肺结节，不只是“开刀”和“不开刀”

本文来自微信公众号：一席 （ID：yixiclub），演讲人：赵晓菁（上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任），策划：MD YZ，剪辑：塔塔，设计：49，原文标题：《我和患者说得最多的要不就是“开刀”，要不就是“不开刀”，这样的交流符合医学伦理吗？｜赵晓菁 一席第 941 位讲者》，头图来自：视觉中国

大家好，我叫赵晓菁，我是来自上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科的一名医生。

什么是胸外科？头部以下、肚皮以上都是由我们胸外科管的区域。胸内有哪些器官呢？有食管，有肺，还有双肺之间的纵隔，这些疾病的外科诊断和治疗就是由我们来负责。

我们胸外科最主要的事就是来看这些肺结节，再来鉴别、诊断和治疗这些肺结节。比如这个影像中的患者A的肺部CT和患者B的肺部CT，都是在右肺有一个白色的结节，看上去这两者的边缘都是毛糙的，似乎都有不好的倾向，但最终的鉴别诊断是，A是一个恶性的肺癌，而B是一个良性的炎性的肉芽肿。

发展到21世纪，有更多的肺结节在临床中被发现，大部分是大家耳熟能详的毛玻璃结节。比如说这样一个患者的肺部CT，靠前的一个是纯毛玻璃结节，而相对靠后的同一个层面还有一个混合性的毛玻璃结节。

最后我们的诊断是，前面那个结节只不过是一个癌前病变，它很有可能终身不变，而后面的混合性毛玻璃的结节，我们最终证实这是一个极其早期的微浸润的肺癌。

说到肺结节，不由自主地让各位想到了“肺癌”这个可怕的字眼。中国国际癌症统计中心的最新数据表明，我国肺癌的发生率（20.6%）和病死率（27.3%）的确位居所有人体恶性肿瘤的首位，而且它们的比例远远高于了全球的平均水平。^【1】

经过这么多年的努力，中国近年的肺癌发病率里，男性的发病率呈现轻微下降趋势，这和全球肺癌发病率的下降趋势是一样的；但是女性的肺癌发病呈现升高的趋势，而且具有年轻化走向的特点。

不过，我非常高兴地告诉大家，随着科学的进步，男性和女性的肺癌死亡率近10年来实际上都是在逐渐下降的。^【2】 因为早期发现的进步以及肺癌治疗模式的医学进步，肺癌的死亡率在逐渐地下降，其中，早期发现肺癌的最关键也是最主要的手段之一，就是CT筛查。

为什么CT筛查重要？

我们可以看看这个患者的CT片和胸片，患者的CT表现，在肺部前端有一些虚虚拉拉的白色的阴影，但是在胸片当中似乎一切都是正常的。胸片是一个前后重叠的影像，它自然将这些絮状的沉淀和前方的肋骨及后方的脊柱重叠在一起，导致鉴别的诊断能力下降。

我清晰地记得，1996年刚刚毕业进入职场时，我还是一名特别小的年轻大夫，有一天中午，我跑到我们医院的CT室，门可罗雀，CT室的办公室和检查室大门紧锁，放射科医生和技师在门口的黑板上写下一条留言：我们中午去抓蝌蚪了。

其实在当时的中国，CT非常不普及，医疗人员也没有及时重视CT筛查的理念，所以他们可以非常有闲地在中午去抓蝌蚪。

1997年，在我进入职场大约半年以后，我得到了去日本冈山大学医学院深造学习的机会。

在日本的胸外科病房里，我看到大多数病人都患有两公分左右的肺结节，而且绝大部分的患者都没有淋巴结的转移，以早期肺癌居多。我也经常看到日本的胸外科医生们拿着放大镜仔细查看、反复琢磨，到底是普通的肺部结节还是恶性肿瘤。

回想1996年我刚入职的时候，我们国家胸外科病房里的患者大多有三公分甚至三公分以上的肺部的大肿块，而且许许多多的患者发现病灶的时候都已经有淋巴结的转移，甚至是远处的转移。

这样震撼的对比，让我清醒地认识到中日在肺癌的诊断和治疗上有着巨大差距。虽然大肿块使外科医生能够在手术台上更加“叱咤风云”，但更好的患者生存才是医生的追求——提高诊断和治疗的效能，让患者不再担心长期生存，让患者更有质量、有尊严地活着。

