耗材药品大砍价冲击下，年轻医生们出路何在？

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：健闻谭卓曌，原文标题：《耗材药品大砍价冲击下的年轻医生们》，题图来自：视觉中国

这是一家开在医院对面的咖啡馆。和其它咖啡馆一样，中午是它的高峰期。不一样的是，在满座的咖啡馆里，一些打电话谈业务的人对着电话另一头，提到了“支架”“手术”等高频词，让人意识到这家咖啡馆确实开在医院对面。

李真（化名）出现的时候，是中午11点零2分。他是一名刚下手术台的骨科主治医生，对于迟到的这2分钟，他连说了几次抱歉。

精确到分钟的时间观，是他的职业带来的习惯——2分钟，对普通人是刷一条新闻的时间，对医生的概念，很可能是与一条生命相关的黄金抢救期。

没穿白大褂的他，黑色卫衣、牛仔裤，搭配一双运动鞋，看起来就像一名大学生。同行的还有他的大学同学们，也都是医生，一个是内分泌科的刘宇（化名），另一个是心内科的钱沐（化名）。他们同在南方城市的一家三甲医院工作，年龄相仿，都在30多岁左右。

即使没穿白大褂，在咖啡厅里悠闲的人群中，也能感觉到他们是医生，他们身上总有一种“急匆匆”的气质。确实，2020年接近年底的他们，比往年更加忙碌，这种忙碌已持续了半年。

为了追赶疫情“欠下”的工作量，医院院长们着急补充医院维持运营必须的“流水”，上半年几乎完全停摆的公立医院，从下半年开始疯狂高速运转。他们在其它城市的同学们，所在医院开放双休日门诊，并将门诊的挂号截止时间由中午11点半延长到12点。

他们不仅是大学同学，还是同乡，但过去几年，即使在同一家医院，他们的交往却不算多。因为忙碌，又在不同的科室，30多岁，也还没到总是需要聚会去回忆青春岁月的年龄。但最近的相聚，他们有了新的共同话题：从去年开始的国家药品带量采购（下文称药品集采）和今年刚开始的国家高值耗材带量集采——他们所在的内分泌科、心内科和骨科，正是改革涉及的重点科室。

比起那些高年资医生，药品集采和耗材集采影响的可能只有收入。而收入的减少，对已经完成职业晋升的最高点、且早已有充裕稳定的生活的他们，并不会影响生活和未来。

但对李真、刘宇和钱沐这些刚结束忙碌又收入最低的住院医生阶段，晋升主治医生没几年的年轻医生，改革影响的不只是眼下的生活，更多是关于未来的规划，和价值观的冲击及重塑。

有共同生活轨迹的他们，这一年仿佛格外需要交流。他们在2020年聊的天，比过去几年加起来说的都多。

一、不算好过的一年：忙碌、罚款和患者的抱怨

内分泌科医生刘宇，当谈到过去几个月国家集采药品进入医院时，医院为了完成带量采购指标，电脑系统上总是忽然开不出原研药时，依旧有些愤怒。

“我们也非常迷惑，也不给我们通知一下，二甲双胍的原研药就忽然没了。”让他接受不了的，是一些患者的不理解。

在他的门诊医生经历中，比较好说话的是老年人，这部分患者占整个就医人群的大部分，他们大多有一种或几种慢病，每个月的收入的不多，但用在药费上的花费不少，当药价降下来，尤其当一盒二十几元的拜唐苹（阿卡波糖原研药），换成一块多钱的阿卡波糖带量采购中标的国产胶囊时，他们不仅接受，而且高兴。

虽然对大部分老年患者慢病患者，国家集采对他们来说，是显而易见的“好事“。但影响医生的是却总是那一部分“难缠”的患者，尤其是一些年轻病人，直接来医院要求只开原研药，绝不接受替代方案；还有一些收入高的老年人，在经过挂号排队等待等漫长的几个小时后，发现自己开的原研药没有了，总把怨气发在医生身上。

有时，一天遇到一个这样的患者，医生一天的好心情就没有了，面对患者的质疑和责骂，刘宇还没有能力能马上平复自己内心的郁闷。

其实，医生们并不知道，医院“一刀切”将集采未中选品种段药忽然停药，一些省市的医保、药监和卫健系统曾联合发文，不仅不支持，而且禁止医院这样做。

但一刀切的停药，是医院最简单完成带量采购指标的做法。即便当老百姓要求的原研药出现在医院的开药系统中，医生们也不敢多开——因为医院会有均次处方考核，如果医生的均次处方超标，依旧是要被罚款。

