掌握处方的公立医院，决定放手

处方外流，在业内流行了半年之久。

掌握处方权的医院发现，自己正在成为“阻拦处方外流”的众矢之的。放手，是不可控的医疗事故与廉洁风险；不放手，又会成为医保局、药企和零售药房的眼中钉，忍受各方吐槽：“处方里藏着利益，医院才舍不得放手呢。”

在放手与不放手之间，医院受尽了冷眼。

一家医院的负责人忍不住鸣冤：不要总觉得处方不流转，就怪到医院头上了。我怎么外流啊？有没有免责？有没有目录？有没有负面清单？有的医生不愿意走平台外流，医院怎么管？

面对外流“压力”，医院并非全不配合。在上海的一家知名医院内部，医院医务处、门诊、医保已联合制定药品外配流程，由各科室核心组成员梳理出药品外配目录清单，划定了“负面清单”。

不过，放手处方的医院远非主流。院方犹豫，临床医生自然举棋不定。

究其原因，一线医生虽手握珍贵的处方权，但不仅受限于医保政策和医院意愿，更重要的，还要顾及用药安全和监管风险。

不乏医生对处方流转持积极态度。有医生形容医院药房就像超市，纵使规模大如沃尔玛、Costco，也不可能备齐所有门类商品。处方外流其实是市场经济下的资源调配，患者可自由地选择药店购药，是合理也自然的逻辑。

然而，现实往往比理想的远景苦涩。满足患者用药这一良善意愿，在行业监管和用药安全的“风险”面前，不得不屈居第二。“我们出于好心，但怕碰上别有用心的人，反咬一口。”

对医生而言，因循旧习意味着安全。

门诊统筹牵一发而动全身。缠绕于医院和医生的最大顾虑，并非伴随处方外流的权力分摊，更多的仍是配套措施的匮乏、用药安全以及潜在的廉洁风险。

因处方“淤堵”备受苛责，或许是医院与医生在这场无意恋战的“处方之争”中，不得不背负的改革包袱。

门统压力下，医院犹豫中松手

放不放手处方，医院似乎都逃脱不了成为争议中的核心。

面对医保局“压力”，一些医院已有应对措施。上海一家医院内部，医院的医务处、门诊、医保已联合制定药品外配流程，由各科室核心组成员梳理出药品外配目录清单，并划定原则上不外配药品的“负面清单”。

其中，中药和中草药不外配，针剂药和靶向药不外配。除此之外，部分集采药品不能外配，这类药品一旦外配，医院则很难完成集采任务。

目前放手处方的医院并不多。

一药企人士走访了上海几家医院发现，哪些药需要放到外配药品库里，“这个动作，有些医院在做，有些医院不做，甚至外配药品库里，只有四五个产品，拿来做做样子”。

医院药房没有但患者需要的药品，通过流转，医生人工录入。“不添加到医院库里，药开不出来”。

通过什么样的路径和流程，才能把药品加到药品库里，“很少有医院有清晰路径”。

门诊统筹，从一开始被认为是为个账改革“打补丁”，到被认为是处方外流的加速器，推行大半年之余，多地医院尽显“倦怠”。

山东某市，大小医院诊所上千家，仅50家医院在使用处方流转平台。今年1~9月，全市通过处方流转结算的医保费用约2000万元出头，而这些费用主要用于“双通道，而非统筹药店”。

辽宁某市，今年1月1日开始实施门诊统筹，从反馈来看，单个药店平均收到从医院流出的处方仍为个位数。

医保端数据直观呈现出了处方外流的“淤堵”。

集采后，甚至出现了患者回流至医院的情况。一家连锁药店市场营销负责人虽未测算过处方回流与外流的具体数额，但其明显感觉到，“4+7”后处方回流多一些，少量的处方外流，也主要流向DTP药房和“双通道”等特殊药店。

很显然，医院在犹豫。

对医院来说，一定数量的处方外配是好事。比如，DRG成本难以覆盖的药品，通过处方外配，可以减轻医院、科室乃至医生“拿工资倒贴”的负担；一些高值药品也会受院内药品总额控制的影响，导致院内缺药，在市场调配下可以提升效率。

但整体来说，尽管院内药品零加成政策已实施多年，表面上看来院内药房已成为医院的负担（人员、物流存储、管理等成本），但持有药品和药房是医院的某种重要“权利”，也意味着巨额的医院账面流水，如果将院内药房全部推向市场，推向社会药房，意味着医院权利和利益的流失。“没有哪个院长会对失去院内药房留下的‘窟窿’熟视无睹”，在近期举办一场门诊统筹主题座谈会上，有学者评价道。

医院陷入犹豫。院方的另一层担忧是，处方外流带来的用药安全、处方安全风险。医院与药店之间如何划分职责？

“如果是医生开的处方，该不该开，由医生负责；如果是药店开方配药，药对不对，由药店负责。责任很清晰。”一位地方医保处人士表示。“但也是因为职责划得太清楚，相关方不太愿意推进。”前述人士称。

