新医改十年

本文来自微信公众号：文化纵横（whzh_21bcr），作者：房莉洁，Photo by ABRAHAM POPOCATL on Unsplash

中国2009年启动的新医改如今已逾十年。这轮新医改解决了不少问题，也取得了许多成绩，但也存在诸多争议。本文从社会角度分析当下卫生政策和医疗保障体系，发现其仍然无法与中国社会的疾病现状和健康风险相匹配，而且未能有效改善脆弱的医患关系，难以提高健康公平性。作者呼吁，在未来的医改过程中，社会维度是不容忽视的，任何卫生政策出台前都需要考虑：社会会怎样？

中国新医改十年：从社会维度加以观察

2018年夏天，《我不是药神》热映，引发全社会对仿制药政策和卫生政策的高度关注。简单来说，《我不是药神》讲的是药物，或者说医疗卫生资源的可及性问题，这是卫生政策存在的直接原因。正因如此，中国2009年启动的新医改的目标就是解决“看病贵、看病难”问题。

尽管卫生政策的存在是为了满足个体的健康需求，但是其干预的结果却不仅仅是个人健康。从医疗和社会的角度看，实际上在卫生政策出现之前就有医疗行为，以及围绕医疗行为形成的社会关系和社会结构，比如医患关系和健康不平等。然而卫生政策的干预却使已有的这些社会关系和社会结构发生变化。此外，从整个社会的宏观角度看，个体的健康需求会积聚成无数群体的健康需求，这些健康需求的总和构成了疾病谱，即把一个社会主要的疾病威胁排序，构成的疾病结构。

疾病谱本身就是一个社会性变量，而疾病谱进一步又是由经济社会环境决定的，因此从根本上说，是社会因素决定了卫生政策……简而言之，卫生政策是嵌入于社会中的一个中介因素，它由社会因素决定，其干预又会带来社会关系和社会结构的改变，这就是卫生政策与社会的互动。

正因如此，本文想讨论如何从社会维度理解卫生政策，再结合中国的新医改，考察中国的卫生政策是如何由社会因素决定，又是如何影响到社会关系和社会结构变化的。

理解卫生政策的社会维度之一：疾病谱与健康风险

一个社会的特定疾病谱预示着这个社会的健康风险，这是卫生政策制定的基础。除了被疾病谱决定之外，卫生政策的具体内容还取决于这个社会应对这些健康风险的能力，即是否有足够水平的医疗技术和足够的医疗资源。这两方面的内容共同构成了卫生政策的社会决定因素。

从医学史的角度来看，首先是疾病谱的变化。人类社会的发展伴随着与疾病斗争的过程，最初的疾病风险是传染病。人类社会从游牧社会发展到农耕社会安定下来后，就开始了与传染病的长达几千年的斗争。天花、黑死病、西班牙流感、疟疾、黄热病等曾经在全球蔓延。在18世纪末的欧洲，随着工业革命的兴起，城市人口激增，由于环境卫生条件差而给传染病肆虐创造了更好的条件。然而，一直到19世纪，医学对这些传染病依然是无能为力的。

因此，最早的卫生政策是以1848年英国的《公共卫生法》为代表的，对城市环境卫生的干预；尽管在19世纪下半期，德国俾斯麦政府曾经出台针对产业工人的《医疗保险》，但是由于当时能提供的专业医疗服务和药品很少，因此医疗支出并不构成经济风险，因而医疗保险所解决的是产业工人因疾病离开劳动力市场的生存问题，而不是报销医疗费用。

二战以后，传染病得到控制，急症和创伤成为疾病谱的主体。专科医学的发展一度突飞猛进，现代医院成为医疗服务的核心。尽管这大大提高了人们的健康水平，但是也使购买医疗服务变成灾难性的经济支出。因此二战以后卫生政策的主要内容不再是环境卫生，而是医疗保障。接下来，健康状况改善的一个直接结果就是人均预期寿命的提高。

