转诊是怎么成为医疗行业顽疾的？

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳、史晨瑾，原文标题：《艾芬爆爱尔眼科回扣清单的背后，隐藏着中国医疗体系的一个顽疾》，题图来自：视觉中国

1月初，武汉知名抗疫医生、武汉市中心医院急诊科主任艾芬以“爱尔眼科，行贿中国”为标签，连发四条微博，指控江苏宿迁爱尔眼科医院（下简称“宿迁爱尔”）总额超过78万元的手术回扣明细。

艾芬与爱尔眼科持续一年的纠纷，再次被拉回公众视野。

披露的四份名单显示，宿迁爱尔三年间曾向本地多家县市医院、诊所的医生及公职人员发放“转介费”，以导流500余位患者到医院做眼科相关手术。其中，手术费用为1000元至13000元不等，转介人从每笔手术费中可以提成6%-15%。

自艾芬维权以来，爱尔眼科的股价几近腰斩，市值蒸发近1900亿元。此次回扣风波，则再一次将爱尔眼科推至舆论焦点。

1月9日晚间，宿迁爱尔在其公众号发表声明称，针对网传信息，医院已于2019年已按照董事会相关要求进行了整改，严肃处理了违规员工，并撤换了管理团队。

事件的核心，即转诊费是否合理，也颇受争议。

多位受访者表示，转诊在业内很普遍，关键是是否涉及利益问题。

一位曾在民营医院工作多年的主任告诉八点健闻，“如果没有这些手段，很多中小型民营机构根本就没法活。”

也有业内人士表示，民营医院靠支付转诊费来获客的手段很不妥，是在“吸公立医院的血”。

不管是肿瘤、康复等需要漫长恢复周期的疾病，还是眼科、口腔、妇幼等消费医疗，公立医院永远只能解决一部分患者、某一阶段的诊疗需求，大量外溢患者和后续诊疗服务都需要民营机构来承接和补充，双方本就有需求匹配。

从这个意义上，医院间的转诊是医疗资源有效配置的重要手段，但因“营销困境”而衍生出的转诊费，成为不少民营医院的“寄生手段”。此举是否符合情理？公立、民营医院之间健康的转诊体系应该是怎样的？

“院对院”的阳光转介路，被封堵了

事实上，民营和公立之间的患者转介，曾经历过一段合规合理、政府支持的时光。

2009年新医改启动后，政府层面就鼓励公立医院和民营医院，一同探索PPP模式，也就是“公私合作伙伴模式”。这种风向和呼声，甚至到2014年之后，愈加明确。当时普遍认为，公私双方合作提供服务，不仅能缓解医疗资源不足，也能更好地满足患者需求。

在那段时间里，公立医院和民营医院的患者转介，不仅转介的信息公开透明，双方合作规范，而且患者的接受程度和信赖度也很高。

一时间，不少公立医院与民营医院，都签订了PPP合作协议。

一个被视为公立医院与民营医院之间合规导流、转介样本的，是中国医学科学院肿瘤医院与北京三环肿瘤医院的PPP合作。

彼时，作为全国肿瘤医院排名第一的中国医学科学院肿瘤医院一号难求、一床难求，好多从全国各地来的肿瘤患者身患癌症，但想要手术和住院，经常要排到几个月，甚至大半年之后。

为了缓解床位周转的压力，中国医学科学院肿瘤医院（下称“东肿”），向相距2公里的北京三环肿瘤医院（下称“三环肿瘤”）购买服务、租用床位，派医生去出诊、做手术、进行技术支持和带教。

“一些在东肿做完手术的患者，就转到三环肿瘤去住院康复，东肿的医生远程指导用药。这样也能尽快把东肿的床位让给需要做手术的患者。”一位民营医院行业研究者告诉八点健闻，双方就租用床位、提供技术培训等，在协议中明确细则。

