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2022-05-23 10:12
当“百度患者”遭遇“麦当劳式医生”,医患交往困境怎样破局?

本文来自微信公众号:探索与争鸣杂志 (ID:tansuoyuzhengming),本文原载《探索与争鸣》2022年第4期,作者:董丽云(厦门理工学院外语学院教授)、邓玮(集美大学法学院教授),题图来自:视觉中国


技术语境中的医患关系


缓解医患矛盾、构建和谐医患关系是建设健康中国的题中之义。但近几十年来医患关系日趋紧张,医患纠纷与冲突事件呈现爆发式增长态势。


通过对2021年6月30日中国司法大数据服务网上数据库的检索,2009年至2019年10年间,全国医疗损害责任纠纷与医疗合同服务纠纷案件数量共计111511件。其中2009年为67件,2019年则为24090件,增长幅度惊人。


各种伤医甚至杀医事件不断见诸报端,一些医院通过入院安检、警察驻守、穿戴防护设备等措施来“保卫”医生,舆论惊呼医患关系由“鱼水关系”转变为“水火关系”。在公众对医患关系表达不解与不满的同时,学界对医患关系也进行了深入的讨论与反思。


视角一为市场说,认为医疗行政市场化引致了供方激励扭曲,依靠医疗服务创收来进行医院的发展建设与日常运作;加之医生受医院考核机制的影响,存在对病患实行过度诊疗、增加护理等情况,出现医院与医生的逐利败德行为。医患关系被制度化为市场交易关系,是医患关系恶化、医疗矛盾产生的根源。


视角二为社会控制说,认为医患关系出现冲突的根源在于医学与社会之间的“医疗政治”。医生由于职业声望承担了社会秩序中的控制角色,而病患则由于疾病“不可欲”和社会“健康资格化”的原因扮演了对医生强烈情感依赖的角色。由于文化背景、疼痛态度、对医生依赖程度等因素的差异,医患关系呈现出不同的社会控制模式。基于两者角色期待形成医生主导的权力差异关系,为“规训”与“抵抗”之间形塑了冲突结构。


视角三为沟通说,重点从就诊的微观活动入手,探究因医患沟通导致的医患关系困境。未能清晰说明处方关键信息,医生态度冷淡、医疗呈现问题的方式与无关问题的限制,以及病患带着未解决问题的离开等医患沟通,会影响病患就诊满意度,甚至恶化二者关系。 


市场说、社会控制说以及沟通说等论点深刻地分析了医患矛盾的生成机制,但细读可以发现这些理论叙事均有一个共同而含蓄的指向:医患关系问题化的根源主要在医方。诚然,在医患关系格局中,医方天然处于优势与主导地位;但若是把问题全归结为医方,则过于简单化了医患关系,上述三种传统视角不可避免地片面解释了医患关系的特征与演变。


技术是区别于市场、控制及沟通的第四种逻辑,医学技术发展及其组织技术对医患关系具有重要的影响。“技术改变世界”,在现代社会中技术深刻“嵌入”政治、经济、文化及社会网络中;然而,技术却常因为发挥作用时的“自我隐蔽”而被忽视。


波斯曼甚至认为人类社会已跨越“技术使用”阶段、“技术统治”阶段进入“技术垄断”阶段。在这个技术垄断阶段,技术全面侵入社会日常、颠覆传统文化、植入意识形态。如在社会成员关系上,技术通过组织形式、文化观念以及角色再分配嵌入、统治甚至“垄断”社会成员之间的联结关系。


与传统社会相比,现代社会医患关系所处语境已发生明显技术变迁。医学技术高速发展,机器学习、大数据和人工智能技术不仅极大提升了医学影像技术分析能力和医疗健康服务效率,而且推动了医疗信息的传播与获取,显著增加了公众对医学知识的可及性。忽视现代医学技术与信息技术等对医患关系的“溢出效应”,将导致对医患关系深层机理缺乏认识与把握,也难以对医患关系持续恶化状况作出更加具有穿透力的解释。


由此,医患关系研究不仅要从传统的市场、社会与互动维度进行讨论,还须关注技术的影响,在一个更加开放的技术语境中加以反思。


综上,本文将医患关系纳入新的理论框架——技术语境中进行审视,在一个个案——Z姐与K主任医生的日常诊疗互动及健康日常中,呈现医患各自的角色演绎与博弈,进而揭示医患关系重塑的技术根源,并顺应技术发展趋势展望未来的可行图景。


