医院骗保为何屡禁不止，都是没钱的锅？

老百姓的“救命钱”，似乎突然间成了很多医院的“救命钱”。

近期发生的博士举报医院骗保事件，让我们看到现行医保体系背后深藏的无奈。

中国的确建成了世界上规模最大的医保体系。

但这个体系，隔三岔五总会出一点问题，让内部、外部的人爱恨两难。

比如近些年骗保事件屡禁不止，有医院院长甚至因此锒铛入狱。

而更吊诡的是，外人眼中体面、光鲜的职业，不愁病人，自然就不应该愁收入，结果却是全国20多个省医疗盈余为负，全国近一半三级公立医院都在亏钱（2020年数据），近一年医生辛苦也就罢了，居然连工资还出现了大面积下降。

当然，没有完美的体制。但如果作为高智商代表的医生、医学生学成之后，却总想着逃离——2005到2015年，中国培养了470万医学毕业生，但最终医生数只增加了75万，那就一定表示这个体系的运转存在问题。

怎么谁都不觉得好过，为什么会这样？

一、一件被偶然揭穿的骗保案

最近，一个21万的案例再度让人感到震惊。

一位身患糖尿病肾病尿毒症的患者，因突发脑出血，被送入芜湖市第二人民医院，先后经过三次开颅手术，仅在ICU里就住了117天。

长住ICU的病患家属，最常做的事往往不是陪伴，而是每天往病患账户上打钱。

病患的妹妹负责缴费，因为职业是会计，因此习惯了每次交完费用，打印单子，查看费用结余，建立表格，方便推算出每天需要自费的大致比例。

病患的孩子是一名法学博士，在看到姑妈做的表格后，敏锐地注意到医院治疗与缴费记录在患者入院两个月之后发生了异常——“有时早上打电话说欠钱，缴完后下午又打电话说欠钱” “电话说欠4000多，晚上单据打出来欠7万多”。

自述人博士姑妈做的Excel表

于是博士开始通过医院公开的记录留意每天的消费明细，并由姑妈和妈妈与主治医生进行项目核实。比如“住院一日清”上显示有血透监测的收费条目，但是咨询主治医师后得到的答复却是没有。

最终这位法学博士，在其父亲离开芜湖二院的当日和次日，复印并封存全部的病历资料，并由院方加盖公章。他通过统计软件核查，发现医院通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金，金额约10余万，就此向医保局举报。

芜湖市医疗保障局发布的调查结果显示，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

来源：芜湖市医疗保障局

一时间，民意沸腾，人们痛恨被视为“看病钱” “救命钱”的医保基金被滥用，更对自身是否具备这位博士一样的发现能力、核查能力感到怀疑与隐忧。

毕竟这样的经验，对普通人而言，可复制性太小。

“资深会计加法学博士，这医院算是碰上了，可一般老百姓谁有这样的能力维权呢？！”

“我没有这样的专业能力、也没有精力揭开隐藏的黑幕来为自己维权。”

“光是阅读这些化繁为简的文字就感到复杂困难。”

“没相关专业背景根本看不懂。”

“还不是医院说多少就是多少。”

图源：“经济观察报”微信公众号评论区

但不管你愿不愿意，一个让人无法忽视的事实是，违规使用医保甚至骗保，近年来屡屡发生。

二、严查不休，屡禁不止

太阳底下无新鲜事。

就在这几天，博士自查医保违规案被爆出后的第四天，享有“北协和，南湘雅”美誉、由国家卫健委直管的三级甲等综合医院——湘雅医院，再度被爆出因违规使用医保基金被罚98万余元。

今年2月，湘雅才交了248.4万元的罚单。显然这张罚单并没有“敲醒”湘雅。

中国远不止一家“湘雅”。拿今年6月国家医保局公布的2022年度医保基金飞行检查情况公告来说，抽检的48家医疗机构，竟全部存在医保违规问题，无一例外！

这不得不让人怀疑，是不是抽检100家，就会有100家违规？抽检1000家，就会是1000家违规？

这几年，我国可以说对医保基金监管，已经形成了高压态势。违法违规使用医保基金，都是人人喊打，甚至推进了打击欺诈骗保专项整治行动。

那么到底是哪些机构在顶风作案？

从今年这次年度飞检的抽检结果来看，不乏知名医院，比如中山大学附属第一医院、广东省人民医院、武汉大学中南医院、长沙市中心医院这样的公立医院，也有西安国际医学中心医院等民营医院，以及石家庄新华常山药业血液透析中心这类民营医疗机构。