回国以后，我又在职场上摸爬滚打了数年，发现虽然随着中国科学的进步，的确我们开始发现了更多的早期肺癌患者，有一些患者的确得到了及时治疗，得到了满意的生存，但是现状依旧不容乐观。

“如何更好地发现肺部结节？如何更加有效地筛选非常早期的肺癌患者？”我带着这两个问题，在2004年再次去了日本，见到了大咖级的人物——放射科的曾根教授，他是世界上肺癌早筛早诊的倡导者，也是推行者。

在早期肺癌的发现中，曾根教授在学术界的贡献是，他提出了CT发现肺部结节的效能是胸片的10倍。但是问题来了，针对高危人群，如果使用正常剂量的CT进行筛查，每年这些人群接受射线的剂量过高，甚至会产生诱发癌症的风险。

如何平衡早期筛查肺结节的高效能，同时又降低射线的被迫剂量呢？

曾根教授做了大量的研究，他将CT的电流下降，从而使CT的射线剂量下降，这意味着CT筛查对人体的伤害更小了。最终他发现，只要将CT的射线剂量下降到原来正常剂量的1/8到1/10，仍然可以高效能地发现肺结节。

低剂量CT筛查出来的结节到底需要怎样的随访观察？或者是不是需要进行医疗干预？这就牵涉CT检查诊断的正确性，以及鉴别诊断的准确性问题。

曾根先生曾经告诉我，“赵医生，我可以非常自信地告诉你，我对肺结节CT图像的诊断正确率达到了至少95%以上。”当时年轻的我清晰地记得国内的大咖医生告诉我，当一个肺结节被CT发现以后，如果诊断的正确率能够达到80%以上，就是一个殿堂级的人物。

而曾根先生给我的豪言是诊断正确率95%以上，这让我立下了一个志向——我也要做曾根先生这样的大咖医生，我要把肺结节的诊断正确率达到百分95%以上。

曾根医生的电脑里存了很多肺结节患者在不同阶段的CT片，包括病人经过手术后的病理切片等等。那一个月，我从早到晚泡在放射科办公室，在电脑里查阅CT片，一个病人一个病人地查，通过对每个病人前后对照的影像学，观察结节的细节变化、特征性变化。这一个月，使我影像诊断能力得到了很大的提高。

什么是肺结节？

我们可以精细地把肺结节分成两大类：一类叫实性结节，也就是白色的结节；一类叫亚实性结节，也就是毛玻璃结节。而毛玻璃结节又可以分成两大类：一类是部分实性的混合性毛玻璃结节，而另一类就是没有任何实性成分的纯毛玻璃结节。

这是非常细的两个列表，罗列了国内外的，特别是日本、欧美、亚洲乃至中国的有关肺结节被发现以后随访观察和医学积极干预的一个指南。左图是实性结节的诊断标准，而右图是亚实性结节的诊断标准。

在这个标准里其实有非常细化指南，所谓指南就是在保证患者的生命安全的前提下，如何做出积极有效的随访观察的判断，以及（是否）积极的手术或者其他医学干预的一个指南，这是肺结节诊疗的一个经典的“圣经”。

肺结节其实很常见，不必恐慌

十多年前，我们对上海的一个中老年社区做过一次CT的调查，我们发现，在江南地区中老年的人群当中，30%~40%的人都能通过CT筛查发现肺结节。但是这样高的发现率并不代表着这些肺结节都是肺癌，因为当时中国的肺癌发病率只是十万分之六十左右，所以肺结节其实非常常见，不必恐慌。

当CT筛查的概念在全国乃至上海都没有普及的时候，上海首先在一些三级甲等医院的退休医务人员当中进行了一次CT筛查。那次筛查逐渐引起上海乃至全国对早期肺癌CT筛查的重点关注，因为那次筛查在中老年的医务人员中发现肺癌的概率是1%，也就是筛查了100个人，其中就有一个是非常早期的肺癌患者。这样的发现率远远高过了官方公布的肺癌发病率，甚至在几家医院里面出现白大衣在排着长队等候进行CT检查的情况。