李真所在的骨科门诊，上半年曾因均次处方超标，被医院处罚了一次。具体的惩罚是扣整个科室的绩效，如果门诊的十个医生均费超标，医院会扣整个科室一笔钱。科室再看具体每个人超标多少，超标多的扣的多一些。那一次，整个骨科门诊罚款20万，最多的一个人扣了2万——几乎整个月的奖金。

上半年，疫情几乎让医院停摆。医生们只发基本工资，主治医生的基本工资在1万元左右浮动，而占他们全部收入一半以上的奖金，直接停掉，直到下半年疫情平息、医院进入正常状态后才慢慢恢复。

医生慢慢恢复的工资单背后，依旧有他们的层面上难以了解的困境：疫情结束后的公立医院，在疫情导致的业务量减少、冠脉支架、药品集采的政策冲击下，大多数医院维持运营的流水都撑不过几个月，院长们的焦虑，转化成一些医院医疗行为的改变。

李真、刘宇和钱沐，忽然发现科室的住院时间和检查规则有了一些改变：原先要住院7天的病人，如今把住院时间缩短到5天；平时提前三天才能约到的CT检查，现在两天就能约到。

后来，他们了解到，现在一些病人恢复到80%就让他们出院，是为了增加医院的床位周转率，提高医院收入。当然，提高住院周转率、缩短平均住院天数的背后，除去医院提高收入的考虑外，还有以往卫健、医保等种种复杂指标的考核的导向，但最终医院在近期产生如此大的改变，最主要的原因还是来自收入压力。

多开一些检查，在医生看来，是为了在全年医院业务量缩减的情况下，对冲药品、耗材收入下降部分，也是医院在特殊压力之下秘而不宣的一个选择。

“以往腱鞘炎或者滑膜炎这些软组织疾病，甚至拍片子都不用，高年资医生一看就知道对方什么毛病了，但现在，病人会多出一些超声检查；有时，骨科来一个病人，拍个X光片就行了，但现在会多开一个CT或磁共振。”即便身处这种环境中，李真依旧觉得有些不理解。

“之前医院的检查已经比较规范，不给病人多开的检查就不开。”他希望这是暂时的，“或许疫情过去后，这种异常就会消失。”

二、冠脉支架集采后：手术室的冠脉长支架，怎么消失了？

第一批冠脉支架国家集采的靴子，在11月5日刚落地。心内科科室里的医生们，对一万多的冠脉支架降到700多元的新闻，热烈讨论了几天后，逐渐恢复平静。

但钱沐奇怪地发现，接下来的一个月里，手术室里可用的长支架，像是人间蒸发一样，从医院里消失了。

在动辄上万的支架暴利时期，比起短支架，长支架多耗费的那点材料成本，不管是厂商还是代理商都忽略不计，统一品牌的长支架和短支架，售价相同。但进入百元支架时代，均价万元级的支架降到700元，而最低中标价更是只有469元时，长支架多出来的材料成本，在厂商和代理商眼里就变成“天价“。

病人的血管狭窄有多长，就需要多长的支架。支架的长短和鞋码一样，无论是42码的脚，还是45码的脚，只要选定一款鞋，定价是统一的。但在利润空间大幅缩水的情况下，厂商更青睐薄利多销的短支架。在他们看来，无论是多大的病变，短支架总归能派上用场，而长支架就未必。

长支架的消失，让原本习惯根据病变的长度来选择支架的钱沐很无奈。“原本一个病变，要38毫米的支架，但一问，医院没有了，现在就只能给病人装两个短支架。”只有短支架，导致原本冠脉病变的病人，只能通过多放支架的方式来治疗，手术难度对医生来说会增加。

