2亿人的血压在三天内经历了两次大反转

出品 | 虎嗅医疗组

作者 | 陈广晶

编辑 | 陈伊凡

头图 | 视觉中国

你高血压吗？

2亿多人的答案在三天之内经历了两次大反转。

11月13日，国家血管病中心、中国医师协会等多家学术机构联合发布了他们共同制定的《中国高血压临床实践指南》（以下简称“指南”）。其中第一条就是建议将中国成人高血压的界定标准从原来的140/90 mmHg下调至130/80 mmHg。

这也令一大批原本血压不高的人，直接成了高血压人群，其中还不乏吃药、运动、节食历尽千辛万苦刚刚把血压降下来的。

按照《指南》中引述的全国调查数据，新增高血压人数将达到2.43亿人，且以18岁至54岁的年轻人为主。

加上原有的2.45亿高血压患者，高血压总人数近5亿人。

消息一出，大众、媒体纷纷调侃“今天你高血压了吗？”

相比舆论界的其乐融融，医学界内部反应就有点激烈了。

“新标准”公开的第二天（11月14日）中国高血压联盟的多位专家就在接受媒体采访时直接反对标准调整，怒斥现在下调诊断标准“没有充足证据”“还不到时候”“根本没有讨论的必要性”，甚至有临床医生直接表态：“不会用新的标准”。

到11月15日，国家卫健委在官微公开回应：国家未对成人高血压诊断标准进行调整。

就这样，2亿多“新晋高血压患者”又“痊愈”。高血压诊断标准调整也成了一场乌龙。

但是问题似乎并没有真的解决。健康的血压是多少，血压在130~139mmHg/80~90mmHg之间到底算不算高？高血压诊断标准调整之争到底在争什么，背后又是谁在焦虑？

一场延续近百年的争执

高血压诊断标准调整一直在艰难推进，大家都在探索，血压数值达到一个什么样的标准线会影响健康？

1945年的某个清晨，美国第32任总统罗斯福忽然感到后脑勺一阵剧痛，随后失去了知觉。

15分钟后，总统的医生测量发现，罗斯福的血压值已经高达300/190mmHg，当时没有有效疗法，很快不治身亡，死因就是高血压引起的脑溢血。

罗斯福死亡前的最高血压是320/200mmHg！而在此前一年时间里，罗斯福的血压几乎都在200/100mmHg以上。

从今天的视角看，他是一直坐在“火药桶”上的。在当时，却没有引起总统医生的任何警觉。

但是这不能怪这位医生，因为即便是罗斯福去世后，美国教科书中的血压标准还是高达210/100mmHg。

高血压的诊断标准并不是金科律例，历史上已经有过至少三次调整。每一次调整都非常艰难，而且伴随着持续而广泛的争议。

美国的商保公司在1930年代已经向血压超过140/90mmHg的投保人收取更高的费用，但是全球第一个高血压诊断标准直到40多年后才确立，而且是160/95mmHg。

在相当长时间里，很多国际顶级临床专家都认为高血压并不是疾病，而只是衰老的代价，没有症状不需要治疗。研究者试图证明食用谷物、水果，以及禁用盐等饮食方式调整，能够降低重度甚至是恶性高血压。

罗斯福的死震撼了学术界、医学界。恰逢当时磺胺和青霉素等抗菌药问世，人类可以暂时从与微生物的缠斗中解脱，把更多精力用在非传染病的研究上。肿瘤、心血管病等都相继列上日程。

美国国立心肺及血液研究开展的心脏研究（Framingham Heart Study，简称FHS），也是在这一时期启动的，也拉开了高血压诊断标准数十年争论的大幕。

这项后来彻底改写了全球心血管病治疗历史的研究，在1957年就发现了血压达到160/95mmHg，脑卒中风险就会增加2倍多、冠心病发生风险增加3倍。

此后围绕这个新的标准，医学界争论了20年，到1977年才在美国确立为高血压诊断标准。1978年世界卫生组织（WHO）设定第一个高血压标准时，采纳了这个数值。这也是人类第一个高血压诊断标准。