在一位接近医保局的人员看来，这不仅仅是单纯的药店门诊统筹，背后还有医院药师管理的分割问题。

上海一家三甲医院的负责人回忆起5年前的场景。

2017年，药品零加成全面推行，当时院领导班子曾反复谈论是否有必要再留用门诊药房。彼时，上海另一家三甲医院把主体药房外包给第三方机构，那是当时一种变相的处方外流，且并未造成太大问题。但当地药监局稽查时称，药房既然是医院的，就不能没有医院的药师。

门诊药房与医院剥离后，院内药师团队怎么办？谁又来为院内药师所提供的药事服务付费？如今看来，“利益仍没有分配好”。

问题盘根错节，从医院角度，也并非不想放手，只是配套措施还未到位。

“从安全角度，一些医院不希望处方外流，从优化节约医疗资源角度，一些三级医院倒是希望把只来开药的患者疏导到基层、社区卫生院。到三级医院只开药会占用医疗资源。”一位参与门诊统筹政策安全性评估的专家称，从这个角度来看，“不能说医院单纯不喜欢处方外流，毕竟原因很复杂”。

犹豫、妥协、疲于应对……医院放不放手，似乎都是对目前“路径”尚不明晰，却又不得不迅速作出应对的膝跳反射。

左右掣肘，临床医生举棋不定

在临床，处方外流也有另一番场景。

今年上半年，在沿海一家知名三甲医院外，蔡丽（化名）攥着厚厚一摞处方笺，茫然又困惑。

她弟弟是一名血液肿瘤患者，准备进行造血干细胞移植前，医生开了一沓纸质处方，让家人到外面的药店买药。担心手写处方的字迹不好辨认，医生还给她发了一个电子表格，药名、用量一一列出，足足9种。

蔡丽不禁心生疑窦，为什么医院不能开药？

她联想到从事医疗行业的朋友的只言片语——现在医院都要控制成本。的确，长长的购药单中，有一款叫做莱特莫韦的抗病毒药物，一盒3万，整个疗程要用6盒。明明有电子系统，医生仍然开纸质处方的用意似乎也昭然若揭。

蔡丽的猜测并非空穴来风。

近年来，DRG支付改革始终是悬在医生头顶的大棒，超出DRG规定支付标准的部分需医院自行承担，医院下放到科室，最终还是要转嫁给一线医生。在此背景下，医生不得不将控费这一理念内化到诊疗的每一步。如果患者所需药品包含高值药，医生有充分的动力将这部分成本转移到院外。

当然，政策是否有漏洞可钻，取决于各地监管严格程度。在管理较为严格的地区，只要是凭医院开出的处方，无论购药渠道是院内还是院外，都会被算进医院的DRG额度里。

除了DRG/DIP的因素，不同销售渠道之间的药品价格差异也影响着医生对于处方流转的态度。

上海，一所社区卫生服务中心内，全科医生林杨正在给一位有高血压的居民开药，患者感叹，在社区医院拿药真是便宜又方便。上海的社区卫生服务机构实行药品零差率销售，即以药品成本价销售，价格普遍低于市面零售价。

不过，上海社区医院医生严正也坦言，因为“零差率”的实施，社区医院在药品上“没有收益，只有付出”，因此很支持处方外流，甚至希望取消院内药房。

少数医生松开了“外流处方”的口子，更多的临床医生仍踌躇不前。

有的医生是有心无力。打开外配药品目录库，只看到稀稀拉拉几种药品，医生想开外配处方，却是巧妇难为无米之炊。还有的医院并未搭建好电子处方流转平台，医生翻遍院内电子系统，连可以操作处方流转的按钮都找不到。

地域的差异性也非常大。几位北京的医生谈及处方流转，隔着电话，他们困惑的声音传来，“什么叫处方外流？”处方外流在北京，仍旧非常陌生。

也有的医生是不敢，挡在他们面前的是大大的“风险”二字。

随着药品零加成落地和集采深入，院内药品的价格水分被不断挤压，而药店仍保留有15%的加价空间，这导致集采药品在院内外存在明显的价格倒挂。于是这样的场景容易出现：患者遵照医嘱，拿着处方到药店购药，看到比医院高出不少的药价，转身回到医院，质问医生。一场小规模的医患矛盾几乎是必然。

即使患者希望买到价廉质优的药，是否可以请医生给自己推荐购药的药店？医生们连连摇手，退避三舍，“现在坏人这么多，又在监管期，不敢啊。”

一位公立医院的内科主任曾直面患者的一连串诘问——我们在医院看病，为什么要到药店买药？医院为什么不进全患者需要的药？你们医院医生和指定的药店之间是不是有什么经济往来？

回想起当时的场景，这位内科主任冷汗连连，“我们是出于好心，就怕碰上别有用心的人，被反咬一口。”

广州曾发生过这样一个真实的案例：一所公立医院的医生被举报院外荐药，后经广东省卫健委调查，医生与药店之间不存在利益关系。但这名医生仍被从重处罚，被暂停医师执业资格，医院也在全院开展了行风整顿。