医院“麦当劳化”:标准医生与百度病患的对垒


以Z姐为例,其看似事业有成、家庭幸福,但自述体弱多病,因职场压力与家务劳动导致常年遭受颈椎、腰椎、肠胃、头疼、睡眠等问题的困扰,常自嘲“不在医院,就在去医院的路上”。比如,近段时间Z姐就因胸闷多次前往K主任医生处就诊。K主任是一家市属三甲医院心内科主任医生,多年来发表论文、主持课题,获奖颇多,有中华医学XX专业委员会委员等一系列学术头衔,同时担任硕士生导师,在该医院算是中坚骨干。


我们在Z姐诊疗过程中的病史采集、诊断问询、治疗与自疗三个主要阶段中,一方面可以看到K主任的临床实践是如何践行标准化审查机制从而引发病患不满的;另一方面也可以发现病患迷失在互联网医疗健康信息中,从而与K医生标准化临床实践发生对抗的深层机制。


(一)病史采集:故事的分离与肉身的疏离


在传统医学时代,由于没有掌握疾病的固定特征、病程与发病机制,疾病被认为是特殊的、变化的,疾病故事被认为同疾病发生与变化的轨迹具有互渗性关系,因而显得异常重要。例如神灵医学时代,脆弱的医学与巫术纠缠不清,病患需向巫医讲述疾病故事,才能借助巫医得到神灵的“启示”,这一互动过程除了能驱鬼祛病,还能获得确信的安慰。


中世纪期间的临床主要以医生直接观察为主,根植于生活世界的疾病故事是医生诊断的重要依据,由此病患声音得到了充分倾听与尊重。同样,中国传统医学疾病观认为,疾病是病患生命格局的偏离并以症状的方式表现出来,医生需要了解病患的疾病故事以调解病患的生命态度与生活处境。


现代医学发展使得医患疾病的认知产生了分殊。病患主诉疾病故事更愿意从自身特殊经验出发建构性地理解疾病,而医生的科学疾病观则遵守标准化的解释程序,并尽其所能将疾病故事驱逐出去。如解剖学将身体看作一台精密仪器,医生治疗疾病就像工人修理机器一样,疾病故事自然无足轻重。


在生物医学训练与实践中,疾病被还原为细胞、分子等基本物质的故障,疾病故事更是退化萎缩。随着“互联网+医疗技术”的应用,疾病故事的价值进一步丧失。以电子病历的使用为例,在过去的几十年中,如果说疾病故事价值尚存的证据在于,医生至少还会对疾病故事进行个性化的编码,在破旧的病历本上书写着让人费解而难辨的文字。


近年来取而代之的电子病历却是“模板化”修剪疾病故事,留下极为简短、非人格化、去社会、去情绪的躯体记录。在此,趋近界定疾病分类的意向性淹没了疾病病患的独特性需求。


为了让K主任了解整个病情的前因后果,Z姐准备了一个详细的、有条理的叙述,希望医生能找出病因并进行诊断。她把要陈述的要点记在备忘录上演练了数遍,包括哪些症状、哪些可能的原因、曾经做过哪些相关的检查、咨询还需要做哪些相关的检查。


然而,面对Z姐辛苦准备的疾病故事,K主任头也不抬地在系统电子病历上的初步诊断栏写下了关键词“胸闷”。而在主诉栏,生动的疾病故事也被化繁为简:“间断胸闷30年,发病7天。”K主任对着电脑用最精炼的文字对病历进行删除、改写和增加的操作,以求病史书写方式规范化。


在Z姐眼里,医生在电子病历的撰写过程中对“冗长”的疾病故事不仅是忽略,甚至是排斥的。在Z姐就诊于K主任的诊室,笔者记录了当时Z姐自述产后进行过心脏的检查,结果显示心脏不存在器质性问题,因此胸闷被认为与“二胎后遗症”并无关系。尽管如此,Z姐经百度搜索,仍将“胸闷”的症状链接上“二胎后遗症”这个疾病故事。


在这个过程中,Z姐与K主任的互动并不愉悦。“我讲了那么久,病历上的‘主诉’栏只写了一行,而‘初步诊断’栏也只写‘胸闷’两个字……那个K主任冷冷的,我说什么都不搭理。当我问她心脏不舒服与高龄二胎有没有关系,她只怼了我一句‘百度查的吧’”。