1993年，包括中国在内的大多数国家和地区采用的140/90mmHg这一标准。

2017年，美国又率先将高血压标准调整到130/80mmHg，但是围绕这一问题的争论也没有停止。

那么健康的血压到底应该是多少？

如果单纯从研究结果判断，大多数人都“不合格”。

由上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士、内分泌代谢科王卫庆主任等人的研究已经发现，即便是无心血管病风险的人，血压超过110/70mmHg以后，心血管疾病风险也会随着收缩压和舒张压的升高而升高。收缩压120mmHg以上，相比110mmHg，风险是“跳跃式”的更快的增长。

2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第七次报告中，就首次提出了“高血压前期”的概念，其核心内容指向：高血压对人体的损害，早在其达到诊断标准以前，就悄然开始了。

中南大学湘雅医院心内科的肖轶、刘珍珍、杨天伦在《由百年高血压诊断标准的变迁引发的思考》中提到，临床已经发现，许多患者在血压高于120/80mmHg而未到140/90mmHg标准时，就有眼底动脉和肾功能的早期损害了。

也就是说，如果单纯从学术和健康的来说，现行的高血压“门槛”，无论是美国的还是全球的，都有很大的下降空间。

既然如此，为什么还会有争论呢？专家们到底在争什么？

标准调整意味着什么？

健康是有成本的，无限地接近健康，就要付出无限的成本。高血压诊断标准每次下调都引发大争论，也与其背后医疗服务成本的激增有直接关系。

正如我国著名高血压专家、上海市高血压研究所所长、上海交大医学院附属瑞金医院王继光接受第一财经采访时所说，高血压的问题不只是学术问题。

从小处说，一个人一旦确诊为高血压，也就是血压值超过了临界值，拒保的可能性就会更大。部分医疗保险会对高血压者提高收费标准。

而从更大的视角看，标准下调后，高血压人群激增，会带来一系列连锁反应。某种程度上，高血压的诊断标准更像是一条线。而这条线画在哪里却不是科学可以决定的。

“主要是由'大数据'测算总体情况，经由卫生经济学评价后决定的。”原陕西山阳县卫健局副局长徐毓才告诉虎嗅。

这也意味着，高血压等很多疾病的诊断标准与患病情况、各个国家和地区的经济发展水平等密切相关。

按照《指南》专家预估，直接新增的高血压患者就有2.43亿人。其中，3990万人左右需要药物治疗。如果他们都服用的是集采降价后的药品，如：苯磺酸氨氯地平片，每年的治疗费用60元，则每年新增费用总额也达到23.94亿元。

在此过程中，不仅有高血压药品滥用的风险，高血压治疗的压力也在增加。

心脏像一个水泵，不停地泵出和吸回血液，在这个过程中，血液也在不停地冲击血管壁。从专业的角度说，血液在血管中流动，冲击单位面积血管壁的作用力，就是血压。生活中，我们常说的血压其实是动脉血压。

一般把心脏泵出血液过程中的最高值，定义为收缩压（SBP），心脏放松时，血管压力减轻的最低值就是舒张压（DBP），血压记录的方式就是收缩压/舒张压mmHg或者kPa。

作为疾病的高血压，需要以非同日测量3次结果为准。对于很多人来说，一次测量结果即使超过诊断标准也并不一定是高血压。而且每个人的情况不同，要准确判断是不是病理上的高血压，还是需要到医院去治疗。

此前，全国只有2.45亿高血压病患时，医院在高血压等慢病的管理上已经承受了很大的压力，效果仍然不尽理想。

“现在医院要求35岁人群，在医院必须量血压，但是还是有很多高血压患者没有纳入管理。”徐毓才告诉虎嗅。

《指南》的开篇就提到了这组数据——中国高血压患者知晓率、治疗率和控制率，分别是51.6%、45.8%、16.8%。这组数据出自《中国心血管健康与疾病报告2021》，意味着，还有很多不知道自己血压高，至少1亿人还没有接受治疗，控制住血压者更是少之又少。

《中国心脑血管病报告2016》显示，与高血压有关的死亡已经达到200万人。从这个意义上讲，高血压更像一个“无声的杀手”。

如果忽然增加更多患者，数据将进一步稀释，更主要的是，其中绝大部分还不需要医疗介入，而是需要改变生活方式。但他们却可能影响那些高危患者获得救治。

“还是要先解决最紧迫的问题。”徐毓才向虎嗅表示。

前述研究也提到，血压达到一定数值，虽然还没到官方规定的临界点，其实伤害已经开始。

也就是说，理论上，更早介入是有利无害的，但是需不需要专业人士介入却有待商榷。

实践中，美国也没有将高血压诊断标准调整到研究者认为理想的档位，而只是将临界值下调了10mmHg。而且作此调整的基础是当年美国高血压控制的达标率已经达到了57%。2017年调整标准后，新增3000万患者的基础上，2018年美国医疗“账单”上，同比增加了4600万张处方。