随着人类平均寿命的增长，慢性病和癌症的风险增加，医学再次变得不那么有效——目前没有任何可以治愈这些疾病的迹象，医学努力的目标也只是延缓这些疾病的病程。由于慢性病与个人的生活习惯密切相关，因此疾病治疗，以及与之相关的医疗保障效用下降，针对慢性病的预防保健和健康管理，尤其是针对生活习惯的干预重要性上升。

此外，寿命延长也意味着失能风险增加，对长期照护的需求也在上升。因此，如果我们将健康服务理解为一个过程——没病的时候预防，生病的时候治病，治疗后的康复和失能后的长期照护——那么卫生政策干预的重点需要从“治病”阶段，向之前的“预防”和之后的“康复和长期照护”转移。

上述是从一般意义上理解卫生政策的变迁，或者说倾向于欧美国家发展的状况。中国的情况遵循类似的变化过程，却也呈现出不同于欧美国家的“中国特色”。

从建国初期开始回顾，当时的中国社会工业化程度不高，广大农村地区百废待兴，传染病肆虐，农民的健康水平很差，1949年的人均预期寿命只有35岁。因此当时主要的健康风险是农村的传染病，以及因为战乱造成的饥荒，于是当时针对农村的卫生政策主要是对环境卫生的干预，以及预防接种的推广。

政府提出了卫生体系的四大方针——面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。其中，传染病防控一直被作为医疗卫生服务的优先领域。经过30年的努力，传染病得到有效控制，人均预期寿命提高到了1981年的67.8岁。1984年，世界银行的考察报告《中国卫生部门》盛赞中国利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健的策略，在控制传染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超过了其他发展中国家。

改革开放之后，与欧美国家的变迁类似，疾病谱由传染病转向急性病和创伤为主，疾病治疗成为核心的服务需求。然而与此同时却是政府对医疗服务的公共筹资的减少和原有医疗保障体系的解体。到21世纪初，政府对公立医院的财政投入占比下降到20%以下，城市没有任何医疗保障的居民接近一半，农村这一比例更是达到80%。

个人自费医疗支出迅速增加，引起全社会的极大不满。因此医疗保障，或者说对医疗服务的公共筹资成为最迫切的卫生政策需求。然而与欧美国家不同的是，中国同一时期还面临老龄化和城市化的双重背景。

老龄化使得中国城乡的疾病谱已经与高收入国家类似，而不同于处于同等经济发展水平的发展中国家。

老龄化意味着中国的疾病谱已经与发达国家类似，以慢性病为主。从上世纪90年代开始，中国城乡前三位的死亡原因构成一直是恶性肿瘤、心脏病、脑血管病，而且这三种疾病占死亡原因的比例在迅速增加，从1990年到2015年的15年间，从58%上升到69%。目前无论中国城乡，疾病谱已经与高收入国家类似，而不同于处于同等经济发展水平的发展中国家。此外，与快速人口老龄化相关的是失能老人的增加。根据民政部门相关领导在公开场合的发言可知，中国目前有3000万失能老人。

与城市化相伴随的是大规模的人口流动，尤其是数量庞大的农民工群体，他们处于特有的健康风险中。目前我国农民工面临两个方面的健康风险：

一是职业病风险，其中由粉尘污染造成的尘肺病，以及苯中毒引起的相关疾病是危害最大的两类职业病，这两类都是危及生命的重大疾病，患者既失去了劳动能力，也面临沉重的疾病负担；

二是性传染病，在农民工群体中大量存在“临时夫妻”或者多个性伴侣的情况，因此感染性病的概率较高，且在农民工流动的过程中会将性病带回农村或带到其他地方，造成了性传染病的大肆传播。医学杂志《柳叶刀》的一篇文章显示，从2004年到2013年，我国在绝大多数传染病得到控制的情况下，HIV感染和梅毒的发病率却在以超过15%的年增长率扩展。