早筛，早诊，早治

既然肺结节很常见，那我们应该如何避免大家对肺癌的恐慌呢？我们发现，要通过低剂量的CT筛查发现结节，再通过精准的CT扫描来早期诊断这个结节，对诊断出来的早期肺癌进行早期的治疗。

因为早期肺癌的筛查以及微创技术的推广，让上海的胸外科的发展到达了一个新的高潮，同时由上海开始将早筛和微创的理念推广到了江浙沪地区。

哪些人需要做早期筛查？

现在有个误区，20多岁的年轻小伙子都在做CT筛查，那其实是错误的，我们还是要关注一些重点的高危人群，比如说无论是否抽烟的中老年人群、长期抽烟的相对年轻的患者。

年轻人的生活和工作中也会有一些危险因素，比如说长期接触污染的、接触射线的、接触煤油烟的人群；包括整个家族当中具有肿瘤的病史、肺癌的家族史和慢性的肺部疾病病史的人群。这些人群是值得我们进行低剂量的CT的筛查。

帮更多人早筛，早诊，早治

在上海，我的病房里，经常会有一些不远万里来到上海求医的患者，这样的比例甚至高达60%~70%，有一些“心高气傲”的患者，虽然他们经济困顿，但仍然千里迢迢地来到上海求医。他们有的甚至交不起住院费用，或者吃了上顿没有下顿。我怀着一个非常朴素的心态将这些患者的家属叫到我的办公室，再偷偷递上一个装满现金的信封，希望他们能够安心在我的病房得到妥善的治疗和充足的营养。

但这毕竟是零打碎敲，同时我也清醒认识到，肺癌早筛早诊不能只停留在江浙沪，应该推广到全国更多的贫困地区。

2013年，这样一个朴素的愿望在一些爱心朋友的支持、协作和鼓励下，终于在中国民政部的增爱基金会的旗下，成立了“慈菁”专项基金，它成立的宗旨就是为了帮助当地，特别是贫困地区的贫困人口进行早期肺癌的筛查诊断和治疗，同时帮助这些经济和科技欠发达地区的医务人员完善早筛早诊的技术和理念。

基金成立后的两年，我们启动了贫困地区的支援计划。

2015年，我们来到了第一站，山东沂蒙山区，筛查了当地老区的167个高危人群，通过CT影像发现了6个早期肺癌患者和1个晚期肺癌患者，但是很可惜的是，这7名患者统统拒绝了手术。

我后来从当地做筛查的医护人员口中得知，这些患者都是通过筛查发现的，他们没有任何的症状，但是当他们知道这是一个民间的慈善资本在帮助他们的时候，反而去求助一些县乡卫生院的医生。而那些县乡卫生院医生的早期肺癌筛查理念非常薄弱，他们说这个不像肺癌，所以这些患者统统拒绝了我们免费治疗的请求。

这一站的筛查给我们留下的印象是，必须依靠当地的医疗团队，建立医患之间的信任，才能让早期肺癌不但有筛、有诊，更有治。

▲ 赵晓菁医生和同事一起看患者的CT影像，2015

2016年，在青海医生的支持、协调、协作下，我们来到了青海西宁的贫困山区，这一次由于有当地医生的紧密配合，筛查极其高效，两个星期我们筛查了500个人。由于当地贫困以及卫生条件的不足，还有粉尘的污染、气候的高寒，70%的人都有肺结节，但是只有一个患者被筛查出来是肺癌的患者。

通过这两次筛查，我们总结了经验和教训，我们的方向要做出调整，以前的方向可能有一些偏差，我们要把慈菁基金铺设到发病率更高的地区做筛查，才能更好地唤醒民众对早期肺癌早期诊断、早期治疗的重视。

在2018年，我们启动了云南曲靖的肺癌筛查项目。那年的春夏之交，曲靖中医院的院长带领他们的6位医务人员来上海找到我，请求慈菁基金帮助他们对当地肺癌高发的贫困山区进行肺癌筛查。

令我惊讶的是，由院长带队的这6位医务人员都是肺癌患者的直系亲属，所以在情感上我充分感受到了他们的切肤之痛，同时在技术上，他们有迫切提高的愿望，所以我们立马签了一个合作协议，重点对曲靖地区做贫困人口的早期肺癌筛查。