这个在钱沐心中的小插曲，在患者端暂时没有引起太多反响。冠脉支架的大幅降价，使等着元旦之后放支架的患者扎堆，也会释放一些患者安装冠脉支架的需求。

但钱沐会有一些抱怨，他觉得自己手术量增加了，手术难度也增加了，但手术费用却没有增加。

三、耗材集采前收入可观，集采后收入缩水一半

他们有些说不出口，但又真实存在、甚至一度成为大家心照不宣存在的耗材的“回扣“，是构成他们收入的不可忽略的一部分。

尽管骨科的国家带量采购尚未开启，但李真从钱沐经历冠脉支架集采的感受中，能预计到自己收入的变化。

在公立医院里，医生收入构成分为两部分，一部分是基本工资，另一部分是医院给科室发的一笔奖金，科室里再根据职称和工作年限的不同，根据每个月每个医生门诊工作量、手术量、检验检查的工作量，考核出每个人的奖金绩效。

对李真这样的外科医生而言，主治医生的基本工资大约在5000元~6000元，手术费用和检查费用占奖金里的大头。但医生从一场手术里，获得的收入并不高，他们往往是多劳多得。“一个手腕骨折，病人有医保的话，自己要承担的费用总额大概在2万~3万元。手术费用才2000多元，其中耗材费占大头，占了1.5万~2万元，剩下的是麻醉住院费。”

在2000元的手术费里，李真只能拿其中的5%——约100元。他工作量最大时，是一个月几百台手术，平均一天参与7、8个手术，这样没日没夜的工作，每个月的奖金约在2万~3万元。

剩下的一笔重要收入是耗材提成。骨科的一些科室，例如“关节脊柱科”是骨科医生收入最多的科室之一，其中耗材回扣是构成他们收入的重要部分。

医药代表会按照耗材用量返点给治疗组的组长。返点并不直接给到医生。“我们有单独的一个治疗组，负责自己床位上的手术，一个组相对独立管理。这部分提成是以组为单位，给到组的组长，组长再分配下去。分配原则是按照医生年资不同分配，有些组的组长慷慨一点，发得多一点，有些组的组长发得少一点。”李真说，好比一个组长一个月手中有10万块钱耗材回扣，组长自己留了大概三五万，发给副高2万，发给主治医生1万，发给住院医生5000元。

“组长就类似于承包的包工头，分到下面的话，就完全看他自己心情了。”

这一部分依靠“组长“心情发的耗材回扣，对李真这样的主治医生，一个月在2万左右。副主任级别的奖金和提成都更高，副主任医生每个月的平均奖金在6万~7万，加上耗材回扣，总收入大概在十五六万，是李真的8倍。

李真医学硕士毕业6年，升任主治医生只有两年，他的收入由住院医生时期的 5千元左右到如今每个月2万~4万元之间，不过两年时间。这笔收入在一线城市，能够支付房贷和孩子一个月近1万元的幼儿园费用，也能够让自己在加班错过地铁、不得不打车时，不像以前那么心疼打车费，这能维持忙碌生活之外的一些尊严。

在理性上，李真觉得国家高值耗材带量采购，确实有利于患者费用下降；但一想起自己可能会缩水大半的收入，他觉得自己还是没高尚洒脱到完全不在乎。而一个月几百台的手术，在工作量上已近饱和，他不知道自己该往哪一个方向上再努力，能够让自己的收入维持现状的时间再久一点。

四、进口厂商和晋升渠道

成为高年资医生，一直是李真努力的方向。

高年资医生，经验和技术能力强，收入来源也多。除去灰色的耗材回扣的收入，高年资医生通过飞刀、讲课创收的阳光机会也非常多。而耗材提成的收入，几乎成为李真这些小医生收入的主要来源，这样的收入构成，难免让李真心里有些疙瘩。

业务学习，是年轻医生们极为看重的机会。和国内耗材商主要给现金回扣不同的是，返点比国产耗材低10%左右的进口耗材商，每一年，会投入一大笔钱举办学术会议，提高医生业务水平。

会议的形式主要有两种，一种是小的沙龙。在学术上有追求的的医生们聚在一起，就一些临床上常见的手术问题进行讨论。在李真的印象里，这种沙龙很多，一个月会有一到两次，有时候是在咖啡厅，更多的时候是在酒店的会议室。医生们都很积极，有时候是三四十个人，有时候十几个人，包括大医院的主任医生，也有资历低的小医生，他们都热爱学术，讨论的主题都是干货，绝不是一些走走形式、陈词滥调、大佬们商业互捧的一些会议。

