医保最高级别纲领出台：中央发布28条深化医保改革意见

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：王吉陆

• 《意见》以中共中央、国务院名义发布，是自1998年“44号文”发起建立中国医保制度以来，级别最高的医保文件。

• 改革个人账户，全面落实地市统筹，是《意见》中具有开创性的提议。

• 全面肯定、吸收近年来医保改革，尤其是国家医保局成立两年来的改革成效，要求进一步贯彻实施。

• 医保支付方式改革的方向是完善总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合型支付方式。

• 响应新冠疫情，提出重大疫情医疗救治费用保障机制，应对未来突发重大公共卫生事件。

3月5日傍晚，新华社发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，立即引起政府、市场的巨大反响。《意见》虽从深化医保改革入手，却深入涉及整个“三医联动”改革，被各界普遍认为是能够为未来十年中国医改定调的纲领性文件。

中共中央、国务院针对深化医保改革提出意见，这是自中国推动医保改革以来，极为少见的高规格文件。与之重量级相当的，可溯及1998年中国医保制度的开创性文件——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）。“44号文”发布，中国医保制度由此发轫。此后，2003年发起新农村合作医疗，2007年开展城镇居民医保，近年来逐渐实现“三保合一”，奠定了现今中国医保制度的基本格局。

医改人士介绍，《意见》最早在2019年11月26日下午召开的中央全面深化改革委员会第十一次会议上审议通过，名称为《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，当时并未对外公布全文。

从三个多月前中央深改委审议通过《意见》，至昨日对外发布，中间经历了新冠疫情，因此《意见》予以及时补充，加入“重大疫情医疗救治费用保障机制”等内容。另据知情人士介绍，此次正式发布的《意见》，较去年末的版本，对整体医保改革的框架性表述更为清晰、完整。

多位政府、市场、学界人士向八点健闻表示，此次《意见》出台与国家医保局的改革推动密切相关。《意见》规格之高，超出意料，令人振奋。

自2018年国家医保局成立以来，推动的多项改革政策触及根本，且有建章立制之蓝图规划。此次《意见》中，可多处看到对近年来医保改革，尤其是国家医保局成立近两年来的改革成效的肯定和吸收。

国家医保局2018年设立，两年后即有中央级《意见》出台，显示出医保改革之于医改全局、国计民生的重要性，也显示当前人口老龄化、慢病以及由技术演进带来的医药费用急剧增长，已对医保基金形成持续的重大压力。医保基金、医保制度进一步深化、扩大改革，已刻不容缓。

从深化医保制度改革出发，势必进入“三医联动”的医改大局，势必进入改革深水区。于此，《意见》有巩固成果、继往开来推进改革的鲜明姿态和具体措施。

《意见》中所提及的政策措施，切实而具体。有些是具有开创性的，如医保个人账户改革、医保基金全面落实地市级统筹、突发重大疫情期间医疗救治保障等。其他更多的则是目前正在实施的改革措施——医保目录动态调整、医保支付方式改革、药耗集中带量采购、“三医联动”推进薪酬制度改革等。

“1+4+2”框架

《意见》共28条，整体框架可概括为“1+4+2”。

“1”，是指整体目标——“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。医改人士表示，此条既是目标，也是总纲，确定了中国医保制度定位。

“4”，是指“健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制”。这是下一步医保改革的四大领域。

 “2”，是指完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。这再次表明，国家医保局成立以来，虽改革力度极大，但单兵突进，势必后继乏力，必须联合卫健、药监等部门齐心合力，联动医药、医疗两项改革，方能持续、长远发展。

医保个人账户改革

《意见》提出，逐步将门诊医疗费用纳入医保统筹基金的支付范围，改革个人账户，建立健全“门诊共济保障机制”。

中国自上世纪最后十年尝试建立社保基金制度，早期曾有“全面统筹”和“做小做实”两派意见之争。全面统筹，指医保基金不设个人账户，只设统筹账户，“现收现支”。“做小做实”，则是强化个人账户作用，一来保障账户基金不被挪用透支，二来增加个人缴交积极性，确保权责对等。此后，第一步设立的城镇职工医保基金实施“统账结合制”，也即社会统筹账户与个人账户并行。如今医保基金支付实践中，统筹账户仅用于覆盖门诊之外的费用，个人账户用于滚存累积，即是出于上述的这一制度设计。

