为什么我们必须关注医生集团？医疗服务变革的四大趋势，你把握住了吗

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上周，《“健康中国2030”规划纲要》发布了。对于处在变革十字路口的中国来说，这份《纲要》勾画出了未来5年～15年的中国医疗服务体系。对于投资者、从业者来说，最关心的问题是：改革的势能究竟在哪里呢？（本篇文章来自于2016年奇点创新医疗大会深度分析）

整合式医疗的理念崭露头角

在2030纲要中，我们看到了管理式医疗这幅远景画面。2009年以后，中国的医改政策不断推动包含基层一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的“医联体”模式，也就是所谓的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

医联体内，虽然通过报销比例的约束，强制把患者留在基层，却始终缺乏围绕患者整体健康目标的正向激励。比如，当基层病人越来越多的时候，大医院的门诊以及边缘专科将门厅清冷，同时收入减少。

从2030纲要对创新医疗服务体系的描述中，我们可以看到，按照医院等级划分的概念已经被弱化，转而替代的是不同功能之间医疗机构合作。专业公共卫生机构主要负责预防，基层医疗机构主要负责门诊、预防、慢性病、康复、护理，综合和专科医院主要解决疑难杂症。

假如将来部门之间有足够的执行力，我们大致可以描述势能变化：综合公立医院将越来越精于危重病、专科病，产能过剩的公立综合医院或合并、或改制，逐渐转型为专科医院。基层医疗机构的预防、治疗、康复、护理功能将不断被延伸。

从功能上看，如果在这些不同功能的医疗机构之间加入保险激励的功能，比如区域医保支付激励，那么管理式医疗的雏形就基本成了——尽管我国的医保、公立医院都仍由政府举办，还不是英国、德国等国家的法人治理结构下独立的、非政府直接举办的机构。

实际上，管理式医疗的典范凯撒集团最初的形态，就类似于这样的原理。70年前，当凯撒还是一个仅有12张床医院的时候，为了留住那些没有能力购买保险的劳工，创始人和保险公司发明了预付费的服务模式。保险公司支付给医院一定数量的金额，按照人头支付，医院只要想方设法管理好工人的健康，就能从结余的费用中得到盈余。如今的凯撒医疗集团已经是一个既能提供非营利性保险计划，又能提供医生集团服务的整合式医疗集团。凯撒的特点是人均保险费用低于市场同类产品，医疗服务中以护理为特长。

目前，深圳市的做法正向HMO管理式医疗的理念靠拢。2015年8月20日，罗湖医院集团进行了改革，成为一个独立的法人集团，整合了罗湖区内的医疗资源，对人员进行统一管理、取消行政级别、取消了事业编制，集团下的医疗机构一共490家（其中包含25家医院，其中市属医院5家），包括公立医院、民营医院、个体诊所、社康中心、军队医院等等，包含医养结合的老年病医院、康复医院、妇幼保健院，同时共享检验检查、消毒物流、健康管理等资源。

2016年，罗湖医院集团在医保支付方式层面实施了总额预付方案，将上一年住院医保支出总额和当年的医保支出增加率（相应额），统一打包给罗湖医院集团，超支集团自付，结余奖励。例如，罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到30.71万人，意味着与该集团签约的参保人有30.71万人。假如这30.71万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。

在罗湖医院集团，医院每诊疗1个人，政府给予的补助是30.85元。而社区，每诊疗1人，政府补助37.02元。政府的资金补助倾向于基层。另外，大医院的专家下社区诊疗，每人每半天可以得到200元的补助，全天则可以得到300元的补助。2016年，罗湖医院集团家庭医生的目标签约量是30万，已经签约38万人；家庭病床目标建立2000张，已经建立960张。

当然，中国管理式医疗的探索刚刚开始，产业形态的变化可能需要几十年的时间，商业健康险也存在发展管理式医疗的机会。

医疗服务的组织形态会越来越社会化

这是国家第一次在宏观层面提到医生自由执业，并提到一种医生和医疗机构全新的合作模式——平等签约。

在这种模式下，医院将成为big mall一样的大平台，而医生与机构的关系是非雇用的合作关系。目前，中国为数不多的医生集团，比如冬雷脑科医生集团、张强医生集团等10几家机构，都在探索和高端医疗服务机构、公立医院的平等合作方式。

为什么我们必须关注医生集团？第一是取消编制已经走出了“喊一喊”的阶段，深圳开了一个好头，从港大深圳医院开始推广到了全市。2030纲要也提出了“全面推行聘用制”的理念。

第二是越来越多的医生集团正在不同的医疗机构落地，并且表现不俗。以冬雷脑科医生集团为例，医生集团的药占比已经降低至9%，远低于同类三甲医院30%以上的水平，手术的整体价格低于三甲医院。他们除了使用性价比高的药品之外，还通过优化服务流程，降低手术后感染率，大幅度减少抗生素的使用，这些措施正是其药占比可达9％的重要原因之一。冬雷脑科医生集团已经走出上海、浙江，准备落地江苏南通瑞慈医疗，并在四川成都设立了分公司。