综上所述，改革开放以后，中国的健康风险发生了根本性变化，主要表现为：一是治疗疾病的经济风险，二是慢性病风险，三是老年人口的失能风险，四是流动人口的特殊健康风险。这几类风险尽管不是同时出现，但是相差的时间并不长，基本上都是从上世纪90年代下半期到21世纪初日益严重。进入21世纪，中国的卫生政策需要同时应对这四类主要健康风险，这是上述欧美国家发展的过程中不曾出现的。

已有的卫生政策体系早已滞后于上述政策需求，因此我国在2009年启动了新一轮医改，从整体上重构我国的卫生服务体系——为了解决疾病治疗带来的经济风险问题，覆盖全民的医疗保障制度框架在2008年搭建完成；应对疾病谱变化的改革是实施由政府承担全部筹资责任的“基本公共卫生制度”，强调对老年人、慢性病患者、儿童、孕产妇、重症精神病人等重点人群提供健康管理；开始建设家庭医生制度，作为居民健康的“守门人”，为签约居民提供健康管理等初级卫生保健；在医改之外，推进由民政部门主导的养老服务体系建设，并开始尝试对失能老人的“医养结合”服务。

从上述改革措施看，确实是针对性应对健康风险的转变，但是近十年来的应对结果却并不理想。逐条来看：

第一，尽管全民医保框架已建立，“因病致贫”仍是致贫的首因。正如《我不是药神》反映出的问题，医保的保障能力不足是一个原因，而整个医疗服务体系没有理顺、各种制度不合理和滞后仍然存在，是更主要的因素。

第二，尽管基本公共卫生项目开始实施、家庭医生签约率也在逐年上升，但卫生服务模式的转型仍是有名无实。2017年底，某媒体关于“中国超过五亿人有家庭医生”的报道成为一则笑话，如此之高的签约率与“几乎没有服务”的服务体验之间形成鲜明反差。其原因也主要是根源于新医改的具体改革措施，无助于提高基层医务人员的服务能力和服务动力。

第三，针对失能老人的全国性的“长期照护”制度框架还没有建立。由于“医养结合”涉及“医”和“养”的两个主管部门，部门协调有一定难度；也因为长期照护的公共筹资是一笔庞大的财政支出，多数地方政府都不敢轻易松口；还因为我国服务机构的能力建设仍在进行中……总之种种原因造成了针对失能老人的“社会化”服务体系仍不健全。

第四，新医改没有人口流动的视角。目前仍强调职业病的企业主责任，将其当作劳工问题，而非健康问题解决，因此并未将其纳入政府公共服务的范畴予以讨论。这造成了对农民工的公共卫生干预严重不足。

理解卫生政策的社会维度之二：医患关系

有病就要去找医生看病，这是现代社会的基本常识，医患关系由此产生。最早分析医患关系的社会学家是帕森斯，他认为医患关系是制度化的基本社会关系之一，或者说是一对制度化的角色丛。在帕森斯的分析中，医生与患者是地位高度不平等的一对角色，医生因为专业的优势，处于关系的主导地位，而患者被要求做“听话的病人”。

然而这种貌似常识的关系状况其实是片段的，它实际上只适合现代高度专业化的专科医学背景下急性病和创伤的诊疗模式。还是从医学史和疾病谱的角度出发，在二战以前，医疗技术水平较低，能诊疗的疾病非常有限，因此作为医疗服务主要提供者的家庭医生，给病患提供的照顾与安慰远多过治疗，而且在长期与病患家庭的互动中，形成了熟人关系。

再看疾病谱发展到慢性病的状况：所谓“久病成医”，慢性病患者往往具备更多医学知识，再加上互联网带来的信息爆炸，患者与医生之间的专业差距减少，可以更多参与到诊疗决策和行为中，他们不再是“听话的病人”，而变为“（至少是自以为的）聪明的病人”。