类似的PPP合作方式，在多个公立医院和民营医院之间都曾成功推行过。

但好景不长，在多个国家的医院都成熟应用的PPP模式，在国内推行了不长时间，就遇到了中国式难题。

浙江某三甲医院前员工吴琦（化名）曾亲历过一场PPP合作模式的失败。

大约4年前，一家民营医院挂牌成为吴琦所在医院的国际院区，双方打得火热。公立医院支援名医，入驻开设门诊。吴琦和同事们也被派到国际院区工作，每2~3个月轮岗一次。

最开始，本院医生们的劲头很大，都喜欢往国际院区跑。虽然工作量很大，但收入显著增加，医生们拿到手的都是现金。

蜜月期一晃即逝，矛盾逐渐显露。最初名正言顺为国际院区导流患者，却使得本院病源减少，双方的关系逐渐僵化。加上国际院区以“转账加报税”的方式给医生结工资，跑分院的医生们变得兴致寥寥。

一年后，在这场微妙的关系中，随着公立医院开始撤出，国际院区则走向衰落。吴琦记得，科室接连撤走后，国际院区患者数量明显减少，病种也变得普通而单一。一些之前从本院引进的复杂诊疗技术，不仅失去了熟练医生的指导，也不再有适合的患者可以施展了。

病源没了，民营医院曾尝试自救，开展简单诊治、扩大体检项目，却依然无济于事。直到2020年底，两家医院完全脱钩，国际园区日渐式微。

上述研究者称，还有一些民营医院，把患者引流过去后，不提供好的服务，收到患者投诉；还有因为管理不规范，一些民营医院的医生为了个人利益乱开药、乱诊疗的事件频发，患者也会迁怒于合作的公立医院。

在地域性极强的医疗领域中，中国病人认医院招牌，更认医生。实际承担诊疗的民营所发生的医患纠纷，砸的却是公立医院的招牌。

乱象发生后，针对医疗PPP合作模式的质疑声越来越多。利益输送、资源流失、扰乱医疗市场——各种批评此起彼伏。此后，虽然国家层面并未叫停，但多个省份叫停了辖区内的公私合作的医疗PPP合作模式。

即使在没被叫停的省份，当下，PPP模式也“不吃香”了。

“鱼龙混杂的民营医院伤了大家的心。”一位民营医院院长告诉八点健闻，自己今年就遭到了公立医院的拒绝，对方认为这种模式不太可行，不太敢做，有被指责的担心。

如此看来，曾被视为携手公立民营的改革探索，经过一番失败的“社会实验”，这条本来合规合理的“阳光转介之路”，至此被堵上了。

隐秘的灰色转诊路

“公对公”的合理“阳光转介之路”被堵上后，私对公的转诊之路开始大行其道。

但值得品味的是，中国医院协会民营医院分会常务副会长赵淳告诉八点健闻，全国现有24000家民营医院，经营良好规范、体量较大的民营医院只占少数，70%~80%的中小型民营医院，更迫切地面临着生存压力和获客需求。在现实压力下，与公立医院合作的阳光获客渠道消失后，“灰色”的获客渠道就在阳光背面滋生了。

“灰色”的获客渠道里，其中最快的一条就是：挖一名公立医院的知名专家，或者“贿赂”一名公立医院医生。“搞定一名医生，带来一群患者”，成了急功近利的民营医院最简便、最快捷的做法。

而当下，医生被允许在多个医院里进行多点执业，这意味着医生和民营医院的合作关系更灵活，同时，这种点对点的“合作”也更私人和隐秘。

在病人面前，医生掌握着绝对的话语权。尤其是公立医院的首诊医生，外科手术医生，很多时候，公立医院的医生只要顺口提上一嘴，就会有病人四处打听、愿意付费买单，当中不可避免会有利益输送。

吴琦告诉八点健闻，向民营医院转介患者的情况，在手术科室经常发生：

“成名外科医生的主要收入手段，就是传统的‘飞刀’。患者从首诊到开刀过程漫长，确认治疗方案后，医院可能没有床位，主刀医生会告诉病人自己周末在某家医院手术，那边不用排队，就是价格贵一些。”