进口耗材厂家举办的国际学术会议，是另一种更受年轻医生青睐的形式。李真第一次参加这种会议，是在研究生刚毕业后不久，一开始听这些全新的技术研究，完全听不懂，慢慢地跟上之后，才觉得受益无穷。“同样一种疾病，原来知道只能上钢板，现在知道有其他的治疗方法，而且他们会告诉我，这个方法到底好不好，好在哪里。老外做学术研究很严谨，他们做动物实验确定安全性，在人身上开展时，会长期随访治疗疗效。”

在一些年轻医生看来，进口和国产厂商的企业文化和经营理念完全不同。“很多进口厂商是把公司作为一个平台，不光生产产品，更希望和医生交流时，听取医生的一线经验，设计更好的产品。但国内的一些厂家，只希望这个产品能快速卖掉。”

而接受学术交流的机会越多，对年轻医生们写论文、评职称，越有帮助。这对于李真等年轻医生来说，才是吸引力所在。治疗的手术效果如何，使用了哪些耗材，必然会在论文中提及，如果提及国际公认的耗材品种，论文发表的几率会大。

在骨科耗材集采之后，必然会有一大批进口厂商退出。在引发的连锁反应里，晋升和学习的道路减少，是李真在收入之外，最为担心的。

五、改革震荡中的迷茫

医学院硕士毕业，进入医院，从规培医生做起，成为住院医生、主治医生、一直到副主任、主任医生、病区主任，这是任何一个医学毕业生进入医院后，唯一的一条上升渠道。

这也是李真、刘宇、钱沐他们毫不怀疑且别无选择的一条道路。

开始做医生的日子很苦，但毕竟年轻，没有家庭牵绊，理想能支持人走很久。

规培的那两年时间里，刘宇一个月的奖金是2000元，工资是1000元。偶尔出去给别人带教，收点小的劳务费，但也经常入不敷出。外地学生更是捉襟见肘，除了租房费、伙食费，所剩无几。

李真最怀念自己还是住院医生的时候，那时青涩，什么都不懂。但特别积极，一门心思想提高技术、看好病。一找到一些好的、新的治疗方法，他会调整方案给病人治疗。即使是最简单的膝关节骨折，一般治疗方案是把骨头钉起来，等着长好就可以了，他都在想是不是有什么方法能固定得更牢一点？他甚至追求患者做完手术之后，马上就能下地。

“医生追求的就是效果好，病人功能恢复好，疼痛减少，伤口美观，微创。”他回忆，这也是他曾经的唯一的追求。   

但鸡毛蒜皮的生活琐事，逐渐增长。尤其是有了孩子之后，刘宇女儿的教育，每个月六七千的托班费，占到了这个30出头的内分泌科医生到手工资的近40%。“年底还要买房子，还房贷。”

每个月四万多的房贷和教育支出，同样压在李真身上。“副主任他们还贷还完了，压力也小了，而且他们除了耗材以外，可以飞刀，去外面讲课，但像我们这个年龄，只能单靠医院的奖金，还有耗材提成的钱，砍掉后每个月基本上没什么了。”

多点执业，开始成为这几个年轻医生们的话题，但很快，这个话题就进入了死胡同：“医院开过领导班子会，科室领导也通知了我们，让我们做手术尽量不要收在分院开，连自己的分院都不让去，更别说其他医院去了。”

砍掉的耗材收入，能否通过提高手术费用来提升？他们听到自己的同行讲过江苏省的实践。

2019年7月，江苏试水高值耗材集采。一份《江苏支架集采及全国高值耗材集采趋势专家解读电话会纪要》里提到，江苏这次改革提升了部分手术费用，如原来一个支架手术费用是6000元，省集采后，从6000元提高到8000元。

他们听说，本来医保局是想把提高的2000元全部奖励给医生，但现实情况是一些医院要拿走手术服务费的约80%，也就意味着如果1万元/台的手术服务费，医院要拿走8000元，剩下来的2000元才给科室的所有人分，包括护士、医生。

偶尔，他们吐槽，说一句狠话，大不了转行不干了。但他们也都知道是说说而已，当初选择医学行业的一些理想主义，以及这十几年的职业生涯，总有一些坚定的东西留下。但当改革一下子到来，一刀砍去过去几十年的积弊时，短期剧烈的纠偏、震荡，难免让他们一度感到迷茫。

聊到一半，大家开始聊养老和二胎，和所有普通的、没有医生的饭局一样。

很快，下午上班的时间到来，这些医生们，匆匆回到医院，披上白大褂，像赶赴战场。

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