“赤脚医生”时期，是人际信任占据主导

如果我们看关于中国农村“赤脚医生”的文献，就会发现“赤脚医生”与村民的关系与上述二战前欧美国家的医患关系非常相似——同样是患者及其家庭的熟人、医术同样有限只能治疗“小病”，但是同样得到了村民的信任……“赤脚医生”尽管是计划经济时期的产物，但是一直延续到21世纪初，这种关系都没有根本性改变，村民在评价村医的时候，仍然会用“随叫随到”“能赊账”“服务周到”来形容一个好村医。

但是这种评价体系却不适用于正式医疗机构的医生，在改革开放之后的正式医疗机构中，患者和医生是陌生人，两者的互动更符合上述帕森斯的描述。也就是说，中国至少在新医改之前，同时存在两种医患关系类型，在农村尤其如此。

上面的描述只考虑了疾病类型和医生的专业化程度对医患关系的影响，然而卫生政策的介入使过去“医生—患者”的二元关系变为了“政府-医生-患者”的三元关系，具体到中国，它影响到城乡既有的两种医患关系类型。

以城市为例，上个世纪90年代，医生被拉下了“白衣天使”的神坛，紧张的医患关系甚至暴力冲突成为常态。这种恶劣的医患关系并不完全是卫生政策造成的，比如消费者权利意识上升，医患关系包含了更多的“服务者-消费者”的成分，而丧失了许多温情和尊重；再比如被信息化武装的患者，更倾向于对医生提出质疑，而如互联网等提供的错误信息，则会误导患者形成不恰当的预期。然而也不可否认，我国目前的医患关系现状也受到卫生政策的直接影响。

在新医改以前，对公立医院的财政补贴减少，由行政定价的医疗服务价格又远低于医生的人力资本价值，因此“以药养医”成为常态，医生形象异化为“药品销售者”，大处方和过度用药成为普遍现象。这在很大程度上恶化了医患关系。

针对这种情况，新医改要解决的问题之一就是取消“以药养医”。在基层医疗机构，改革的具体内容是：给基层医疗机构全部配备“基本药物”，这些药品由省级招投标平台统一招标采购，在基层医疗机构实行药品零差率销售；与此同时，医生的收入不再与其服务量和药品销售量挂钩，而是类似于事业单位职工的薪酬结构。

改革在一定程度上遏制了大处方和过度用药，这一方面缓解了患者对基层医疗机构医生的不满；然而另一方面，由于缺乏激励，基层医疗机构的医生缺乏服务动力，而且高水平的医生大量流失，因此患者采取“用脚投票”表达对基层医疗机构的不满，即更多患者涌向了上级医院。而医院，尤其是“大医院”，进一步人满为患，医生高负荷工作、患者就医体验差，又会进一步恶化本已脆弱的医患关系……

如上所言，我国农村“赤脚医生”与村民的关系是一种“半专业半熟人”的关系。尽管外部的环境越来越专业化，尽管“赤脚医生”随着岁月流逝正在退出历史舞台，但是由于农村仍是保留了诸多传统元素的“半熟人社会”，因此村民与村医的关系仍未改变“半熟人半专业”的本质。这种情况的优点在于，基于熟人的交往会增加人际信任，它不仅使得医患互动更为和谐，同时也是乡村的重要社会资本；而它的缺点在于，乡村医生都是个体化经营，医疗水平良莠不齐，且分散化给管理带来了较大难度。

因此在新医改以来，开始了村卫生室的标准化建设，以及“乡村一体化”改革。后者的主要内容是，乡镇卫生院承担对所在辖区内的村卫生室的管理和指导职责，在很多地区，村卫生室成为类似于乡镇卫生院的一个派出部门，其人财物、工作考核等都统一由乡镇卫生院管理。村医更多遵循乡镇卫生院的管理要求，而不是患者的个性化需求，比如，村医不再随叫随到，而是按时上下班；费用通过刷医保卡加现金结算，患者不再允许赊账等。