2022年国家医保基金飞行检查定点医疗机构列表

可以明确的是，这次抽检以三级公立医院为主，共40家。其中针对华中科技大学同济医学院附属同济医院的检查还是专项飞检——因为在去年的飞检中，该医院被查实骗保2330多万元！也因此遭遇近六千万元的顶格处罚。

有些网友发出灵魂拷问：连公立医院都带头违规使用医保基金，毫无例外地进行重复收费、超标准收费、分解项目收费，且大部分存在串换药品、过度诊疗、超量开药等问题，那么我们普通人对于公立医院收费的标准，可以有多少信任？

生老病死是每一个人都无法回避的问题，当有一天我们不得不面对医院，我们是否需要像那位法学博士一样，保存缴费清单、自建Excel表格、进行统计学分析？以此来保护好自己身体的同时，避免自己被“宰”？

来源：国家医疗保障局

实际上，这些年，监管部门没少对骗保重拳出击，也取得了不少成果。

今年6月，国家医保局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上介绍，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元，比2022年湖南全省居民的基本医疗保险基金总收入还要多。

针对医疗机构欺诈骗保问题，多部门还联合推进专项整治行动，今年就向骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗这些科室重拳出击，前三者都是高值耗材领域，也最容易出现价格虚高、过度使用、虛构多记等问题。

打击骗保之下，一些医院院长甚至被送进大狱。

比如今年2月，“一医院骗保超2000万，13人被判刑！”的消息刷爆医生朋友圈，说的是，广东清远某医院董事长刘某平，指使医院员工让享受城乡职工医保或城镇居民医保待遇的参保人员免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品、伪造病历材料等方式骗取国家医保基金。

也就是说，在过去一段时间里，如果你是广东清远人，那么即便你没生病，你也可以免费住进医院，享受免费的床位和空调，甚至可以拉着亲友一起进来，把病房变成会客厅，反正又不用花一分钱甚至还可以从医院拿“车马费”。当然，你也可以选择不住，只要记得到点来领任务完成的“奖金”就行。

病人是假的，病历是假的，药是假的，诊疗服务是假的，统统都可以是假的，唯独老百姓缴上去的医保资金被他们花掉了是真的。

这门“生意”一直持续了三年半，一共涉及介绍虚假病人入院8167人次，涉及诈骗金额达2385万余元。

最终，董事长刘某平等13人分别判处有期徒刑十五年至三年。

这次博士自查案例中，芜湖市第二人民医院也有骗保嫌疑。而一旦坐实，医院相关负责人很可能也要面临牢狱之灾。

那么问题来了，骗保入刑早有先例，行业也保持高压态势。可为什么屡禁不止，总有人刀头舐血呢？

三、都是没钱的锅？

有一个十分现实且直接的因素，我们无法回避。

那就是医院的日子尤其是普通医护的日子，确实不好过了。

就在一个多月前，河南汝州市妇幼保健院门口聚集了一帮人，他们不是来看病就医的患者，而是身穿白大褂的医护，诉求只有一个：给钱。

根据媒体报道，这些工作人员已被拖欠工资一年多，医保、公积金等亦未予缴纳。

事发后有记者致电当地卫健委，还诞生了一段经典对话：

“啥原因拖欠工资呢？”

“没钱。”

“医生的诉求咱们怎么解决呢？”

“不知道。”

言语之中，尽显苍白无力。

这并非个例。就在去年，一所医院被整体拍卖，起拍价3.8亿，最后竟无一人出价，被流拍。而医院背后的200多名医护面临着集体失业的风险不说，就连拖欠多年的社保和一年多的工资，都没有着落。

放眼到全国的医院来说，情况也不容乐观。

2022年7月，国家卫健委公布了2020年度全国三级公立医院绩效考核的国家监测分析，结果显示：2020年全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%。而这两项数据，还都较之2019年的情况有所提升，前者增加了56.25个百分点，后者增加了25.89个百分点。

