美国医生为什么正在放弃自由执业

本文来自微信公众号：村夫日记LatitudeHealth（ID: cunfuriji）。头图来自：视觉中国。

随着中国医生集团的市场发展遇到瓶颈，纷纷进入线下开设实体医疗机构，有关医生集团是否能成为一个商业模式的讨论也告一段落。虽然医生集团在中国并没有合适的土壤，但即使在美国这样的医生流动高度市场化的国家，近年来大量医生放弃了自由执业，医生集团也放弃了独立的机构定位，转为选择成为大型医院的附属。

根据独立咨询机构Avalere Health和the Physicians Advisory Institute (PAI)在近日发布的报告，美国医院控制的医生集团从2012年的35700家上升到2018年初的80000家，被医院雇佣的医生集团占全国医生集团的比例从14%上升到31%，医院雇佣医师数量占总医师的数量从2012年的25%上升到2018年初的44%。

从本质上来说，缺乏体现医生价值的市场是中国自由执业最大的挑战。中国医疗服务市场的矛盾点在于，出10元挂号费的医院拥有300元门诊的机构无法提供的职称、科研等机会，这些是医生的技术能力获取、品牌，科研能力以及灰色收入的根本。因此人才并不流向服务价格高的地方，医生自由执业的市场也就根本不存在。

美国并不存在中国的困境，但在医疗控费的压力下，美国医生的自由执业越发困难。由于小型组织和支付方议价能力差，在价值医疗的推动下，很多自由执业的医生面临支付方赔付金额持续减少的困境。而且小型医生执业组织所面临的行政成本也非常高昂，还要增加类似电子病历系统这样的开支。在控费加强的背景下，自由执业的医生抗风险能力弱，在收入减少而开支并不能降低甚至还要上升的情况下，生存压力越来越大。

另一方面，随着价值医疗的考核日益严格，大医院的院内服务受到很大的冲击，不得不将触角延伸到院外以获得新的增长点，加大了对门诊医生的招聘力度。利用自身的用户体量，大医院在与支付方的谈判上要比小型组织有话语权。医院的门诊业务和商业保险的结算是按照医院住院收费的67%来折算的，这比医生自由执业的门诊价格要高很多。因此，大医院能开出较高的薪水，自由执业的医生很容易被吸引。面对自身发展的受限和大型医疗机构对门诊业务的争夺，小型医生执业组织纷纷投入到与医院整合的发展路径。这推动了医生自由执业的数量大大减少并推动医院的规模进一步扩大。

从美国的市场趋势可以看出，支付方加强控费对自由执业的医生不利。这主要是大型医疗机构的抵御风险能力强，与支付方的议价能力强，而自由执业的医生明显不具备这些优势。当然，大型的医生组织仍然具有一定的抗风险能力。但大型医生组织仍然加大了与医院的合并，这是因为面临支付方的高压，尤其是价值医疗对治疗效果的考核，医生收入的不确定性越来越强。为了加强自身与保险公司的价格谈判能力，医生组织也更愿意与医院进行合并。

从这份报告来看，在中西部和东北部这两个美国优质医院集中的地区，医生和医生集团被医院雇佣的比例远高于全国，特别是在梅奥和克里夫兰等大医院集中的中西部地区。中西部的医生受雇佣比例达到55%，医生集团的受雇佣比例是38%，东北部则分别达到46%和32%。因此，越是优质医疗资源集中的地区，自由执业的难度就越高，各方整合的需求也越大。

当然，目前医院门诊的高昂收费引发了联邦政府医保的调整，根据CMS的建议，联邦医保对医院门诊的赔付将与单体门诊机构的价格一致，但由于美国医院的反对，这一举措还未实施，商保目前也还未跟进这一举措。因此，美国医生流向医院的趋势仍将继续，但随着支付方面临的压力越来越大，尤其是政府医保的强势谈判能力，美国医院门诊市场将面临调整，最终影响医生流入医院的趋势。

就中国市场来看，三级医院一样正成为医生流入的主要选择。根据卫健委2018年的统计年鉴，无论是公立还是民营，三级医院门诊量和住院量均快速增长，特别是医师数量持续向大医院集中，这加大了人才的虹吸效应。2013年，三级医院占所有医院执业（助理）医师的比例为40%，2017年上升到45%。

因此，优势医疗资源对医生的吸引是一个共通的现象，这对支付方形成了较大的压力，如何在确保医疗质量和可及性的前提下控制医疗成本，将成为支付方下来主要的挑战。

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