无论是医生的“冷漠”抑或是大声呵斥,都是排斥这样“私有”疾病故事的具体体现。电子病历去个性化的书写方式,体现了麦当劳化式系统通过标准化与电子化来实现高效目标的特征。标准化不仅是一种高效生产机制,同时也是一种严肃的信息控制机制与“注意力分配”机制,有助于组织、筛选和排除信息,禁止不必要的信息进入,只允许数量有限的客观的非个性化的信息准入。


在这点上K主任坦言一是系统有现成标准模板,二是对自己科研也没有多少帮助,但主要是因为就诊量过大,每个病患平均只有5分钟的诊断时间,不允许过多地听取患者倾诉以及对病症的细节描述,即使是他想这样做但看到门口还有一堆候诊患者时又止住了。可见,标准化具有可计算、可预测和高控制等特点,而且一切标准化环节都只为迅速完成一笔又一笔“交易”,医患情感交互被排斥在程序之外。


与病史采集过程同时进行的是物理检查。在此过程中,医生不仅表现出对疾病故事的驱逐,也表现出对病患身体在空间上的疏离。Z姐曾向笔者抱怨K主任通过手搓消毒液和洗手表现出对病患身体的物理空间疏离,以及医生主动与病患身体在社交空间保持疏离:“医生其实也很怕病人,那个K主任吧,她要用听诊器给我听诊,我就自然往前靠了一步,她就吓得往后挪了一步,我立马就意识到离她太近,自觉地往后挪了挪。那个K主任说了句不要这么近,坐远点。我就吓了一跳。”


医生对病患身体的疏远并非源于医生对病患的厌恶情绪,而是一种去个体化的职业化的表征。医疗检查尤其是私密性检查通常需要医护陪诊在场,也包括穿白大褂、戴手套、保持社交距离、去个性化的医学术语表述来标识职业化行动的界限,以避免医疗检查中的不确定性,但这种职业化的形式却极易被病患误读为关系的疏离。


随着医学技术的发展,医疗的组织管理技术也在不断调整,使就诊、检验及手术等程序不断适合医学技术的特点而非根据患者及人性的需求进行设计,并趋向标准化或者说麦当劳化。乔治·瑞泽尔形容现代社会中不仅企业,甚至教育、卫生、保健等公共服务行业都普遍奉行麦当劳似的高效率、可计算性、可预测性和全面控制的理性化原则。


在麦当劳化的现代医院里,排队、挂号、就诊、取处方、取药,基本都以“流程为中心”的技术要求而非以“患者为中心”的人文关怀展开。疾病、保健、生育乃至死亡都制定了规范化与标准化的作业程序。在这个过程中,从医生到护士,再到就诊者,都像是这个系统中的某一个程序,而不是一个有必要发生互动的个体。


在组织管理上,医生被视为流水线上的工人,围绕着挂号诊察量、处方量、看检查报告量、开入院通知量、开展医疗服务项目量等KPI指标进行作业与流转,并严格按照标准化的作业程序,普遍采用“审讯式”而非“会话式”的诊疗话语模式,在实现大规模作业的同时最大程度地规避风险与责任。


(二)医疗诊断:技术检查与百度经验的分野


现代医学要求疾病的诊断必须遵照标准方案与顺序。从本质上说,诊断是一个从特殊纳入一般的不可缺少的重要一环,通过诊断可以对个体的疾病实体进行标记、定义和预断。


在Z姐的初诊中,K主任遵守了标准化的诊断步骤:首先进行了血压检查;在排除血压问题之后,K主任利用听诊器进一步辅助检查,仍未能确诊;于是,K主任问Z姐是否要做进一步的24小时心电图检查,Z姐同意且问是否还要做更先进的检查,K主任认为没有必要,但还是会考虑本人的要求。


随后检查报告显示“ST下移”,K主任基于以下考虑作出“自主神经功能紊乱”的诊断:在Z姐的主诉中,已进行过多次心脏彩超检查,冠脉狭窄的器质性问题已经排除;鉴于年龄因素,排除了ST下移的两种原因之一的心肌缺血,从而诊断指向了另一种可能——自主神经功能紊乱。