在行业监管趋严的当下，患者的每一句质问都是医院和医生不可承受之重。本意是肃清行业环境的监管，因执行层面的僵化和一刀切，沦为束缚住医生手脚的枷锁。

医生承担不起行差踏错半步的后果，明哲保身，把处方牢牢攥在手心。

用药安全是另一个医生在乎的主要问题。

部分医院明确规定禁止处方外流，即使“双通道”和门诊统筹政策在当地已经铺开，上海的某三甲医院就是一例。北京一所三甲医院的神经内科主任也表示，作为医生，更关心的是处方药销售的安全和合法合规。

药企“小算盘”破产

医院和临床医生权衡利弊时，药企也开始拨起了自己的“小算盘”。

企业逐利，看到处方外流的信号弹，旋即想到的已经是财报数字的增长，纵使只是一个可能，也让许多药企眼冒金光。

陈珊，一家跨国药企KA部门的负责人，在处方流转政策出台伊始，便细细盘点过公司的产品。

第一类，Best-in-class产品。临床认可度极高，进院基本无难度。陈珊想到过去在院内渠道的战绩，决定仍将手中的这张王牌留给医院。

第二类，Me-too和剂型改良产品。临床上不可替代性相对低，进院难度高，患者需求度高，处方外流的重要利好对象。一个广阔的增量市场在她眼前浮现。

还有一类，国谈产品。这是陈珊的心头肉，也最牵动她的心。“国谈药”身份无异于是进院的尚方宝剑，但也是一张限时加速卡，时间一到就有可能被收回。她认为，有必要上一道“双保险”，药店不失为一个“后招儿”。

随着处方缓慢地释出，陈珊发现自己当初的谋划有些过于乐观。最大的问题无非四个字——源头不通。“药店再有动力和积极性，没有方子，他们也没办法。”她着急，却也无可奈何。

陈珊和院方沟通，发现医院有一些尚未消除的顾虑，比如他们也担心，处方流出后，药店能不能接得住？这呼唤着配套政策措施的完善。单一政策能够发挥的作用有限，只有多个政策结合在一起，依靠政策的整体效应，才能形成排山倒海之势。

陈珊和临床医生聊。源头虽堵，但也存在一些相对容易处方外流的药品。受阻最小的当属给药方式简单、不良反应少的药物，比如治疗特应性皮炎的外用药。部分相对安全的口服药也是如此，“这种药放在哪儿都行，就是上边一句话的事。”北京一所专科医院的一位主任医师曾对她直言。

她知道，这里也有很多医生没有说出口的一句话——这些药也是医疗纠纷风险最小的药。

和同行一聊，陈珊发现几乎所有药企都曾反复忖度处方外流的利与弊，像她一样。

不过，一些人眼中的“香饽饽”，对另一些人来说可能就是“鸡肋”，甚至是束缚。

陈珊听说，对于一些慢性病药品，有的企业会选择主动退出“双通道”，放弃其带来的处方外流的机会。陈珊马上明白，这是企业在和医院博弈。

“双通道”药品进院，对医院来说意味着更大的合规压力，院方自然动力不足。企业也不甘示弱，见招拆招，宁愿放弃“双通道”药店这块蛋糕，也要实现顺利入院的最终目标。更何况，各地医保定点药店的数量远多于“双通道”药店，药企没必要非凑这个热闹，得不偿失。

经过数月徘徊，如今各家药企再次不谋而合——医院永远是主战场，药品进院是不可动摇的根本目标。处方外流的信号发出，意味着一条新的销售渠道逐渐形成，但离另一个分战场诞生，尚有不短的路要走。

“影子”药师走到台前

医院中长久隐身的角色——“药师”再次被推到台前。

原则上，一张处方要想顺利流出，必须过一道医院药师的手。这被一位长期关注医药卫生领域的专家评价为“非常关键，非常重大，是一个基础性角色”。

据北京一所三甲医院药学部主任了解，处方外流后，临床药师们普遍感觉工作量增加，但收入未见增长。换句话说，这部分工作对药师来说相当于“白干”。

一位公共政策领域的专家解释，该主任所指的可能并非绝对意义上的工作量增长，而是临床药师承担了更大的风险和心理压力。

处方外流之前，药师同样要负责审方的工作，但彼时处方和药都在院内，对药师来说风险可控，现在则变成断了线的风筝。

如一位药企人士所言，一个合理的风险管控和分担机制亟待确定，处方流转链条上的每一环都会是这个机制的受益者。

前述药学部主任提到的收入一事，则涉及到药师行业内一个老生常谈的问题。业内皆知，没有付费的药学服务，不可能持续。2009年出台的新医改方案中，药事服务费作为取消药品加成的前置条件被提出，药品零加成于2017年全面实施，药事服务费标准在全国范围内的确立始终悬而未决，药师长期处于“看不见的角落”。

转机于不久前来到。9月28日，国家卫健委等多部门联合印发《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，于国家层面首次纳入药师门诊诊察、处方/医嘱药品调剂、住院患者个性化用药监护3个药学服务收费项目。多年沉疴有望迎来化解的曙光。

尽管仍有诸多问题待解，但借处方外流之势，药事服务的价值被重提，药师或将逐步走出阴影。

本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：乔雨萌、罗春昊，编辑：沈齐、李琳