曲靖某些村落的肺癌发病率和死亡率处于一个非常惊人的高位，这是上世纪70年代就已经被世界卫生组织所描述的，而今天某些村落依旧处于一个高位运行的状态。^【3】

2018年的年底，我们来到了曲靖地区，对一些重点村落的500名贫困人口做了筛查，其中筛出了30个肺癌患者，这是一个非常惊人的发现率。

这次早期肺癌筛查在曲靖市引起了巨大的轰动，因为这是曲靖历史上第一次有民间的慈善资本去帮助他们做贫困人口的肺癌筛查，也是第一次有如此高的肺癌的发病率。以往的筛查也许有，但只是负责早期筛查和早期诊断。今天我们除了筛查和诊断，同时也对他们进行免费的手术治疗。

我们在圣诞节后集中了两天时间，对其中的18名肺癌患者进行了高密度的手术治疗。

▲ 两天，18台手术

我还记得第一次由于当地医疗团队对个人技术能力的不自信，他们将500个人的CT刻成了10张光盘寄到上海，我利用业余的时间，在深夜将500人的影像学资料导入到专业电脑和专业软件当中，一个一个地逐字地用Excel表格进行登记和规划，进行相应的医疗随访观察，提出相应的治疗意见。

这让我清醒地认识到当地医疗团队的技术能力不足，因此以后的每一次筛查，我们都希望和曲靖当地的医疗团队一起读片、一起手术，希望每一次筛查都能给他们带来技术上的进步。

同时我们招募了当地的一些医生和护士来到仁济医院，进一步地高强度地深造学习，希望尽快地提高当地医疗团队在肺结节上的诊断和治疗的能力。

从2018年的年底一直到2022年的今天，我们总共进行了6次CT筛查，他们寄给我的资料越来越少，每一次需要我做手术的患者也越来越少，欣喜地看到整个曲靖医疗团队的技术能力的变化。

▲ 曲靖中医院胸外科医护人员合影

到了第五、第六次，我们发现每一次筛查都有一个非常高的肺癌发现率，“早筛早诊早治”是远远不够的，我们要去调研造成这里肺癌高发的真正原因。

我们要把早筛早诊早治的理念进一步地发展扩大到——早防，这叫做“治未病”。所以我们在每次筛查和手术的同时，和当地医生、村医一起走访肺癌高发区重点村落。

在2014年，我曾经跟上海同济大学的健康环境的教授，探讨上海的肺癌患者的一些生活环境、工作环境、室内室外环境，以及生活习惯的影响对肺癌产生的关联因素。^【4】

今天我们要把这样的研究复制到曲靖，左图是在当地的一个村的卫生所里，我和同济大学的王兰教授，以及当地的胸外科主任刘斌主任，在探讨如何在村里面开展相关的生活环境、室内环境、室外环境、生活习惯乃至基因调查的研究。

右图是第一次肺癌筛查后筛查出的早期贫困患者，经过我的手术治疗后，他重新盖了自己的房子，新房子里终于有了烟道，不再没有通风的设备。

通过这样的调查，我们逐步推进了肺癌成因的研究，希望能够发现当地肺癌高发的因素，帮助当地人真正地摆脱肺癌高发诱发的环境，让肺癌的发病率能够显著地下降。

只有强化了医疗诊断能力，才能真正地惠及民生，让患有常见疾病的病人不再背井离乡地到省城，甚至到北上广求医问药，他们应该在家门口就能够得到安全有效、科学规范的诊断和治疗。

专家门诊的困扰

患者分布不均就会让基层的医生有“没有病人”的苦恼，而一线城市的医生则有“收不完病人”的苦恼。

这样的问题同样也体现在北上广这些大医院的专家门诊和普通门诊当中。而我们的专家门诊的特点是什么呢？以我的专家门诊为例，有一次，有一个80岁的老太跨进我的诊室跟我说，赵医生，您的号太难挂了，完全是秒杀。

我说，你是怎么秒杀的？她说，你14号的门诊，零点开始放号，1号的早上，我动员了全家7口人，儿子、儿媳、女儿、女婿，用iPad、用手机、用电脑抢你那一个号，10秒钟你那100多个号就被抢完了。患者用“秒杀”这样一个词带给了我很多思考。

