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2024-08-05 11:27

当医保收支形成“剪刀差”之后

本文来自微信公众号:氨基观察,作者:武月,题图来自:视觉中国

文章摘要
文章讨论了日本在面临医保收支“剪刀差”后的改革措施,以及对中国类似问题的警示和启示。

• 💡 论述了日本在超级老龄化下医保剪刀差所面临的压力和应对措施

• 🌟 分析了日本医药分离、药品价格控制和医保支付制度的改革经验

• 🔍 对中国未来可能面临的医保基金压力和老龄化问题提出了警示和思考

在我国人口老龄化愈发严峻的形势下,医保基金的情况基本可以用一句话来概括:


短期内还不需要担心“不够用”的情况,但长期来看需要警惕支出压力。


十年前,还是3个在职职工养1个退休职工,去年职工基本医疗保险职退比降到了2.71。2023年,医保统筹账户累积结余2.6万亿元,看起来很多,但未来呢?


交钱的人可能越来越少,花钱的人则越来越多,且老龄人的医疗费用支出会随着年龄增长而增加,这也意味着,结余消耗的速度可能很快。


这种“剪刀差”会给医保筹资运行的可持续性带来巨大压力。回过头去看医保局这几年的改革,就成了一种必然。


离中国不远,日本是人口老龄化最严重的国家之一,目前老年抚养比在1.8左右,也就是平均1.8人“抚养”1位老人,形势极为严峻。


事实上,迫于医保支出压力随老龄化加剧而急剧攀升,日本在80年代开始启动控费医改,多管齐下降低财政支出。


尽管日本当前医保压力依旧山大,但如果没有80年代以来的改革,日本的医疗制度体系可能早已崩盘,甚至影响整个社会经济运行。


几十年间,日本在应对老龄化、控制医疗费用等方面,积累了一系列有效的政策和措施。以邻为镜,透过日本医改控费路径汲取经验教训,显得尤为重要。


因为,日本走过的这条路,很可能就是我们将要走的路。


日本医保不堪重负


11年前,安倍晋三当首相时发出警示:日本面临两大“国难”,一是少子化,二是老龄化。


这两个问题的核心,并非未来干活的人是多还是少,而是现在交社保基金的人越来越少,领钱的人越来越多,整个社会保障机制面临崩溃。


安倍晋三的重要盟友麻生太郎曾说过一句很刻薄的话:日本的医疗费都给老人们啃光了。


任何福利体系都是与经济周期高度相关的。日本在战后经济高速增长时期,较早地就为老年人建立起相对完善甚至“过于”慷慨的福利体系,1961年通过实施《国民健康保险法》实现全民皆保险的目标,1973年推出70岁及以上老年人的免费医疗制度。


即使是泡沫经济破灭后,日本仍不断完善老年人福利体系。但随着人口老龄化严重、政府财政压力增加,日本医保也出现了很多变化,提高自付比例、削减老人福利等。


没办法,在老龄化趋势下,日本政府支出最大和增长最多的领域就是社会保障。1965年,社保支出占财政支出比重为14.7%;1975年至2000年间,社保比重接近20%;2001年后突破20%,2012年后突破30%。


在社保支出中,养老金和医疗费用又是绝对大头,2018年占比均在30%左右,2023年分别为44.8%和31%。



具体到医疗方面,根据日本现行医保制度,日本的医疗费是三七开,政府医保基金负责70%,个人负担30%。而到了70岁,个人负担减为20%;过了75岁,个人负担则降至10%。同时,无论看病花多少钱,还会有一个按照工资水平计算的支出上限,确保不会因病返贫。


年纪越大,病痛越多,政府医疗费用的支出也越高。尤其进入高龄期(75岁以上),医疗和护理需求急剧增加。从人均医疗费用来看,75岁以上年龄组是65—74岁的1.7倍,且由于75岁以上自付比例低,人均公共财政负担达到65—74岁人群的4倍。从人均长期护理费用来看,75岁以上年龄组是65—74岁的约10倍。



1950年,日本平均12个年轻人“抚养”1位老人,到2007年这一比例就变成了3个年轻人“抚养”1位老人。这导致日本医保收支面临空前压力,保险费收入和支出之间的剪刀差越来越大,政府不得不依靠公共财政弥补支出赤字。


