医保“省级统筹”，能让我们看病更容易吗？

最近一段时间以来，医保省级统筹引发了公众广泛关注。

11月上半月，辽宁、四川两省先后发文，发力医保省级统筹。四川省《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》，规定自2024年1月1日起，实施省级统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医疗保险调剂金模式省级统筹。

辽宁省《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见（征求意见稿）》则计划于2025年1月1日起，实施医保基金省级统管、市级兜底的省级统筹调剂制度。

稍早一些，山东省也于10月23日发布《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》，要求自2024年1月1日起，启动实施职工医保基金全省统筹调剂制度。‍

医保省级统筹，在今天有什么意义呢？对我们老百姓来说，是不是实现省级统筹就万事大吉了？

弥补城乡鸿沟，实现农民工市民化

医疗体制改革以来，医保政策碎片化一直饱受诟病。它不仅导致不同地区和制度下参保人的医保待遇享受不公平，医保关系转移接续和异地就医困难，而且，使不少地区医保基金抗风险能力严重不足。

给定当前的基本制度框架，医保省级统筹无疑可以成为提高医保公平共济性和医保基金抗风险能力的有力手段。

首先，如果职工医保和居民医保都实行省级统筹，那么能在很大程度上打破医保基金条块分割、分散管理的困境，在此基础上，再逐步落实参保人在门诊和住院的起付标准、支付比例、支付限额等方面的统一，执行全省统一的医保药品和耗材目录、医疗服务价格目录、以及支付标准，那么可以大幅缩小不同地区之间的医保待遇差异。

医保省级统筹后，基金共济能力和抗风险能力也可得到明显提高。

福建省在实施职工医保省级统筹时测算过，2017年福建省9个地级市之间，在职工参保人数、赡养比、医疗费用等都存在较大差异，如果不实行省级统筹，部分市级统筹区的医保基金很快会出现缺口。

如果按20%的征缴比例提取省级调剂金，那么在那一年厦门、泉州和福州三个经济发达的统筹区可以分别上缴64655万元、23029万元和4946万元，同时，三明、南平和宁德三个经济欠发达地区则可以分别获得20553万元、22576万元和14054万元的统筹基金补贴。

与原来较低的统筹层次相比，省级统筹有助于建立更公平、可持续、更抗御风险的医保体系。

上面这些是人们容易认识到的，此外，医保省级统筹还有更深层的意义。

第一，省级统筹打破了省内各个市域之间的就医限制，这使得省域内“异地就医”变成了实际上的“一地就医”。

参保人可以便捷地选择更高级别医疗机构获得医疗服务，实质性地扩大了人们就医选择权。

第二，省级统筹在真正意义上克服城乡分割、实现农民工市民化。

如经济学家高善文指出，中国的城乡分割可以从两个维度考察：一是劳动力市场的分割，主要表现为“同工不同酬”；二是公共服务市场的分割，主要表现为“我有你没有”。

2015年之后，中国劳动力市场的城乡分割在一定程度上消除了，但基本公共服务市场的城乡分割仍然明显存在。当前，中国大多数省份的医保虽然做实了市级统筹，但是与劳动力一体化的要求仍然不相适应。

城乡之间的人口流动，省内流动占到很大比例，所以医保省级统筹是实现公共服务均等化、消除城乡分割的重要内容。

在当前背景下，这一点尤其有意义。许多专家都强调，要把政策的着力点放到扩大内需、增强居民的消费意愿和提振市场主体的信心上面来，而为1.8亿农民工提供与城市居民同等的基本社会福利和公共服务是很重要的一个抓手。

有人估算，享受与市民同等的社会福利和公共服务，可以使农民工群体的消费提升30%左右，这也是扩大消费需求的最有效途径之一。

接下来的两三年内，会有不少省份推进省级统筹

长期以来，中国医保实行属地化管理，医保制度体系地区分割严重，统筹层次普遍较低，一般限于地市一级，甚至只统筹至县一级。但是，医保省级统筹其实不算是一件新鲜事了。

最早实行医保省级统筹的是上海、北京等直辖市。上海早在2000年就实现了职工医保在全市范围内的统筹，北京和天津也在2001年实现了职工医保全市统筹。

不完全统计，截止2022年底，全国有9个省（直辖市、自治区）实施了基本医保省级统筹，其中上海、北京、天津、重庆、西藏、海南和宁夏是职工医保和居民医保都实现了省级统筹，另外福建是职工医保省级统筹，青海则是居民医保省级统筹。（详见下表）