对于医生仅借助量血压与听诊器进行物理检查而没有进一步做24小时心电图的检查,Z姐深表不解,她一边在手机里翻找着百度截图,一边自言自语,“我网上查了,只要心脏不舒服,一般直接进行24小时心电图啊”!而K主任也显示出了对听诊器医学诊断的“不自信”。


听诊器曾经在破解人体密码的历史上具有里程碑的意义,正是由于听诊器的使用,医患交流经由医疗器械而发生,医生能听懂身体发出的更加客观的声音。随着病理学、放射学与影像学的出现,数字化、可视化的技术检查取代了听诊器成为更标准、更科学的证据。


相比之下,听诊器有主观判断的成分,提供不了精确的诊断依据,只能作为辅助检查,为此需要更为精确的24小时心电图来帮助诊断。至于更加复杂的检查,K主任认为暂时没有必要,患者的要求是焦虑的表现。


由于服药三天,胸闷症状没有明显缓解,Z姐不敢大意,毕竟心脏问题是个定时炸弹,手机里几乎每天都有职场精英猝死的新闻。于是Z姐再次就诊,而在就诊前,Z姐与微信网友交流、查阅“胸闷”相关信息之后,陷入更大的迷茫之中。


通过百度百科,Z姐查阅得知“自主神经功能紊乱是一种功能性紊乱,多由心理、社会因素诱发,表现为胸闷、头痛、失眠等”。但在浏览各种与胸闷相关的网页信息时,Z姐越来越发现自己与“心肌缺血”这一心脏的器质性问题症状更为相似,但需要进一步做冠状动脉CT检查才能确诊。于是,Z姐搜索并加入了一个自主神经功能紊乱病患的微信群,和群里的病友交流后发现自己的症状与心肌缺血症特别吻合,其中一位网友也建议Z姐做冠状动脉CT进一步检查。


然而,在39健康网“问医生”的在线互动中,Z姐获知冠状动脉CT检查属于有风险的侵入式检查。也因此,当Z姐询问是否需要做冠状动脉CT检查时,K主任不由分说地拒绝了。对患者不断提到网络搜索疾病信息的情况,K主任也表示出“不屑”,批评网络信息鱼龙混杂且每个人的症状不一,不可对号入座,现在的患者不断提出一些“奇葩”问题,动不动往疑难杂症上靠,还是应通过线下就诊方式解决问题。


在此,Z姐源于网络搜索而来的个性化诊断在临床诊断中遭到医生的标准化压制。根据现代医学的诊断指南,心血管疾病诊断顺序为物理诊断(如使用听诊器、血压计)、基本的技术检查(如心电图、超声心电图)、无创伤性检查(如24小时动态心电图检查);当以上检查仍无法确诊时,才是冠状动脉CT这类成本高且有创伤的检查。


可见,当Z姐能通过动态心电图确诊时,再做侵入性的冠状动脉CT检查确实属于过度检查,这不仅加重病患经济负担、浪费医疗资源,而且将导致不必要的身体伤害。但对此,Z姐感到十分焦虑沮丧:“医生怎么都不听听病人的想法和意见?不听就算了,但必须告诉我们为什么要做这些检查、不做那些检查,严不严重……动态心电图检查的医生也不肯说什么,只让我给K医生看。这样看病还不如在家找‘寻*问药’和‘怡*健康’线上咨询医生,态度好又耐心,平均每次咨询80元,解答非常详细。”


在身体检查的数字化时代呈现明显的“技术分割效应”,医生既享受技术发展带来的红利,也面对技术带来的对医生专业与权威的挑战。当现代医学的发展将病患等同于尿液、血液、图像、体温曲线等时,医生只能将物理与辅助检查都推给更为精准的“声光电磁”技术,这既是为了获得更准确的指标,同时也是回应民众对科学的期待。


其消极后果是,医生渐渐失去对疾病诊断过程的控制,自主性与价值也随之退隐,成为病患发泄不满、怨恨甚至使用暴力指向的主体。而民众则间接获得了对健康疾病定义与治疗的新的话语能力,在线上线下医疗竞争市场环境下有了更多选择,对医生的“规训”也不再简单服从。


医疗技术的进步也使得医生与患者的关系距离愈发疏远,越来越多仪器代替人工判断与治疗,诊所式的个性化药物也被大批量的认证化工厂药品所取代。医疗技术越是先进,越是将患者物化与对象化,患者越是难以和医生建立更深的联系,医生除了对仪器指标与躯体化症状感兴趣外,对患者的其他“感觉”或“故事”往往采取排斥压制的策略。