以2017年为例,除去自费部分和医保筹资,政府预算2017年需支付16万亿左右费用(大约40%),其中中央政府直接支付11万亿左右。


相比之下,同年日本全国公共建设预算大约6万亿,教育预算约5万亿,加起来都够不上医保的预算。


同时,日本还存在着广泛的药价和器械价格偏高问题,80年代初日本的药品价格比瑞士和西德高出17%,比英国高出40%以上,比法国或意大利高出60%以上。


面对困境,日本政府开启了一场长达几十年的全面控费改革,来减轻财政压力。


集采控价


改革从全面集采开始。


也就是对药械价格的严格管理。日本政府从1981年开始,定期降低国民健康保险(NHI)名单内的药价。这一举措在1988年进一步升级,被称为日本版“集采”。


集采之下,医保每两年(2021年后改为每年)对医保目录品种进行一次价格调整,降幅明显,有效控制了药价的上涨。整个80年代,医保名单中的药品价格平均下降47%,一定程度上缓解了财政压力。


1992年,日本厚生省颁布了药品定价计算公式,为每一款药品制定新的政府基准价,并设定了一个浮动百分比。这一政策不仅确保了药企的合理利润,也防止了暴利现象。


新品准入定价上,无论是器械还是药品,日本的机制都较为类似:


对于有类似药品/器械的新准入品种,定价主要参考已经有医保价格的现有品种;如果新获批品种存在机制/疗效/给药等方面的优势,可以申请按一定百分比加成;


如果是全新的品种,则主要采用成本加成法,考虑药物成本、营业利润、消费税及国际药品价格等多种因素,计算合理的报销价格。


日本对仿制药定价则更为简单直接,采用递减定价法,区分首仿药与一般仿制药,通常仿制药的价格定位为原研药的50%至70%区间。



值得注意的是,由于日本政府和医保只管制药品的医保支付标准,而不管制市场价格。医院等终端实际采购与医保支付标准之间的差额,即为医院和药店的结余利润。


因此,日本各医院出于自身经营需要,每年会与药品供应商协商,以降低采购价。全国加权平均的采购价格的下滑,将触发医保报销标准的下调,进而形成螺旋降价效应。


在直接控价的同时,日本政府与医保还在不遗余力鼓励提高仿制药比例。


原因无他,仿制药物美价廉。WHO统计的数据显示,占据市场用量85%的仿制药,只花了12%的医药支出。


2007年,日本政府推出《促进仿制药安全使用行动计划》,计划日本的仿制药替代率在2012年达到30%以上;2013年定下仿制药占比80%的目标。


为了实现这一目标,日本从供给、质量保障、医保报销等多角度入手,推出一系列激励措施,并积极开展宣传工作,引导和鼓励医生与药师优先开具和配发仿制药。


2022年,日本仿制药替代率为79%,基本达到这一目标水平。而随着生物药在医保支出中的比重不断提升,日本希望2029年生物类似物的替代率达到60%。


与此同时,为解决仿制药数量繁多、医保支付标准分散的问题,日本推行“价格带”整合机制,调整仿制药的医保支付标准,将同一原研药的所有仿制品归并至不超过三个价格带,简化了仿制药价格体系,避免了因同一通用名下复杂的价格,而设置造成的医保资金浪费。


医药分离


仅仅通过硬性降低医保目录品种的价格来控制药价是不够的。为了更全面地降低药品价格、控费,日本政府一直在努力推动“医药分离”。


自认识到“以药养医”模式可能催生过度用药与药物滥用的问题以来,日本历经四十余载,逐步从“以药养医”过渡到“医药分离”。


1955年前后,尽管医药分业法案得以颁布,但实际执行效果并不明显。直到1974年,日本政府将医生的处方费提高至原先的五倍,“以药养医”局面才开始得到实质性改善,这一年也被视为日本医药分业的起点。


随后,历经数十年复杂的利益博弈与政策调整,包括提升医生诊疗收入、设立医药调剂费与处方流出费、强化药师专业素养、缩减医院药品报销与采购间的利益空间,同时加大对医生行为的监管力度和对药企不当商业行为的惩治,进入90年代,日本医药分离的步伐显著加快。