张强医生集团除了在北京和睦家医院等多地执业外，也正计划联合浙江绿城心血管病医院和杭州美华妇儿国际医院，建立高端连锁静脉中心，而张强医生集团关联的专科，比如静脉曲张、小儿疝气、颌面外科等在国际上早已是成熟的日间手术术种。 

第三是从公开的信息看，各地行政部门已经考虑社会保险和医生集团的对接。上海市卫生计生委主任近期也提出了这样的思考。他说，医生集团与医疗服务支付方的整合不仅仅涉及商业支付，也需要思考：社会保障如何融入医生集团。

个体诊所有望成为服务基层的重要力量

由于历史上我国医疗机构设置规划等宏观文件的更新非常缓慢，诊所作为一种灵活的基层医疗机构，申请起来却受到规划的约束，提高了开诊所的成本和门槛。

2030纲要中提到“个体诊所设置不受规划布局限制”，“破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒”，“逐步扩大外资兴办医疗机构的范围”，这些都表明了国家层面的开放态度，并鼓励医生利用业余时间开诊所。深圳市已经取消了举办个体诊所的距离限制、数量限制。

对我国来说，个体诊所并不是新鲜事物。但是对于现在的改革来说，新鲜的地方在于那些完全“脱胎换骨”的诊所。不得不承认，我国的个体诊所也有自身的问题，比如执业不规范问题、套保和骗保问题。对于居民来说，80年代初我国第一代诊所就是在草莽的环境下生长起来的。

如今，我们看到的新型诊所已经不同于这些机构，深圳卓正医疗、丁香诊所、美中宜和诊所、香港联合医务集团、和睦家诊所这一类中高端诊所机构，正在用慢热的方式推广全新的家庭医学理念。儿科诊所、全科诊所、精神卫生机构等都是需求量非常大的领域。

我们期待看到医生办诊所的玻璃门尽快消除。在很多地方，想要办一家私立的全科诊所，私人诊所没有资格注册全科诊所，因此只能以门诊部的形式，做一个“麻雀虽小、五脏俱全”的门诊部。如果诊所没有全科诊所资质，那么相应地，全科医生就无法注册在诊所，无法合法执业。所以，大量的全科医生还是在公立社区卫生中心。

就在11月1日，国家卫生计生委发布了关于修改《医疗机构管理条例实施细则》的决定（征求意见稿），极大改进了1994年的老版本。在职医务人员可申请设立医疗机构，建筑设计不再需要卫生审批，更好的消息是：医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心也被列入了医疗机构名录中。

社会办医连锁化将产生更大的势能

2030纲要中有这么一段话，描述了社会办医的远景——加大政府购买服务的力度，支持保险业投资、设立医疗机构，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。

我国民营医院从80年代发展以来，数量已经增加到1.45万，2015年首次超过公立医院。然而，民营医院的普遍问题是：

第一，民营医院在资源、政策等方面没有和公立医院站在同等的起跑线，整体虚弱。

第二，民营医院在引进新技术、执业规范方面依然有很大的进步空间，大部分民营医院由于医保的付费方式问题，采取了和公立医院一样薄利多销的方式。

第三，医保部门的监管方式、监管技术落后，行业自律机制缺乏，存在监管盲区。

经过30多年市场的洗礼，中国民营医院的发展已经产生了分水岭。一部分医院正在经过多年小步发展，向集团化和连锁化运营。何氏眼科医院、首都医科大学三博脑科医院、亚心医院这一批老牌民营医院抓住了时代发展的脉搏，它们已经获得了广阔的技术、人才、政策空间。另一部分医院则面临更艰难的困境，2015年的魏则西事件后，莆田系医院损失惨重、门庭冷落，莆田系二代的管理者也正在低调做事，意图改变自身的格局。

在今年，随着取消编制、医生集团理念的普及，我们看到一波新高度的社会办医机构。比如，2016年9月，目标为国际水准的上海德达医院开业，心外科领域知名的葛均波院士、孙立忠教授都加入德达医疗，其中孙立忠担任医疗院长，葛均波担任首席医疗官。

所以整体上看，在未来几十年内，这四大趋势代表了健康中国2030中医疗服务变革的方向。老办法抓不住新机遇，站在势能的风口上才能飞得更高、更远。

作者的话：早在一年之前，笔者就在关注美国医疗体系改革、中国医疗体系改革。2016年，笔者所在的机构奇点网实地考察了中国38家的民营医院和美国最优秀的基础医疗机构，密切观察国内优秀的社区医院、医生集团和新型连锁诊所，关注国内外精准医疗技术的变化，我们认为这些都是未来中国30年内最重要的改革势能。2016年11月11日奇点创新医疗大会，与大家一起探讨这些问题。