凯博文认为这种排斥有可能是因为担心故事会使他们纠缠不清,可能遮盖疾病的迹象从而使诊断更困难,或者干扰针对疾病的治疗计划的实施。同时,医疗知识与技术的分化日益精细,科室与专业也不断地细分,传统医患之间的相对固定性被割裂,本就微弱的关系被一再分解。


(三)学习型病患:自疗对治疗的沉默抵抗


与临床实践的任何一个阶段一样,治疗方案有着高度的专业性,是由有着共同研究目标的医学共同体成员遵循着共同的研究规范,经过充分交流和临床试验得出的共同体成员一致认可的结果。然而,随着互联网技术日益深入大众生活世界,出现了越来越多搜索医疗信息的“学习型病患”,以自疗方式沉默抵抗医生的医疗方案。市场也通常利用健康大数据与“症状全举、对号入座”的策略,诱导个体“患者化”与“自诊化”来制造健康危机从中渔利。


海量的网络养生信息固然满足了大众的健康养生与疾病知识补课的需求,但同时也挑战了临床医学诊疗的权威性。由于“非常病”与“经常病”,更由于信息技术下健康、养生信息获取的便捷性极大提升,Z姐成为一个有“经验”、有“素养”的学习型病患。Z姐每天清晨5点准时醒来,在瑜伽垫上完成5分钟腹式呼吸之后,接着扩胸运动100次,敲打胆经一遍;按摩心包经和檀中穴各100下;最后猫式舒缓腰背5分钟……Z姐几乎每天都会根据状况对身体进行不同的调试与修复。


因信“是药三分毒”,Z姐有食疗情结。身体略有不适,她首选食疗与身体按摩进行自然调节。一旦就医,Z姐会很谨慎,选择医疗技术最好的医院。就诊前,会在预约网站查看医生擅长的领域、职称、毕业院校以及网上口碑。对于药品,Z姐每次都要上网查阅用药说明与副作用,如果伤肝伤肾,她会选择不吃或减半。对K主任开的谷维素和“博*”两种药品,Z姐认为维生素纯属心理安慰,因为网上资料显示“没有确切的生物医学证据证明其有效性”。为此,Z姐并没有打算服用谷维素。


况且,她在微信里还看到一位山东男子因盲目服用复合维生素而致肝衰竭的事例。回家后,Z姐立即百度查询“博*”。她很震惊医生为何要开这种价格又贵、副作用又大的药品,因为在“春*医生”里看到有评论说,这种药不能长时间服用,否则记忆力减退。Z姐减半服用了3天的“博*”,症状似乎也没大的缓解,又害怕副作用,于是就停药了。


令Z姐倍感疑惑的是,百度百科显示自主神经功能紊乱的发病多半为心理与社会因素,说明药品治疗是没有必要的,主要靠情绪调节,于是质疑医生为何还要开药?最终,Z姐还是听取了“自主神经功能紊乱”微信群网友们的自疗建议,例如放松心情,积极运动;早上艾灸檀中穴半小时;并早中晚拍打檀中穴、按摩心包经各100下。


对于K主任开的中成药“逍*丸”,Z姐也疑虑重重。事实上,Z姐自小对中药一直信任有加,认为中药安全且副作用少。Z姐早就知道,“逍*丸”主要用于疏肝化淤,但她胃寒脾虚,应尽量少服用去肝火的中药,担心非但不能治愈自主神经功能紊乱,脾胃反而更加虚弱。


当Z姐提及这一顾虑,K主任淡淡地回答:“吃段时间看看。”于是,Z姐提议能否换成多位网友建议服用的“开*顺气丸”。可K主任不耐烦地说“没用”。无奈,她回家后又上网查阅了自主神经功能紊乱的中医治疗文献,根据症状下载了一个药方,并去药店抓了三副中药来看看是否对症。


在Z姐的自我治疗过程中,各种形式的健康、疾病与养生信息向她涌来,如对记忆力有损伤的博*、被建议服用开*顺气丸、养生拍打、艾灸、疏肝解郁的药方……Z姐在多种信息围猎中不知所措,根本来不及去了解这些信息的源头。


