，将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹腮腺炎风疹联合疫苗、无细胞百白破疫苗5种疫苗纳入了国家免疫规划。

中国作为乙肝大国，曾经达到过“十人一乙肝”的高发病率，对中国社会的经济和政治都产生了深远的影响，但乙肝疫苗从进入中国到进入免疫规划，都历经了漫长的13年。

要纳入一类疫苗，也就是说免疫规划，在中国需要经过极其漫长复杂的审核机制，新冠疫苗限于成本过高，产能无法满足，现阶段纳入一类疫苗的可能性恐怕并不高。

新冠疫苗作为一种新鲜的事物，我们对它的了解还处于非常初级的阶段，甚至不知道，它到底是一次接种终身免疫，还是像流感疫苗一样需要每年接种，制定免疫规划更无从谈起。

另外不可忽视的一个重要问题还是钱，价格始终是衡量是否能进入免疫规划的重要考虑因素。

目前国外公司研发的疫苗价格从几美元到几十美元不等，以国药集团和科兴公司为代表的灭活疫苗是国产疫苗的主流产品，价格更高一些。

荔枝在国外一家制药公司从事研发工作，他告诉八点健闻，灭活疫苗定价高与疫苗的生产工艺相关。一方面由于灭活疫苗首先需要制备活病毒，再进行灭活处理，培养活病毒对于病毒操作车间的要求非常高，需要投入较高的厂房和操作车间成本。另一方面，同样由于生产工艺原因，灭活疫苗产能有限，比不上其他技术路径的疫苗。综合投入成本高、产能低的两方面因素，形成了灭活疫苗的单支成本较高。

以此媒体透露的国药集团生产的灭活疫苗600元两剂（完成需要两次接种才能形成疫苗保护效力），即便是自费的二类疫苗中昂贵的进口流感医疗，价格也低于目前国产新冠肺炎疫苗市场价。

而目前被纳入免疫规划的一类疫苗，有一个共同点，就是价格极为便宜，前上海疾控中心的疫苗专家陶黎纳曾经计算过，如果一个孩子完成免疫规划内所有疫苗的接种，财政所需要的采购成本是135元（不包括运输、注射器、人工等成本）。

根据2017年的数据，中央财政对免疫规划工作的保障经费为35.64亿元，主要用于11种一类疫苗的免费接种。

香港大学病毒学专家金冬雁10月12日在接受《时代财经》采访时表示，至少需要60%~70%的人接种，才能达到群体免疫效果。如果要达到群体免疫，至少需要8.4亿~9.8亿人接种新冠疫苗，所需费用约为3360亿~3920亿元。

如果按照金冬雁的估计，所需资金几乎是中国用于14种一类疫苗接种的100倍。

阶梯式定价？

实际上，对于一种全新的传染病，一个全新的疫苗，过去的惯例恐怕也不是束缚未来可能性的枷锁。

以日本为例，日本政府于9月8日宣布，将从今年的紧急预算储备中拨出6714亿日元（约合人民币432亿元），用于购买新冠疫苗。

在疫情失控的美国，今年3月国会议员通过了《冠状病毒援助、救济和经济安全法案》（Cares Act），该法案确保提供冠状病毒疫苗的免费接种，包括联邦医疗保险的参保人员无需自付费用。

美国政府已经斥资陆续从各大药厂预定了几亿支新冠疫苗，也因此被诟病为“疫苗民族主义”。目前疫苗购买的这一部分，实际上是美国政府已经承担了费用。但疫苗的流通环节，比如运输，分销，注射的诊所费用，暂时还没有明确买单方。

但是在中国，情况会更复杂。

一来，中国的疫情得到了较好的控制，对于疫苗不如处于第二波疫情爆发的国家那么渴求；二来，人口众多，国产疫苗的成本较高，导致所需要的付出的成本成倍增长。

复旦大学公共卫生学院教授姜庆五建议，一般而言，我们要阻止疾病传播，需要60%-70%的人形成免疫力，要达到这个目标，只有通过疫苗接种才能实现.但在一两年内要让14亿人口的接种率达到60%-70%，几乎是不可能的任务。

从接种策略上看，姜庆五教授建议先从高危人群开始，“首先要保证那些最危险，最容易得病的人，要把这部分人先给保护起来。这里面保护包括我们的职业人群——医护群体，检疫人员、快递员等等，还有我们年纪大的人。职业人群就交给公司或者政府；保护老年人，那么政府要买单。”

不过，哪怕是作为二类疫苗，也并非一定需要个人买单。一部分地区，会根据经济发展水平、财政承受能力、效果、居民需求等因素综合考虑，将一部分二类疫苗纳入当地免疫规划，相当于是纳入一类疫苗管理，即全部由当地财政负担。

比如上海，2013年开始，60岁以上沪籍老年人免费接种肺炎疫苗。北京也将流感疫苗纳入免疫规划，60周岁以上京籍老年人和在校中小学生都可免费接种流感疫苗。

在一位推动中国疫苗国际合作相关的业内人士看来，全球疫苗免疫联盟（GAVI）的阶梯定价策略是一个现实可能的选择。

GAVI所发起的新冠疫苗供应计划（COVAX）,  就是把各个国家都划分成不同级别，发达国家需要花最多的钱购买疫苗，中等国家花较少的钱购买疫苗，最穷的国家免费获得疫苗。

GAVI再去与大的疫苗企业谈判，价格几何，也得取决于它和企业之间的谈判，但是它背后有一个很大的市场，代表几十个国家甚至上百个国家去和企业谈，那显然量级很大，所以企业一般会有大幅度的降价。

“我们国内也有发达地区，也有落后地区，怎么样通过一种类似Gavi的机制：对于一种危害所有的人公共卫生问题，疫苗是最好的方案之一，怎么样让发达地区财政多出一点，落后地区财政少出一点，同样可以实现在中国范围内，疫苗相对公平的覆盖。不是说完全免费或者完全自费，把地区划分级别，不同程度负担。”

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