从医患关系的角度讲，这种规范化管理自然可以带来医疗条件的改善，貌似使患者的就医体验更好；然而另一方面，尽管村医还是那个村医，但是村民已经不再将其当作“半熟人”看待，而代之以“乡镇卫生院派下来的”。换句话说，村医已经纳入外部正式的科层体系中，而不再是村庄的一部分，医患关系也因此发生了根本变化，“半熟人”的角色预期和人际信任不复存在。

我们可以结合医患信任深化对上述情况的讨论。信任行为可以分为人际信任和制度信任，前者是熟人之间的信任，后者是对外部正式制度的信任。从医患信任的角度看，现代意义的医患信任是一种制度信任，患者并不认识医生，他们信任的实际上是医生承载的现代医学，即“医术”；而在卫生政策干预的情况下，如上文所呈现出的，医生的行为受到卫生政策的形塑，因此医患信任又增加了对医生行为背后的卫生政策的信任，它具体表现在“医德”上。

我国城市的医患信任都是制度信任范畴，对基层医疗机构而言，患者对医生既缺乏医术的信任，又缺乏医德的信任；而对于医院的医生，则主要是缺乏医德的信任。无论哪种，都体现出制度信任的不足。

农村的情况与城市有所区别，在“半熟人半专业”的关系中，实际上掺杂了人际信任和制度信任，甚至在“赤脚医生”时期，是人际信任占据主导。但是新医改以来，“乡村一体化”使得村医成为正式医疗体系的一部分，村民对其态度也转化为以制度信任为主，而由于不信任这一体系，连带对村医的信任度也下降。

进一步分析，结合目前慢性病为主的疾病谱，上文提到的家庭医生制度是提供健康管理的必然选择，村医实际上一直承担着部分家庭医生的职责。而与家庭医生相关的医患关系更适宜频繁互动基础上的人际信任和制度信任的结合，即原有的“赤脚医生”与村民的关系模式，而不是统一化为制度信任。

理解卫生政策的社会维度之三：健康不平等

一位英国教授经常在课上举这样一个例子：“‘伦敦地铁’中心线（Central Line），贯穿伦敦东西，从西向东每经过一站，预期寿命就会下降一岁。”

这位教授喜欢一本正经开玩笑，他从来没在课上讲过这个例子的数据出处，该表述大抵是不精确的，但是它描述的伦敦健康不平等的情况是真实的，而且也指出了经济社会地位与健康不平等的相关关系——从西向东，居民的经济社会地位依次下降，其健康状况也呈下降趋势。也就是说，与社会分层相关，社会成员的健康水平也存在“分层”，而健康分层结构在很大程度上是经济社会因素决定的。

学者从近年数据分析出来的情况是：中国城市和农村都存在显著的健康不平等，收入对健康不平等起到了最为重要的作用，贡献率在城乡分别为60%和37%（根据2008年CGSS数据）；中国各省在与收入相关的健康不平等和健康绩效方面均存在显著差异，分区域来看，相比西部和东部，中部地区省份有着更高程度的健康不平等（根据2008年CGSS数据）；流动人口的健康状况显著优于农村留守人口，在控制相关变量后，乡城流动人口与城镇居民的健康状况（除慢性病和心率过高症状外）不存在显著差别（根据2008年IMHC数据）。

笔者上述引用的数据分析结论都是2009年以前的情况，也就是说，在新医改实施之前，我国确实存在各种明显的健康不平等情况。社会政策存在的主要目的之一是纠正市场经济带来的社会不平等，卫生政策也不例外。如果将人的健康状况简单分为“健康”和“生病”，那么卫生政策对健康不平等的干预也可以简单分为两类：