恰巧在2019年的4月24号，在北上广一些专家门诊门口司空见惯的患者插队现象再次发生，在网上引起了一次轩然大波，而这件事让我再次陷入了反思。

我们的门诊该不该是今天这样的状态呢？

诊室外焦急的患者排队时间非常长，而进入诊室以后，他们和医生的交流时间又是非常短。在2019年以前，我和患者说得最多的就是那寥寥几句，要不就是两个字“开刀”，要不就是三个字“不开刀”。这样的交流简单粗暴，符合医学伦理吗？符合人文关怀吗？我想答案一定是否定的。

当时我一天要看100多个甚至130个病人，但是每天的数据统计下来，真正值得我去关注的，需要我的技术去服务的患者，顶多只有20名，甚至有时候只有7~8名。

而这100多名患者个个都是挂号难、抢号难，在门口要等待非常长的时间。我终于决定，要去改变中国的专家门诊的现状。

当一个七八十岁的老人都懂得线上消费的时候，我们的医疗可不可以利用互联网来精准地分流、精准地预约门诊呢？这就是我所创立的在中国的第一个精准预约的模式。

患者在我们的互联网平台上，先通过预约拿到了我的门诊虚拟号，之后我们的后台会提醒患者或家属提交相关的病史资料，后台会对这些病史资料做仔仔细细的审核，甚至在线上和病人的家属反复地沟通，以拿到充足的病史资料进行分析。

初步分析后，我们将患者分成两大类：一类是拿到正式预约号到线下就诊的，另一类是可以通过网上进行解答来分流的。可以通过的一些患者，那就是必须通过我来门诊进一步地诊断以后，入院继续进一步明确诊断，或者是必须入院进行手术的患者。

被分流的标准是什么呢？如果只是一个术后完全康复的患者，完全可以在普通的门诊进行复查。而有些疾病患者其实搞错了，他们根本不属于我们胸外科疾病，我们可以完全通过互联网把他们分流到其他科室去。

经过分流以后，不需要线下问诊的患者，我们仍然会非常人文地通过短信的方式来告诉他们今后随访观察的方案，或者是需要追加检查的方案，或者是需要在普通门诊就诊的方案。其实这些患者通过免费的互联网咨询，得到了一次免费的诊疗机会。

2019年到2020年，短短一年时间，通过精准预约的互联网模式，我每日的门诊患者终于从原来每天100多位，下降到了每天只有40位。而每一位患者都可能得到10分钟~15分钟的时间和我畅所欲言，可以聊他们的疾病，聊他们的心情和感受，我也可以非常愉快且仔细地和他们交代今后的诊疗方向和措施，以及他们可能罹患的疾病的模式形态等等。

同样因为只有40名患者，我们可以非常精准地调控每一名患者到达医院的时间，所以诊室外面再也没有人挤人、摩肩接踵的现象，门诊大厅非常安静，患者获得了非常好的就医体验。

经过这样的分流和我们推行了早期肺癌的筛查诊断和治疗，今天我们的胸外科病房有大量都是非常早期的肺癌的患者，而这些患者他们的长期生存率几乎是100%。

还记得二十多年前，隔壁科室的同行调侃我们，说我们胸外科医生“没有病人朋友”——当时我们收治的大部分是肺癌中晚期患者，而今天，我们的朋友“遍天下”。

我在胸外科工作了整整二十六年，我非常庆幸选择了一个自己热爱的职业。虽然我们每天面对的是相同的疾病，但每个病人都是不同的鲜活的个体，我喜欢和这些病人打交道，喜欢帮助他们解决曾经困扰他们的人生难题。

谢谢大家。

【1】中国国家癌症中心统计数据

【2】中国国家癌症中心统计数据

【3】李继华.滇东地区肺癌流行病学. [A];第十六届中国科协年会——分3环境污染及职业暴露与人类癌症学术研讨会论文集[C];2014年

【4】王 兰 蒋希冀 孙文尧 赵晓菁 唐 健. 城市建成环境对呼吸健康的影响及规划策略*——以上海市某城区为例. 城市规划，2018

本文来自微信公众号：一席 （ID：yixiclub），演讲人：赵晓菁（上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任）