细究起来,病患从网络上获取信息的途径无不令人担忧——没有资质的网站、各式各样的没有控制组与随机化的小型观察,要么是刊发于不为人知的刊物上的文章,要么是微信网友的建议,要么是贩卖疾病焦虑的广告等。在这种情境下,Z姐和众多病患一样,迷失在混杂的健康养生信息中,陷入不确定性和丧失掌控力,引发焦虑与困扰,并产生了一系列未遵医嘱的行为。


斯波特认为,现代社会中由于病患自我付费模式的采用,以及对医学技术进步的期待,权益意识也在不断强化,传统意义上的医患关系在21世纪已经不复存在。随着信息技术的深入,健康、疾病与养生信息的渠道和总量急剧增加,健康疾病信息的可及性与互动性不断增强。


信息环境的复杂化又使这种主体性变得更加脆弱,大量互联网健康信息良莠不分,在内容上缺乏信度和效度的检验,即便是来自权威机构与专家传播的信息,也极有可能因为脱离专业知识的语境与缺乏系统的临床训练而被误读;并且,许多信息经过大数据用户识别后被选择性地投喂给大众,并不断通过浅薄化与耸人听闻的标题博取关注。


患者互联网使用时间越长,越不信任医生。而K主任对这种学习型病患的态度是,“医生最不喜欢的就是当老师、律师、记者和公务员这些职业的病人,最喜欢问问题,对医生的话不太信任,喜欢网上查”。当麦当劳化的标准医生与迷失于网络信息的百度病患两者之间不同的惯习被置于同一场域时,新的控制策略与抗争行动就会被不断地生产出来。


技术语境下医患关系演化的逻辑


在Z姐的健康日常与不愉悦的就诊故事中,历经病史采集、技术检查以及治疗过程,隐约可见技术语境下医患诊疗实践中的控制与抗争。而医患关系演化的底层逻辑可能在于,技术语境下医生作为健康疾病立法者的退场与患者健康确定性期待的强化,共同导致了二者由“神-人”向“机-人”关系的转变。


(一)健康立法者转向被动阐释者


鲍曼在讨论现代社会中的知识分子角色时,用“立法者”向“阐释者”转变来说明其变化。这一概念也非常适用于比喻传统医学模式向现代医学模式转变中医生角色的变化。在传统社会里,医学知识在信仰等级层次上曾经占据一种特权性的地位。医生出现在个体生命变化的关键性时刻,减缓身体的痛苦,甚至使用抽象的科学知识语言去解释个人心灵中的各种困惑,指导人们的生活应该如何进行,告知社会应该如何进行健康管理,从而获得了极具权威性的作为“立法者”的知识分子认同。


在传统医学模式下,医患关系表现为“父权式”关系,患者体验的表达与医生的治疗解释间并不存在明显的分歧。医生根据患者的生活故事给予解读,患者相信自身的体验在医生那里得到了理解与确认,因而服从医生的治疗及对生活的指导。


生物医学的兴起对医者既是“赋权”的过程,亦是“剥权”的过程。技术发展赋予了医学仪器以垄断性地位,使得疾病定义逐渐从医生的话语转移到仪器检查测量获得的指标上,医生成为各种数据与图像的被动“阐释者”,机械而又简单地解读其中的个别信息,并略过许多对病症无关紧要而患者想深入了解的指标。


技术与专业科室的分化使医生愈发局限在狭窄的专业领域,失去了对患者健康及整个社会生活进行指导的能力。同时,麦当劳化技术语境下的医生面临着更为沉重的工作困境,日常工作中不得不在应对大量患者的同时完成各类考核指标,无瑕顾及患者的感受与故事。


同时,与医生的知识分子立法者的角色匹配的是传统私人化医疗场所模式,在时间与任务分配上具备高度的自主性。而在工业化医院体制中,医生受到科层制体系化的人员管理,不再具备自主性,除了完成诊疗任务外,往往还需要完成教学、社会服务及科研工作。为了在“职称锦标赛”以及各种考核评比中胜出,许多医生只能忙于撰写许多只有医学共同体成员才能理解的医学成果,难以与病患、大众积极互动。


作为知识分子立法者的公共意涵不断消退,医生只能习惯于以一种“被动阐释者”的角色面对迷失又疑虑重重的病患,表现为懒于回应、冷淡、嘲讽甚至大声斥责等消极应对方式。令人忧虑的是,在技术语境下这样“刚性”的临床实践,随着医学技术的精深化可能将变得更加突出。