（引自董波的文章《医保省级统筹的现状、问题与建议——基于政策文本分析》，稍有改动）

从山东、辽宁和四川的文件来看，山东将在2024年1月开始实施职工医保省级统筹，辽宁和四川未来将推行的应该是职工医保和居民医保一并省级统筹。

事实上，早在2010年颁布实施的《中华人民共和国社会保险法》中，就已经将基本医保要实现省级统筹写入了法律。中国共产党的二十大报告中也专门提到了要推进基本医保的省级统筹。

因此，推进基本医保的省级统筹，可以说是中央的既定方向，中央也大体上规定了完成的时间。今年已经是“十四五规划”的第三年了，可以预料，在接下来的两三年内，还会有不少省份着手推进医保省级统筹。

在学界，提高统筹层次、推进省级统筹，以提高医保公平共济性、增强医保基金抗风险能力，也早就达成了共识。

建立“省级医保统筹”不应该是医改终点

要实现医保省级统筹，并非易事。

要知道，许多省份内部，人口结构、经济发展水平、医疗资源配置都有很大差异，要统一全省的待遇、支付、筹资政策，必须兼顾各地的利益关系，这对政策设计和实际执行都是极大的考验。

例如，省级统筹是直接一步到位省一级统收统支，还是采取调剂金的形式？要不要先建立调剂金，等时机成熟再过渡到统收统支？

统收统支指对全省医保基金统一征缴和支出；调剂金指在不改变市级统筹制度下，通过历史基金结余组建省一级的“调剂池”，以平衡各地医保基金余缺。

而且，给定当前的基本制度，医保省级统筹是件好事，但是它应该不是终点。

说医保省级统筹不是终点，并不是鼓吹应该马上推进全国统筹。毕竟，中国的一些人口大省比欧洲、美洲等“大国”还要多，这样的统筹区相当大，再扩大也许不一定经济。

而之所以说医保省级统筹不是终点，是因为将统筹层次提高到省一级后，可能会有一些问题凸显出来。例如，医保省级统筹可能会放大“逆向补贴”效应，需要小心应对。

各地的文件都强调医保省级统筹后，要统一医保待遇，但是在医疗资源的分布不均衡的情况下，统一的医保待遇反而可能导致不好的后果。

从规定上看待遇是相同的，但是从实际可以获得的医疗服务上看却是不公平的。正如学者王震指出的，严重时，甚至会出现“穷帮富”的逆向再分配：政策规定全省执行统一的报销比例，医疗资源丰富的地区能够得到的实际报销额和实际待遇水平可能远远高于医疗资源匮乏的地区，而医疗资源匮乏的地区同时也是医保基金收入较低的地区。这样一来，就可能出现医保基金收入低的地区向收入较高地区的逆向转移。

又如，医保可能会拉远医疗服务的供给方（医院和医生）与真正的需求方（病人）之间的距离，即，医保局成为实际上的需求方，因为有一部分钱可能不是病人支付的。

这样一来，提高统筹层次在扩大保险池、通过大数法则分散参保人患病这种结构性风险的同时，也扩大了投保及医疗服务中的道德风险，这还不包括因为委托代理层次增加带来的管理风险。

这既可能加重过度医疗，从而导致医保基金不堪重负，也可能导致医疗服务创新供给不足——如果控费过于严格的话。

说到底，要解决这类问题，最终可能还是要依赖商业健康保险市场的发展，而商业健康保险市场的发展，又依赖于个人的选择权的扩大。

给定基本的医保制度，在医保省级统筹似乎箭在弦上的当下，如何做到这一点，可能才是最考验相关各方的智慧的。

本文来自微信公众号：风声OPINION （ID：ifengopinion），作者：贾拥民（均衡研究所学术顾问，浙江大学跨学科中心特约研究员），编辑：刘军