有不少患者会听从医生的建议，转诊至民营医院。参与飞刀的医生能拿到更高的手术费，吴琦了解到一些手术“市场价”可高达一例15000元左右，还是现金。

这当中，即使合作并不合规，也一样会难以被知晓，更无法监管。

又如此次艾芬爆料的“爱尔眼科行贿”事件当中，宿迁爱尔眼科医院会给“转介人”，转手术费的6%-15%作为“转介费”。这些转介人大部分是公立医院的医生和员工。

两年来，疫情对公立医院运营的冲击，加之医保限价、带量采购等政策影响，药品、耗材水分被挤干，公立医院医生的收入大幅下降。在利益驱动下，医生通过转介病人、多点执业来“弥补损失”的现象，可能会越来越普遍。

一位业内资深管理者告诉八点健闻，此前上海收入可观的科室和中高年资医生，近几年都受到大幅影响。例如，假设上海三甲医院手术医生有100万的年收入，其中只有1/3～1/2的收入来自于公立医院完整的薪酬和绩效，剩余部分则来自药企器械公司、科研费、讲课费等。

“带量采购后，药械价格的下降除了让医院治疗收入减少带来的可供科室分配的绩效减少，同时之前企业支付的部分也大幅减少。虽然国家对于医疗服务价格进行了多轮调整，但手术费、治疗费的调整部分远不能弥补药械降价对医院、医生收入减少的影响。”上述业内资深管理者说。

什么是健康的转诊制度？

艾芬举报爱尔眼科行贿医生的事件，行业内讨论声不断：

一些人认为这是民营发展的必然阶段，甚至“大部分民营医院离开这种手段将无法生存”。也有人表示，国外全科医生转介病人给专科医院是不允许有返利回扣的，遵循法律才能形成良性竞争。

无论是行业讨论，还是来自受访者的观察，都能接受“转介”本身，但不能接受的是，医生把患者当做商品一样，转介到民营医院，以获取回报。

而在这件事背后，剥丝抽茧，我们更希望厘清成因。

比如，如果一位公立医院的医生，把患者从公立医院转介到民营医院，这种行为究竟有没有错，是否被允许？

实际上，大三甲医院医生在民营医院多点执业，并不少见。一位研究民营医院的专家告诉八点健闻，她在就医的过程中，就曾遇到过公立医院的医生，推荐自己去民营医院去就诊的情况。

因为在大城市的顶尖三甲医院想要排一场手术需要等待很久，医生在看诊后，在患者要求或情况紧急时，如果医生个人有多点执业，就会告诉患者：“如果想尽快手术，可以去另一家我坐诊的民营医院找我。”

“甚至医生详细介绍，那家民营医院有医保的，或没有医保，去不去自己选择。”上述专家说，医生在民营医院里按照那一家医院的标准收费，获取相应的佣金，没有灰色的回扣。医生的目的是为了患者方便，给就诊多一个选择。“这是可以被接受的。”

在中国医院协会民营医院分会常务副会长赵淳看来，在我国“公立医疗为主，民营医疗为辅”的医疗体系下，公立医院拥有绝对裁量权和话语权。

如果转诊是必不可少的，医院及其医生选择转诊的医院时，到底该选择谁？秉承什么标准？至今尚无规则可循。

对于极度依赖于公立医院转诊的民营医院而言，获得客源也只是第一步。在温州康宁医院集团董事长管伟立看来，经营一家民营医院， 短视的获客手段，无论是广告还是营销，提高了知名度并不等于提高了品牌，品牌和美誉度才能真正吸引到客源。

管伟立把一个以精神病专科为主的医院品牌，经营了26年，并把其发展为国家临床重点专科（精神病）单位。方法也很“笨”：耐住寂寞，自己培养人才，通过时间推演，提高技术和服务，让社会接受品牌。

深圳华侨医院董事长廖志仁如今时常陷入深思，“公立医院和民营医院之间的转介，究竟是哪个环节出了问题？”

这位民营院长的问题，激起了更深的追问：从何时起，公私之间的信任度几乎降到了最低，民营医院成了公立医院院长“多一事不如少一事”的暗雷？如果转诊是合理配置医疗资源的重要手段，那么一个健康的转诊体系又该是什么样的？

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：李琳、史晨瑾