也就是说，在那之前，医院的盈余，更少。

图说：《国家卫生健康委办公厅关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》

一项民间的调查，或许更为直接。

“今年以来，你们医院降薪了吗”——这项面向所有医护的投票，在网上发起后，获得了3499名医护参加。结果显示，有2275人表示“降了”，占比65%。

来源：梅斯医学

医院没挣钱甚至为负，医生降薪甚至领不到薪水。社会上尊崇的白大褂、白衣天使，领到的铜板并没有因为头顶的光环而增加多少。

就像今年9月，一位上海胸外科医生的肺腑之言：真的不是我不努力，我努力了大半生，成为中国最顶级的胸外科医生，一个月开了近80台手术，但平均每台手术的收入低于500块钱，估计比上海滩顶级的托尼老师理个发的收入还要稍微低一些，“拿手术刀的不如拿剃头刀的”还是没能改变。

听着真的很心酸，一个主播一晚上直播带货收入，可能抵得上一个顶级医生一辈子拼死拼活的收入。不同的是，主播靠动动嘴皮子，医生却是在手术台上几万次精准无误与死神赛跑。

顶级医生如此，普通医护如何？

有在三甲医院临床一线奋斗3年的医生晒出自己的工资单，合计金额12万多。网友看完才发现，原来那不是月薪，而是年薪……

图源：小红书

当然，想要临床医生月入十万也不是不可能，只不过那普遍发生在美国。今年4月出炉的一份医生收入报告显示，美国医生平均年收入35.2万美元，按照当下的汇率计算，约合人民币250万。

而在中国，《2022年中国医院人力资源现状调研报告》数据显示，医生平均临床收入为9.4万元。

国内医生想要薪水涨到美国医生的平均水平，至少得是一线城市、头部三甲医院、优势学科的佼佼者，四个因素，缺一不可。

当然，“没钱”的窘境不能合法化医院骗保，我们坚决反对一切骗保行为，一切过度治疗、过度检查行为。老百姓的“救命钱”不能沦为医院创收的“水龙头”。

如何让医院和医生能“轻装上阵”，才是问题的关键。

四、结语

平心而论，我国医疗改革了这么多年，确实取得了不少成绩。

全民医保，我国建成了世界上规模最大的医疗保障体系；9批国家药品集采“团购”374种药品，平均降价超50%；多款抗癌药、罕见病用药纳入医保，扭转了药价虚高，给老百姓带来了实实在在的福利。

但有一项，自1978年之后，便再未改变过，即医院自筹自支、自负盈亏的收支模式。

也就是说，医院作为一个事业单位，实行的其实是企业化管理，走的是市场化路子，在按照经济规律办事。现实就是，既没做到完全的公益性，也没有做到完全的市场化。

做得好的，这些年恐怕只有福建的三明医改为人称颂。

北京大学国家发展研究院教授、中国健康发展研究中心主任李玲在做客《聊一波》时表示，三明模式的成功之处就在于，三明医改是在改政府。

她说三明医改由市委市政府主导，把医保、医疗、医药、发改、价格，所有的权力都集中在由副市长牵头的医改领导小组，在此基础上设计制度，搭建基础设施。同时把医疗改革纳入地方政府考核，并有容错机制，从而形成了既有国家医疗服务模式，又融合了市场化的医药运行的三明机制。

改革十年，三明真正做到了政府、医保部门、医院医生、病患都满意，也就是有人评价的，一桌四人打牌，都赢了。

成功的模式传开后，每年到三明考察的团队，络绎不绝，一年就有几百批次，一次就来十几个人甚至几百个人。

但来来往往，学来学去，全国还是只有一个“三明”。

有人说，三明医疗只能保基本，三明医改是不可再创的“改革理想国”，三明模式是无法复制的“强人改革”。

改革，就是利益的再分配，未来我们的路在哪里，还有待各位学者专家政府人员继续探索。

就像2013年3月陈竺卸任卫生部部长时，有人问他“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”

他说不是，“因为战争总有结束的那天。”

毕竟廉价、便利、高水平，从来都是一个不可能三角。

但眼下，骗保疑云不断，医生含辛茹苦，忍辱负重最后居然是减资降薪，老百姓的“救命钱”被反复欺诈，这显然不会是医改所乐见的。

参考：

经济观察报：名校博士自述：我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的

法治日报：智能监控确保医保基金使用合规合法

八点健康：盛名之下的三明医改

聊一波：北大李玲深度解读：中国医改向何处去？

饭统戴老板：医改的前世和来生

本文来自微信公众号：智谷趋势（ID：zgtrend），作者：竹芒，编辑：暴雨