当患者选择放弃治疗

大清早，7:00查房前，进来一个家属，说老人不想做手术了，想回家。

老人安徽阜阳人，七十岁，无儿无女，是“五保户”。他是侄女带来看病的，平时吃穿都困难，贫穷加疾病的双重消耗下，体重掉到了68斤。这个毛病也有点特殊，不是肺癌，而是一种特殊的真菌感染，叫做肺曲菌球病，意思就是真菌把肺和支气管侵蚀烂了，人就天天咯血。他说这几天用了消炎药，已经不怎么咯血了，想回家，不想治了。年根儿上，不宜手术。

富哥是他的主治医生，说：“这个毛病，得开刀，虽然现在不咯血了，但真菌就在里面，药物控制不住的，慢慢地又要侵蚀出空洞。现在开还有机会，以后再想开，就没机会了。”

我当时想，这手术打底四五个小时，备血也不是很多，病很重，说实话风险是相当大的。

我眼看着家属、病人和医生陷入了一场纠结的拉扯——手术如果不做，半年内不会死，但能不能坚持到一年很难说，但如果做手术，就面临着巨大风险，我以前上过这样的手术，被真菌毁损的肺会像一坨隔夜的饺子，粘在一起没有界限，碰哪里都是一场血光之灾——这就是俗话讲的，“不开是等死，开是找死”。

家属在意的点是，作为侄女，钱谁出，主意谁拿，出事了赖不赖我？选什么方案我最能抽身而出？

医生在意的点是，本来不想做手术的病人，做了手术，钱交不上怎么办？真劝上手术台，出了问题，人没了，怎么交代？

知情选择权在这一刻完全失去了意义，因为不仅患者和家属无法真正意义上了解不手术之后的疾病演变和结局，医生也无法向患者证明我真是为了你好。

看似陷入了僵局，富哥用他执着和温柔的眼睛看着患者侄女，不闪躲，也不傲慢，没说啥漂亮话，就只说，“我觉得该做，而且值得做”。我觉得侄女在那一刻是被触动了，大概觉得找谁打听，查什么资料都不如这样的一个眼神儿实在。医生话都说到这份上了，明知道自己家没钱还给治，图的就一定不是钱。

那就做吧，拜托医生了。

我也去手术室帮忙了，看到病人躺在床上被插管麻醉，导了尿，平躺着，皮肤下面的静脉清晰可见，肋骨上裹着一层薄薄的皮儿，一把摸过去，像搓衣板一样，像极了一个即将走向终点的人。护士去叫师傅翻身了，住院医师去洗手了，而富哥闲不住，把旁边的被子盖在患者身上，又打电话给后勤，“房间太冷了，空调要打高点，病人都要冻坏了”。

打开胸，肺果真粘在了一起，必须要把肺先分离下来，才能把肺叶切掉。主任过来了，说好久不开这种刀了，难搞，而且吓人。分离肺的过程危机四伏，这边要担心烫破下方的主动脉，那边又要小心锁骨下动脉。主任一边喊着“这可不是闹着玩的”，一边细数着曾经他听过见过的事故案例——有个病人成了植物人，有个病人当场死了。

“这是人家不乐意开刀，我们硬劝人开的，真出事，很难交代。”

很多人看过医疗电视剧，觉得医生们会在台上交流手术配合，就像那些光鲜亮丽的演员们诠释的那样——“你夹住这里，我要开始处理最危险的部位了！”实际上，医生在台上的交流不是靠言语，而是靠默契，两个人既像合作，又像对弈。你一个动作，我就知道你懂不懂我，我抬手，你下压，我拿电刀，你挡开，我夹住，你烫断。

我们也聊，可聊的不是手术，而是这个患者的生活。他为什么是“五保户”？“五保户”一个月能给多少钱？他为什么无儿无女？他有没有老伴儿？台上的洗手护士小哥说，没对象好可怜。我问他，你咋确定你以后就有对象，他说，你好好开刀不要讲话。

聊到贫穷，整个手术室开始了一场算钱游戏。这个枪多少钱，这个线多少钱，如果用A枪加B线，是不是比用C枪加D线便宜？富哥不停提着可能的选择方案，护士玩命按着计算器，主任前后纠结着。任何操作都看似有平替，但平替也暗暗标记着代价。

既要给患者省钱，还需要保证不出事。

“用那个枪吧，要不算了给我来个线，不行还是用那个枪吧，拆！”

那一刻我理解了困扰自己许久的一个谚语——“好钢用在刀刃上”。我很早就在思考，为什么要用在刀刃上，刀背不重要吗，不能刀小一点然后都用好钢吗？随着年岁的增长和头发的稀疏，我才慢慢意识到世界的运行伴随着妥协的艺术。医生既要管理患者的合理康复预期，又要了解患者的预算，然后在这个预算范围内尽力给他呈现一个好的结果。

其实关于这个手术费用的纠结，都是自己给自己找不痛快。它既不涉及医生明里暗里的收入，也不是由DRGs控费带来的无奈选择，单纯就是一个逗乐又有爱的医护团队希望给这个“五保户”省点钱，又不希望他出问题的美好愿望，也只有内行才真的理解怎么排列组合是最优的，患者永远不会知道，他躺在手术台上时，有这么一群人在为他努力省钱。

你说，知情选择权这个时候有什么用？其实屁用没有。

当主任成功地把肺从主动脉和深深的锁骨下动脉旁边剥离下来，大开大合的动作配合着细微之处的小心谨慎，在毫无退路的情况下把肺完整拿出体外，我和富哥把胸关好，成功拔管顺利回到病房之后，我们才敢说一切是值得的。

病人根本无法理解，他如何能知道真菌的类型，如何知道各种缝线的价格和优劣势，如何知道缝扎和器械吻合在残端稳定性上的差异，如何知道和他病情相似的人出现的结局？

他无法知道，也不该知道，更不可能在完全无知的情况下做出一个看似理性和客观的选择。所以我们反复强调的、看似程序正义的知情选择权，正确的理解应是医生用自己的判断给患者一个医生认为对的方案，并尊重他的选择，而绝不是医生给两个看似覆盖全面的方案，让患者签字画押。

我很想告诉患者的侄女，她的直觉是对的，如果她调取了手术室的监控摄像，就会看到一个人随手捡起被子盖在病人身上，她应该就可以确定，自己信对了人。

对医生来说，大多数时候，这些事情不是做给别人的，而是一种职业习惯。富哥觉得这样做是对的，他就这样做了。一个医生的技术会慢慢提高，但是人品和修养是稳定的。

我问富哥，你为啥要劝他手术？这么累又啥费用都收不上的手术，做得还腰酸背痛的，不做不是刚好省点事。

他说，当外科医生开始害怕手术的时候，职业生涯也就结束了，该做的就应该做。

我觉得富哥未来会成为、也应该成为更闪亮的外科医生，因为他敢帮患者做选择。

本文来自微信公众号：医学界（ID：yixuejiezazhi），作者：王兴（上海市第一人民医院胸外科），责编：黄思宇，编辑：赵静