如果类推到中国，确实有门诊量大爆发的风险。这样的讨论早在2017年美国调整标准时，就已经进行过多次。这么多知名专家、中华医学会这样的权威学术机构，为什么要坚持在此时调整诊断标准呢？

到底是谁的血压在飙升

尽管艰难，每一次还是会有人发起挑战，推动高血压诊断标准的调整，背后也有不得不为之的焦虑感和紧迫感。反对调整标准者强调标准下调，患者激增带来的医疗资源挤占的风险；支持调整者，则担心不及早干预，未来患者更多会加重经济与社会负担。

其中最焦虑的恐怕就是支付方了。

从市场的角度看，心血管领域是一门好生意。

根据医药行业第三方数据平台米内网的统计数据，2021年销售额最高的20款药品中，慢病用药占据绝大多数，其中至少4款药与心血管疾病有关。销售额最高的拜耳的硝苯地平年销售62亿元。

“标准下调肯定会带来市场的增量，无论是对药品、保险，还是医疗。”医保研究专家仲崇明告诉虎嗅。

然而从硬币的另一面看，这也是沉重的负担。

中国慢病支出在总卫生费用支出中的占比约为70%；美国也把四分之三的医疗费用花在了慢病上。

高血压是其中非常主要的支出。据国家卫生部门统计，2013年高血压带来的直接经济负担就有2103亿元。

而且高血压还与冠心病、脑卒中、肾脏疾病等的发生、发展相关，又造成了更多间接损失和负担。

更可怕的是，高血压问题年轻化的趋势越来越明显。

现代社会节奏快、竞争大、压力大，中青年多为职场人，熬夜加班、饮食不规律、吃的食物很多都是高盐高油，心血管健康早早就亮起了“红灯”。体检报告中，脂肪肝几乎是标配；刚过30岁已经高血压、脑卒中、心肌梗死装支架的案例也不少见。

天津市脑血管与神经变性重点实验室卓杰等人《应高度重视我国中青年高血压》中提到，2018年中国疾控中心慢性病及危险因素监测发现，仅 35.0% 的成年居民血压正常，在未诊断为高血压的人群中约 50.9% 为正常高值血压。

险些“新增”的2.43亿高血压人群中，18岁至54岁人群就是主力。

而且《指南》援引的调查数据还显示，35岁到64岁基线无高血压人群中，血压值在收缩压130到139mmHg和/或舒张压在80到89mmHg的人群，有65%在15年间进展成了高血压。

这意味着，15年后，直接卫生费用就会成倍增长，间接的失能、过早死亡等损失更加不可估量。

这一问题只要可以做到关口前移、尽早干预，是可以获得事半功倍的效果的。

2020年世界高血压联盟的官方杂志JCH上刊发的The impact of changes in population blood pressure on hypertension prevalence and control in China一文指出，采取减少摄入盐等饮食上的调整，加强适当的运动等干预措施，每投资1美元可获得高达18美元的投资回报。

这也是WHO认为最适合中国改善高血压问题的做法。

根据这份研究，每减重5kg，预期可以使血压降低6.3/3.4mmHg；每摄入4.4g减钠盐，预期可以降低血压5.4/2.8mmHg。

事实上，制定《指南》的专家委员会也在表达类似的观点——80%的生活方式干预，20%用药，以避免更多人发展成严重疾病。

来自：《中国高血压临床实践指南》

此前收缩压在130到139mmHg 之间，舒张压在80到89mmHg之间的人群本来也在关注范围内。

“如果列入疾病范畴，肯定会更受重视。”仲崇明向虎嗅表示。

由此也可以看出，双方争论的焦点是源于时间上的错位，一方着眼当下，另一方侧重未来，其背后都是庞大慢性病群体带来的医疗服务、资金等方面的挑战，以及目前有限资源下，关照当下还是未来的两难选择。

而在两者之间，是2.43亿需要关注自身健康问题的人群。对于艰难打拼的中青年来说，保持发展和健康之间的平衡，或许并没有想象中艰难。