(二)技术确定性转向健康确定性


人类社会在科学和理性的帮助下实现了巨大的进步,也衍生出科学至上论与技术确定性的倾向,特别是医疗技术进步使社会公众对战胜疾病及延长寿命抱有极大的乐观与极高的期待。如抗生素、激素的问世,X线、B超、CT、核磁、内镜等各种实验室检测仪器的应用,机器人手术、3D打印技术等先进技术的发明,使医学在疾病面前似乎取得全面胜利,人类对生命长度的期待达到空前水平。


同时,公众对疾病与非健康状态的容忍度也急剧下降,人人都追求一种确定性的健康,通过对健康的筹划以对抗生命消失的确定性。因为当失去健康时,疾病的身体就像破损的工具一样,阻挡着我们用情感、行动、思想获得对世界的理解。


除去先天体弱以及对长寿与福禄期盼的中国传统文化底色,恐惧疾病会导致生活失序也是Z姐勤于健康管理的重要原因。她时常感叹:“与老公的关系为战略合作伙伴关系,单位和家庭是两个战场;怕生病,更怕没有时间生病。”随着社会医学化进程的推进以及健康成为社会“治理术”的主要内容之一,对健康确定性的追求愈加笃定。


健康成为检验社会成员是否合格的一项技术,意味着社会成员必须在激烈的现代社会竞争中成为一个优质的零件,满足社会机器对一个零件的要求。各类录用体检如公务员体检、婚检以及私人日常体检等“健康资格化”过程,都是健康治理术的重要表征。


医学技术的进步使人类的平均寿命大幅提高,也使公众对健康确定性的追求有了具体目标,疾病需要彻底“根治”、人至少要活到平均寿命才“够本”,是许多民众的健康追求。对健康确定性的渴望,使得健康永恒的欲望假象被再一次释放,养生与“治未病”因此成为一种大众文化——健康是1,其他是0。互联网信息技术的发展为像Z姐这样的病患缓解健康危机提供了最便捷、最丰富的渠道。


可想而知,当大众竭力利用形形色色的方式进行健康管理以趋近于完美的健康状态时,一方面,以市场主义为主导力量的养生大众文化增加了大众医疗信息的可及性,从而减少了医患间的信息不对称并在一定程度上瓦解了传统的医生父权制;另一方面,市场主义带来的碎片化生活方式与规范意识的丧失而引发专注与反省能力的减弱,加剧了大众迷茫与身体焦虑,使其不可避免地走向粗俗甚至反智,质疑医生的权威与合法性,由此滋生了将焦虑外化转向冲突的可能性。


(三)神-人关系转向机-人关系


在形塑标准医生与百度病患的技术语境中,由于临床实践的被动阐释与健康确定性的转向,医患二者主体性不同程度地丧失与迷失,迫使其关系的实质发生了历史性的变化。


在古代的神灵医学模式与中世纪自然哲学医学模式中,疾病的诊疗依赖于疾病故事的讲述-倾听这一双向沟通的过程,医患二者的主体性得到了充分彰显。在这个阶段医生具有非常崇高的地位,如中国传统医生曾被尊称为圣人、贤人、大夫,而西方古代医者则大量由萨满巫医、僧侣、神父、教士担任。医者往往因利用魔法与通灵等技巧而被赋予了神的地位,这两个时期的医患关系实质可以理解为“神-人”关系。


进入现代工业社会之后,医患由“神-人”关系逐渐向“人-人”关系转变。由于科学技术的进步,医学逐渐从其他学科中分化出来,成为一门专门的科学技术。与教师、工程师类似,医生群体也逐渐专业化,必须经过学院化的正规训练与资格考试,才能从事医疗工作。而受教育机会的增加,也使得这一群体数量得以持续扩大,有效地支持了工业化与城市化的进程。


虽然专业医学知识的复杂性使医生掌握了解释疾病的话语权,病患只能作为医疗被动的“接受者”。但经过教育的“袪魅”,医生成为一种普通的职业,这一时期的医患关系可喻为“人-人”关系。


而21世纪的现代医学、工业技术的发展及信息革命推动了医患关系实质性的变更,诱使医患关系转码为“机-人”式互动。从研究身体结构与功能的解剖医学,到医学细胞分子生物学,在疾病的认知上都越来越精细化、分子化与仪器化,医生的个人化、经验化及主观化判断的价值趋向下降。与此同时,随着人工智能化医疗时代的到来,医生的观察力、思考力、决断力等主体性渐趋消失。