一是对“健康”的促进，比如改善环境卫生、出生缺陷干预、儿童营养、预防免疫、对生活习惯的干预（比如控烟）等，这些大部分是公共卫生的范畴，通过对全人群提供均等化的公共卫生服务，力图实现健康的“起点公平”；

二是在“生病”的状况下，通过医疗保障（或其他公共筹资），提高全人群尤其是低收入人群的健康服务的可及性。

再具体到我国的情况，从政策框架看，新医改在公共卫生和医疗保障方面都有质的推进：在公共卫生方面是政府筹资、覆盖全人群的基本公共卫生项目的实施，尤其是对重点人群进行健康管理；在医疗保障方面，城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险已经覆盖了几乎全部人口；除此之外，中共中央、国务院于2016年发布了《健康中国2030规划纲要》，提出“把健康融入所有政策”，这是第一次以重量级的文件明确“大健康”的发展目标。

然而有政策并不一定意味着情况的改善。从历次全国卫生服务调查的数据看，2008年以来，因经济困难而未就诊和未住院的患者比例显著下降，这意味着医保提高了低收入人口的就医可及性，因此对于健康公平性有正向作用。但是另一方面，其他一些证据和逻辑也表明，现有的政策对健康公平性的促进是非常有限的。

首先，《健康中国2030规划纲要》目前还未看到明显的落实措施和结果；如上所述，由于家庭医生签约服务有名无实、基层医务人员缺乏工作动力，因此基本公共卫生项目的实际效果也就非常有限。也就是说，目前对于“健康”者的干预并没有明显促进健康公平性的提高。

其次，从医疗保险的情况看，有学者分析2011年的调查数据得出的结论是，医疗保险提高了参保人利用医疗服务的可能性；但不同医保项目的效应强度存在显著差异。新农合与城镇居民医保项目的促进作用相对较小，城镇职工医疗保险的效应明显更大，与商业医保的效应强度接近。这是因为城镇职工医疗保险的筹资水平远高于城乡居民医疗保险，两项保险各自独立运作，因此城镇职工医保的待遇水平也远高于城乡居民医保。

不仅如此，就卫生政策和健康公平性的关系而言，更坏的结果并不是卫生政策没有促进健康公平性的提高，而是导致其下降。正如有学者提出“负福利”的概念——政府用于福利的公共支出非但没有起到正向的收入再分配作用，反而增加了不平等。具体到我国新医改，如果一方面是国家对公立医疗机构的补贴逐年增加，另一方面是中高收入阶层更多使用医疗服务，那么两者叠加的结果显然是政府对公立医疗机构的补贴，更多地间接补贴给了中高收入群体。

结语

从我国医疗服务体系和卫生政策发展的情况来看，经历了从“以疾病为中心”向“以人为中心”的进步，尤其是解读《健康中国2030纲要》，所谓“大健康”，实际上要求从“全生命历程”、“健康服务过程”、“全人群”三个宏观角度规划和审视健康服务。

然而迄今为止，卫生政策的社会维度并没有引起足够重视。事实上，卫生政策的实施肯定会对社会关系和社会结构产生潜在影响，而且这种影响很有可能是更深刻、更长远的。

正如上文所呈现的，就社会关系而言，卫生政策会形塑医生行为和患者预期，进而影响到医患关系。在城市，由于医患信任是制度信任，医患之间的不信任会动摇一个社会的信任基础；在农村，掺杂着人际信任因素的医患信任是村庄社会资本，村民对村医信任度的下降会弱化村庄团结。就社会结构而言，健康不平等是社会不平等的一部分，前者程度加深，显然会有一系列负面影响，包括社会稳定的潜在风险。

总之，中国新医改已经走入了第十个年头，它对社会的影响也逐渐呈现出来，尽管这一过程是相对滞后的。在未来新医改的推进中，社会维度是不容忽视的，任何卫生政策出台的时候都需要考虑：社会会怎样？

本文来自微信公众号：文化纵横（whzh_21bcr），作者：房莉洁