三甲医院的医保监管之困

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），原标题《同济医院巨额骗保案背后：“大三甲”的医保监管之困》，作者：严胜男、韦晓宁，题图来自：视觉中国

骗保、同济医院、涉案金额近一亿……

这是国家医保局首次单独公布对一家医院的飞行检查结果，业界哗然——顶级三甲、顶格处罚、数额庞大、性质恶劣。

根据国家医保局通报，同济医院2017年至2020年骗取医保基金2334万余元，“串换、虚记骨科高值医用耗材”。

此外，2021年涉嫌违规使用的医保基金9107万余元，仍在核实处理中。

而案件主角，华中科技大学同济医学院附属同济医院，成立于1900年，是处于中国金字塔尖的三甲医院，在复旦大学医院管理研究所发布的2020年度《中国医院综合排行榜》中排名全国第六。

公告显示，该院自查并主动退回金额1915万元，检查后发现骗取金额为418万元。前者处2倍罚款——近4000万，后者处5倍罚款——超2000万。

此外还责令该院暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

这触及了2021年颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中骗保罚款的顶格数额：处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

一位知情人士告诉八点健闻，本次检查过程一波三折，在查处力度、如何曝光等问题上，有过拉锯过程。

曝光案件的首先是武汉医保局。4月18日，武汉医保局官网公布了案件涉及科室、时间跨度、违规金额与惩处措施等基本信息。检查主体是“武汉市医保局”，性质为“违规使用医保基金”。

4月20日，国家医保局再度公布此案相关信息，内容更为详细，直接将案件定性为“骗取医保基金”，且检查主体是“国家医保局，联合国家卫生健康委、市场监管总局”，“指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理”。并首次透露尚有近4倍于已确认数额的违规使用基金待查处。

一位了解武汉医疗系统的医生则告诉八点健闻，本轮检查从2月初就已开始，国家飞检队伍人数达到数十人以上，而且有从其他地方医保局抽调人员。

“一些地方发现问题不敢深挖严查，不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题，不仅不乘胜追击，反过来还帮忙捂盖子，帮忙说情打招呼，也不敢曝光案件，担心给当地党委政府抹黑。”4月22日，国家医保局主管期刊《中国医疗保险》发表社评《“同济医院事件”带给我们的3点启示》写道。

“不仅扭曲了基金监管者的角色定位，没有做到守土有责，更重要的是使基金监管的威力大打折扣。”《中国医疗保险》社评接着提到，“再次说明了打击欺诈骗保行为、守卫基金安全工作的长期性、艰巨性和复杂性。”

武汉同济医院为国家卫健委委属委管，是中国几十家“国家级”医院之一，对其展开调查的压力可想而知。

更何况，对植入体内的耗材进行串换，本就难以发现。加上对权威医院、医生的高度信任，耗材“对版”与否基本不会引起患者怀疑。

而这一次，有利益链条上的耗材厂商提供确凿证据并举报，是完成案件查处的关键。

“串换耗材，以次充好，简单粗暴。”有业内人士评价，“故意性强，典型的骗保。”张强医生集团创始人张强也认为，串换耗材的骗保方式查处较为困难，希望该案为个案。如果类似的骗保模式复制到其他更多医院，医保查处的成本将会很大。

“同济是我们的标杆，这次查处给了所有武汉的医院一个警示。”上述武汉医疗系统医生对八点健闻表示。

“没想到会这么曝光，都很震惊。”一位知情人士直言。

目前，通报尚未公布对具体人员的检查和处罚信息。据上游新闻，调查期间，该院骨科相关负责人已被司法机关带走。另有多个信源告诉八点健闻，同济医院一位已退休的副院长在多日前已被带走。

据悉，举报人曾向中纪委举报，按照惯例，公安部门、中纪委还会有相关通报。

猫鼠游戏：行政保护与医学壁垒

感染高峰过去，危重和死亡却开始大规模出现，专业人士看来，这种情况并不打击欺诈骗保，这项自2018年国家医保局诞生便频出重拳的运动治理，在2021年这份成绩单为追回医保基金234亿元，查处半数以上医药机构存在违规行为。

四年前的十字路口，全民医保面临的是破碎的管理机构、高企的医疗费用和基金穿底的风险。2018年106个统筹区的职工医保和183个统筹区的居民医保出现当期收不抵支，缺口金额分别为83.4亿和154亿元——相当于2021年追回医保基金总金额。

于是，以基金监管、带量采购、医保目录谈判、支付方式改革为抓手的医保控费势在必行，而此前碎片式的管理职权收归于大医疗保障局，以期形成强大的制约力和议价能力。

供求决定议价，尽管医疗保障局是手握万亿资金的超级支付方，但在中国的医疗服务体系中，公立医院，乃至三甲医院仍长期作为一个强势垄断的供方存在，他们往往垄断着地区性优质的医疗资源与患者群体，一旦停止医保结算，很容易造成当地的民生问题。

再加上三甲的名号就天然带有“虹吸”周边患者的威力，异地就医、各省单独结算，导致医院对各方医保局依赖性都较弱，权力严重倒挂。

实际上，同济医院接入武汉市医保的时间非常晚，据长江商报、长江日报的报道，2013年同济医院宣布，心脏大血管外科成为该院首个进武汉市医保定点的科室，而同济全院全部接入武汉市医保的时间则为2021年。

