最近媒体又搞出一条热点报道：在2014年，郑州大学第一附属医院这家公立医院实现营收75亿元。这个数字遭到了段子手崔成浩的嘲笑，发微博说：一家医院，一年收入75亿元，你们觉得，该哭还是该笑？

河南并非我国特别富裕的省份，这样庞大的医疗开支确实惊人，很容易联想到“看病难、看病贵”的老说法。面对75亿这个数字，微博上的@急救医生贾大成 给出了另一组对比数据：郑大一附院，床位7000张，医护人员6700名，年收入75亿人民币。美国最好的医院之一梅奥诊所，1132个住院床位，2500名医生，42000名医务人员，年收入90亿美金。这组数据可能有不少遗漏，例如郑大一附院不算编制的临时工医生可能没算在内，梅奥诊所做研究的医生也可能根本不去看病，但已经足够显示出中美两国顶尖医院的巨大差异以及医护人员工作量的悬殊差距。

该哭还是该笑取决于立场，可以支持郑大一附院适应国情，也可以用梅奥医院嘲讽中国特色。反对容易，找到该怎么做很难。与其急着讨论该哭还是该笑，不如先看看当前医疗体系扭曲现状是多么扭曲。

三甲医院规模既该更小，又该更大

三甲医院的规模应该更小，因为“大”和“强”在很多时候是互相矛盾的。三甲医院是整个国家医疗体系的顶峰，本来应该集中精力解决疑难杂症和提升科研水平，但是现在顶级医院承担了基层医院的医疗工作。这样的结果不仅是三甲医院抢了基层医院的生意，让民营医院等新兴力量无处生存，还让自己没有多余精力推动科研。例如郑大一附院作为规模最大的医院，会被诟病科研能力低下，同只有1200张床位的梅奥医院差距很大。

三甲医院的规模又应该更大。不管导致现状的原因是什么，现在能够增加的有效医疗供给只有依靠三甲医院。医改这么多年，政策设计中一直有一个设想，那就是小病到家门口的基层医疗机构，遇到大病再转诊三甲医院。这样分级诊疗需要的前提是像美国那样大中小医院的医生水平很接近，可中国的现实情况是大型三甲医院整体水平远高于其它中小医院，所以人们即便是小病也更愿意选择价格相差并不多的三甲医院。

提高大中小医院的整体水平谈何容易，短期内想增加有效医疗供给只能依靠三甲医院。看看日益高涨的医疗需求和人满为患的三甲医院，所有的解决方案核心都应当是增加供给，减少供给永远解决不了需求增加的难题。

医护人员工作量既该更轻，又该更重

医护人员的工作量已经非常大，不仅到了违反劳动法压缩个人休息时间的程度，而且时间精力已经不足以高质量完成各项医疗工作。75亿的收入看起来很多，可是支撑起这么高营收的是426万门诊和31万住院，更糟糕的是这些工作由6700名医生和护士完成。这么大的工作量平均分给每个病人能剩下多少时间？一天只有24个小时，一个病人如果感觉聊上半个小时病情才能放心，其他病人需要的时间该从哪里出？当中国顶级医院的医生们都被日常工作压得喘不过气来，自然也不能奢求压榨医护人员劳动力的血汗工厂同时也是高水平的研究机构。

可为什么医护人员的工作量又该更重呢？

因为他们的劳动不值钱。三甲医院是整个医疗体系的金字塔尖，医生为了提升医术获得更好的成长环境，自然要打破头往进挤。从现实情况看，三甲医院对所有中小医院人才的虹吸作用非常明显。既然不缺想干活的人，为什么不把人力成本压低一点靠数量取胜？75亿元营业收入平均到450万人次的服务上，每次的营业收入仅为1600多元人民币，而梅奥诊所一次挂号费就要500美元。去掉其中的药品、器材等硬件成本，留给人力成本的收入能有多少？别看医护人员已经如此辛苦，如果真的轻松下来恐怕养活不了自己和医院。

普通人医疗费用既该更低，又该更高

近年来因病返贫的例子很多，即便是看似风光的小中产阶级，只要家里遇到一次大病也足够倾家荡产卖房卖车。更何况中国仍然是个非常穷困的国家，只要家庭人均可支配收入超过每月2000元，就已经属于全国最富裕的30%。所以，普通人的医疗费用承受能力几乎已经达到极限，任何试图让个人承担更高费用的措施，都有可能造成整个社会的动荡。之前重庆医改提价后因为民众抗议又调回原价，仔细看提价的比例也并不夸张，却已足够成为病人上街抗议的最后一根稻草。

可普通人的医疗费用又必须提高，因为长久以来通过压低医护人员服务价格的办法已经肯定没法持续。不提升医护人员的服务价格，就不可能摆脱以药养医的困境，更不可能让三甲医院与中小医院区别定位分级诊疗。

可是钱从哪里来呢？病人直接付费的能力已到极限，剩下就是承受能力同样接近极限的医保基金。如果想像美国那样增加保险公司和雇主为医疗付费，一是短期内难以实现，二是我国员工的工资已经有40%左右交给医保社保，能多拿出来的钱仍然有限。现代医疗是非常昂贵的服务，需要经过多年专业训练的昂贵人才和投入巨额资金研发的器材药品，低价、优质、充足只能三选二。

回到开头的问题，医院一年挣75亿该哭还是该笑？我认为最合适的答案是哭笑不得

由于我国长久以来的医疗制度改革，总是尽量挑大家都少受损多收益的方式进行，当容易解决的问题被早早挑完，剩下的难题并不会随着后来者的智慧自动解决，而是陷入任何改革都会让很大一批人严重受损的窘境。改革这个词并非可以皆大欢喜的灵丹妙药，需要有具体的人去承担改革成本与阵痛。我们对医院收入75亿不满或用梅奥诊所嘲笑郑大一附院都很容易，但我们真的做好准备去面对改革了吗？

作者公众号理财实验室（微信号：MoneyLab）