此次《意见》中的“门诊共济保障机制”是一个相对较新的提法，这与力图解决医保“发展不平衡不充分问题”，密切相关。

今年1月，新华社一篇文章中，对这一问题的具体阐释是：当前个人账户上大量的钱“趴在账上不能用”，个人账户累计结存超8000亿元。一边是中青年和健康状况较好的参保人个人账户大量资金沉淀，滋生浪费、骗保；另一边是退休人员和慢性病患者个人账户不够用，在就医时还需要支付现金。于是提出“尽快改革职工医保个人账户、建立健全门诊统筹已势在必行”。

改革路径可能是什么样的？文中引用了中国劳动和社会保障科学研究院医保室主任王宗凡的建议：操作上可先逐步减少单位划拨比例，利用减少划入个人账户的钱建立门诊统筹，把个人账户保小病的功能由统筹基金担起来……最终用门诊统筹置换个人账户的保障功能，实现待遇无缝衔接。

全面做实医保基金地市统筹，鼓励推进省级统筹

医保改革，钱是硬道理。

中国医保基金，向来是各级政府分级统筹，省与省不同，地市与地市有别，乃至全国上下3000余个县，县与县之间亦相互隔绝。此种极为分散的医保统筹层次，令医保连同医疗服务乃至医药供需，都跟着本级基金的“指挥棒”走，格局狭小，响应上层改革的能力不足。近年来推动的诸多医改举措，均须“三医联动”，上下一盘棋，而偏偏贯彻执行屡屡不力，与上述分散、低层级的统筹机制不无关系。

此次《意见》提出提高统筹层次，“全面做实基本医疗保险市地级统筹”，“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理”，“鼓励推进省级统筹”，至少可一步将医保基金统筹层次，从之前3000余个县的分散局面，大举集中上收至300余个地市的层级，令医保基金的统筹更加集中高效。

另据知情人士介绍，政策界近来有设立中央医保调剂资金的提议，在基本医保基金之外，用于应对突发、重大事件。以往，也一直有设立省级医保调剂资金的提议，但推进乏力。

此次新冠疫情爆发，湖北一省遭受重创，资金耗费巨大。该省医保基金，自省至市，由市及县，势必难堪其负。此次由中央、地方两级财政全力支持，实为权宜安排。未来，如能落实调剂资金制度，即可从制度上对于突发公共卫生事件予以资金保障。

带量采购、仿制药替代、医保目录……

全国一盘棋

今年春节前夕，习近平在2020年新年贺词中提到“老百姓常用的许多药品降价了”，这被认为是对国家医保局成立后工作的肯定。

降价的第一招，也是最为重要的一招，即为药品集中带量采购。

《意见》指出，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

医保基金与医药企业直接结算，是不是意味着未来药品采购的资金流会绕过医院？

降价的第二招，是市场为导向的价格形成机制：建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。

参与药品带量采购的，大多是仿制药，《意见》鼓励仿制药替代：做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。

和仿制药不同，带动原研药、创新药降价的，是医保谈判。《意见》中说：调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围……健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。

而去年的医保谈判清晰传递出一个信号：以市场规模换取药企降价，谈判官的名言是“我们是整个国家来跟你进行谈判”。

药耗降价为突破口，深化薪酬制度改革

药价降了，医生的收入怎么调整？

《意见》提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

《意见》的思路，和2019年11月29日发布的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》是一脉相承的。

《措施》中说得更明确：2020~2022年，各地要抓住药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等降低药品耗材费用的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因医疗服务价格调整增加的费用原则上纳入医保支付范围，与“三医”联动改革紧密衔接。

国家卫健委卫生发展研究中心主任傅卫在《措施》出台后写文章说：通过挤掉药品销售费用、改变“带金销售”模式，净化医务人员行医环境；通过降价和替代效应，降低药品费用，腾挪费用空间，用于调整医疗卫生服务价格。合理确定薪酬水平和工资结构，规范绩效考核和分配机制，落实医疗机构分配自主权，确保医务人员合理合法收入，激发内生动力。

简而言之，以药品和耗材降价，为医疗服务价格的调整腾挪出空间，提升医务人员的“阳光收入”，能够推进合理用药，减轻患者负担。

总结新冠诊治实践，突发重大疫情期间医疗救治保障

截至3月5日，全国（港澳台除外）新冠肺炎累计确诊患者已达80409例，这么多患者，治疗费用是一笔很大的开支。

疫情发生以来，国家医保局陆续出台系列专项政策，将国家卫健委诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目临时纳入基金支付范围，通过基本医保、大病保险、医疗救助等多个渠道支付确诊和疑似患者医疗救治费用；迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，异地就医不受备案等规定限制，一律实行先救治、后结算。

《意见》总结实践，就完善重大疫情医疗救治费用保障机制专门提出了制度性安排：一是在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。二是探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性地免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊的后顾之忧。三是统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：王吉陆