除此之外，顶级三甲医院所具有的行政保护能力也令监管者望而生畏。中国政法大学民商经济法学院教授娄宇介绍，所谓行政保护能力是指公立医院找当地卫生部门、政府部门给医保部门施压，以查处欺诈骗保会影响医疗行为、损害医院形象为借口，阻碍检查。

“官大一级压死人”，在医保部门的日常巡检中，监管科的科长遭遇公立医院的处级院长，其阻力可想而知。更不要提漩涡中的武汉同济医院，其省属和部属的双重身份。

在2019年医保部门的一次飞行检查中，一个中部省市的三甲医院曾经直接关电脑拒绝飞行检查，最后还是被查出医保资金的违规使用，罚款超1亿。

同时，各地成立不久的医保部门，其监管对象不止于公立医院，而在鱼龙混杂的医药各方，人手往往是最先掣肘的。

以西部地区自贡市为例，医保经办机构、行政机构在职人员158人，对应定点医药机构1300多家，参保人员278.79万人，平均1名工作人员要服务一万七千余名参保人员，极易出现监管盲区。

一东部省份医保局稽核人员介绍，部门新设三年，人员力量相对薄弱，临床专业化人员欠缺。他总结了每年巡检的规律，三甲医院查两周，二级医院查一周，社区卫生中心清算时间只有一两天。“由于人手有限，不可能天天蹲在三甲医院，再长就是干预医疗行为了”。

医学鸿沟则是公立医院另一条强大的护城河。

尽管现有检查队伍已尽量做到人员专业、多元，但多位受访对象仍表示，现阶段医保合规类稽查尚有法可依，但涉及到依据医学类经验查出的问题，由于缺乏明确法律依据，医院可能拒认。

一位商保从业人员将这视为临床医学与保险医学的分歧所在。前者关注最佳疗效，后者更为关注最佳性价比。

以提供最佳疗效为名，有人无意识违规，有人则在过界的边缘反复试探，寻找管理漏洞，并随着打击欺诈骗保运动的深入，而不断动态变化。

为患者提供服务的两方——医保和医院，经由不同的路径选择，终成“猫鼠游戏”。

怎样监管大三甲？

面对强势大三甲，国家医保局发起的飞行检查，是类似“尚方宝剑”的存在。

所谓飞检多以全国各大医院、定点医药机构为抽查对象，不预先告知而进入现场，这场旷日持久的“挤水分”运动，由民营医院、高费用人群、异地就医人群等“软柿子”扩展至“硬骨头”——当地的大型公立医院。

第一个受敲打的大三甲是湘雅二医院。2019年12月，湖南省医疗保障局披露，该院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。

同年，一组国家医保局的飞检数据显示，39组次，历时33天，查实欺诈骗保金额2.6亿元，平均每次600多万。其威力不容小觑。紧随其后的是卫健委的介入，在对其中27家进行督导检查后，卫健委方面表示，27家医院虽有医保基金使用不规范行为，但不存在严重违法的“骗保”行为。

“违规使用医保基金”还是“骗保”？多位业内人士均表示，这其中很多弹性解释和选择性执法的空间。

2021年5月正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，是医保基金监管领域唯一的行政条例。其38条与40条分别规定了两者类行为的处理，前者处损失金额1倍以上2倍以下的罚款，后者处2倍以上5倍以下的罚款。震慑力度，孰轻孰重，不言自明。

没人能从金额或是违规手段来进行准确释义。一位医保专家指出，是否具有故意性是其中的影响因素，而前述商保人士也表示，在“抓典型”的案例中一般会采取顶格处罚。同济医院无疑是被选中的“典型”。

受到这样顶格处罚的还有2021年郑州六院骨科“套标”，金额为174万元。

但海南省中医院、郑州人民医院、遵义市第一人民医院分别以1569万元、938万元、1558万元高金额涉案，则未被定性为“骗保”且只追回了涉案基金。

还有一些重大金额案件未被详细披露，2021年7月份的一次政策吹风会上，国家医疗保障局基金监管司副司长段政明透露，一家医院退回的违规医保基金就达到了9000万元以上。

大型公立医院骗保金额更大，方式更加隐蔽，几乎成了业内共同的秘密。

相较于罚款，娄宇指出，行刑合作是有效监管公立医院的手段，公安机关介入可以形成有效的震慑。

“大而不倒”的背后是公立医院关联的外部公益属性。多位专家看来，此次结果处理较好达成了保民生和震慑作用的平衡。

中国政法大学法与经济法学院教授张卿指出，三甲医院中一些技术水平要求较高的科室，如果其服务在本地区难以找到替代性服务，考虑到多数参保人的临床治疗需求，需慎用解除协议或暂停协议这两种协议追责手段。

前述医保专家认为，关闭科室已经是一项退而求次的选择，在三甲林立的武汉医疗圈，暂停同济骨科医保服务，更在于起到警示作用。

然而，任何改变的作出都非断崖式的。基金监管条例、《医疗保障法（征求意见稿）》、行刑衔接通知陆续发布，医保部门手里的家伙越来越多，一些基层从业者感受到工作明显好做了，“相比于原来《社会保险法》的粗框架，现在更能照章办事了”。

今年是“打击欺诈骗保运动”的第五年，运动型治理的方式终究会停止，以医保撬动医改的过程格外艰难。

但不论最后向谁开刀，我们期待的始终都是一个更加注重公平、更加看重民生的社会。而身处这个社会的我们，能否不因为这些神仙打架而殃及鱼池。

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：严胜男、韦晓宁