医生的诊疗以大数据、影像技术与远程医疗等为特征与依据,任何判断都不敢与这个系统相左, 也不敢超越这个系统。所谓医患关系中的“医”,很多时候只能被重新定义为“医疗仪器”而已。而在以“自由与选择”为主题词的信息技术语境下,病患投身于搜索引擎带来的信息迷宫,混淆了与专业知识的边界,进而掩盖了现代社会精英与大众的“文化非同步性”。“久病成医”,病患不再是简单的接受者,而成为医疗知识的“抓取者”“分享者”甚至“生产者”,驱使传统医患模式产生深刻转变。


结论与展望:诉诸阐释-交往性医疗图景


医患关系不仅是技术共同体,也应是社会共同体。面对技术对社会系统的垄断,哈贝马斯提出诉诸“交往行动”,生活世界可以用来质疑和修正社会系统。或许,置于多重技术语境中的医患关系重塑与再造的关键同样在于,通过积极的阐释-交往医疗模式来召回医患主体性,达成共识性的医患关系。


就塑造积极的医学知识阐释者而言,阐释-交往医患关系模式中的医生既非要重新成为健康与疾病的立法者,也非只做生物数据的消极被动阐释者,而应成为积极的阐释者。阐释行动并非为了免责或是走程序,而是以教育大众与病患为阐释行动的目标,旨在实现由“医生最懂”向“医患都懂”医学主导模式的转变。


因此,作为积极的医学知识阐释者,医生的教育职责在于向病患阐释“带回家”的知识。将医学研究的发现与术语转化为大众与病患容易接受的二级健康知识,确保医患理解一致,也包括向病患阐释“不带回家”的关切。为了让病患不要带着“未述的担忧”离开医院,产生额外的心理负担,阐释病患的体验、偏好、价值观念、生活影响等与疾病关系的真伪非常必要。当然,这也包括阐释时使用非言语行为,如微笑、认同回应、眼神交流、开放的身体姿态等。


无疑,以教育大众为目的的阐释活动,不仅对创设医患互动的理想交谈情境具有基础性的价值,而且预设了“医学专家-大众”的界线,意味着从医学知识到医学信息的过渡必须是一个由医学专家主导的过程,更是一个有目标、有策略、唤回医生主体性的行动过程。


同时,“阐释-交往”医患关系模式以塑造有医学知识信仰的大众与病患为目标,通过交往行动实现医疗模式从“人的病”向“病的人”的重心转移。在医患的阐释交往行动中同时考虑到病患知识与主体性关照:病患声音不仅被充分地回应与尊重,而且还生成了医患知识共识,大众与病患获得确定的专业医学知识与素养以及对健康确定性的客观把握;更为久远的是,在此过程中,通过将医学知识的真与对医学知识的信仰紧密地关联起来,重新习得“尊重真理”的社会心态,从而病患的主体性得以在理性的轨道上,有序运行这或许也是解决现代社会个体精神危机的有效路径,毕竟专业知识理想王国的消亡是极其危险的,专业知识仍是人类赖以仰望的星空。


类似于“阐释-交往”的医患关系模式运用于改善医患关系的努力已经有一定的实践支撑。例如,美国已实施对病患进行病情介绍、问题解惑、措施解释、治疗建议等的“知情同意”原则和专门开设医患沟通中心。


20世纪初,欧美发达国家如英国、美国、瑞典以及我国港台地区已经将医务社工引入到改善医患关系的工作中去。以英国为例,医务社工的工作主要包括协助医患沟通、讲解医疗常识以辅导病患、收集病患背景资料、帮助病人寻求医疗救助等。我国大陆地区亦于2000年左右,在上海等大城市重启了中断数十年的医务社会工作。


为此,未来的实践方向需要考虑设立医患沟通中心或专业咨询岗位,进一步发挥医务社工在缓解医患矛盾中的作用;运用App、公众号等新媒体方式推动积极阐释性交往等,用“趋技术化”来替代简单的“去技术化”,以此形塑新型技术生态下的医患关系。


本文来自微信公众号:探索与争鸣杂志 (ID:tansuoyuzhengming),作者:董丽云(厦门理工学院外语学院教授)、邓玮(集美大学法学院教授)

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