1997年厚生省指示37家全国重点公立医院要求处方外流率达到70%以上,此后全国药品分工进展迅速,2003年全国处方受理率(即院外比例)首次超过50%。


期间,日本政府也积极推动药店的发展。从1990年的3.6万多家药店,到2021年的5.8万多家,药店数量实现了显著增长。在保障医生技术收益的同时,日本政府也努力切断医药之间的利益链条。


医药分业与持续降价措施形成了有效的组合拳。一方面,这削弱了医生和医院在药品销售上的获利空间,同时加强了制度约束,遏制了利益驱动下的不合理用药行为;


另一方面,这为医生和医院提供了明确的报酬与激励机制,通过诊疗和处方费用补偿医生,同时构建了健全的院外药房体系和庞大的药师队伍。


在降价和处方外流的双重作用下,药费占国民健康医疗费用的比例自1997年以后迅速下降。



除此之外,为了提高医疗质量,控制医疗支出,2003年开始日本建立了区别于美国的DRGs制度的DPC/PDPS制度


该制度的独特之处在于,它依据住院日数而非简单的人头数、病种或个案进行付费。制度设计将按日计费与按项目计费相结合,对某些高价值项目实行例外处理,不在每日定额之内,依旧按项目付费。


简单来说,相同疾病条件下,住院时间越长,报销标准越低。这一制度设计考虑到日本老年患者众多、住院时间偏长的国情,通过倒逼医院和医生优化诊疗行为,减少不必要的住院时间,从而有效控制医疗成本。


通过上述一系列改革,日本将医疗费用增长控制在可承受水平。


以邻为镜


当然,鉴于超级老龄化趋势,日本并没有真正消灭医保剪刀差。


从老年抚养比来看,日本是全球抚养比最低的国家。联合国经济和社会事务部于2019年公布的数据显示,日本平均1.8人“抚养”1位老人,形势依旧极为严峻。


但试想,如果没有80年代以来的改革,日本的医疗制度体系很可能早已崩盘,甚至危及整个社会经济运行。


尽管从30年维度来看,在严格控费的基调下,日本药品制造业以极低的速度发展,总产值年复合增速只有0.93%;日本药企也受伤严重,营收滞涨,面对西方制药巨头的竞争,一度被打得毫无还手之力。


日本也由此被描述为“残酷降价”的市场,但造成这种结果的原因,本质是多方面的,包括整体经济的低迷、本土市场体量不足、汇率因素变化,以及本土企业规模小分散度高、产品结构老化、成本不占优势等等。


整体看,日本的医药医疗政策是医保形势下不得已的选择,也是相对科学和循序渐进的。


同样,日本企业也没有犯下严重的错误。在政府不断鼓励创新的背景下,它们不断提高效率,坚持投入研发,积极探索海外,取得了相当成果,也诞生了武田制药、安斯泰来、第一三共、卫材等一批优秀的跨国企业。


以邻为镜,日本是全球尤其是东亚国家,观察超老龄化社会百态的窗口。对于国民整体来说,长寿是社会富足、服务完善、医疗水平高的“礼物”;但是当步入老龄化社会,对每个个体,都意味着千差万别的结局。


在这个过程中,日本对于老年人相关数据的搜集、披露、分析走在前列,例如2010年热烈讨论“2025问题”,近年来广泛讨论“2040问题”。


对于中国来说,恐怕也有我们的“2030问题”。


尽管短期内,我们还不需要担心医保基金“不够用”,但长期来看需要警惕支出压力。2022年5月,《半月谈》发文称,从现在开始至未来10年间,中国将迎来史上最大退休潮,60后群体持续进入退休生活,以平均每年2000万人的速度退休。


在我国老龄化趋势不可逆转之下,如果在职退休比持续下降,意味着收入和支出比将严重不平衡,进而威胁到医保基金的平稳运行。


毕竟医保基金关系到全国人民的就医问题,稳定是头等大事,一定要慎之又慎。


本文来自微信公众号:氨基观察,作者:武月

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