一、乡村医生向何处去？

中国的乡村医生大致走过了三个阶段。第一阶段是建国后的全面政治化阶段，即赤脚医生阶段，赤脚医生被编入公社体制内。第二阶段即市场化阶段，人民公社全面瓦解，赤脚医生制度失去其经济基础，开始演变成乡村医生，在村内行医治病赚取收入。第三阶段即半科层半市场阶段，村医不仅在医疗市场中获取行医收入，与此同时，国家力量也在不断下沉、介入和完善基础公共卫生服务。

当前，村医一方面依靠行医的市场化收入，另一方面依靠政府购买公共卫生服务补充收入。村医向上承接14项基础公共卫生服务，接受考核排名；向下对村民提供基础性的医疗服务，但会收取药物15%左右的加价。

这种半市场化的定位，其实是涉及到了当前乡村卫生室的转型过程，一方面村医被纳入了一种行政化的体制管理之内，国家需要通过村医以一种文本化和表格化的方式来掌握村民的身体情况。但另一方面为了解决村医行医动力不足的问题，政府又通过购买公共卫生服务，并允许15%的药品加价行为，来共同保证农村卫生室的运营。

因此，国家仍是基础公共卫生服务最主要的供给者，这是因为国家必须要担负公共卫生的公共性责任，但它又为村医务室的经营主体提供了适当的盈利空间。这种兼具公共性与盈利性的半市场化定位，既满足了村医的盈利性需求，又满足了村民的基础，公共卫生服务需求。

但广大村医也在当下表现出一种过渡性特征，突出的问题便是后继无人以及向何处发展？从功能与价值定位来看，村医更重要的应是其乡土性而不是专业性，因为村医只是医疗的一种基础性资源，能够解决村民日常遇到的一些简单和基础性疾病即可，但又必须存在。

从此种功能定位出发，经常被提及的一种解决方案是将村医正式化，为村医购买五险一金提高村医待遇，从而留住村医，但难以兼顾乡土化；另一种可行的路径是降低对村医的专业化要求，在村庄内培养兼职化的村医，既能够在村内提供基础医疗服务，又能获得其他村庄收入。

案例：李村医，男，48岁，1995年开始做村医，参加省统考后获得乡村医生证后持证上岗，替换老乡村医生，即赤脚医生（赤脚医生主要存在于五六十年代到九十年代的乡村，九十年代统一替换为具有乡村医生证的村医，更加专业化，并受镇里统一管理）。李医生所在村卫生室主要常态工作包括农村常见病的治疗，如感冒，发烧等，慢性病随访，如高血压，高血糖以及公共卫生服务（十四项），政府对村卫生室实行管理而非限制，给村医一定的支持同时又留给村医微弱盈利的空间。

村医的主要收入来源：1.公共卫生服务，包括给小孩打疫苗，定期对全村65周岁以上老人免费体检，对于精神疾病等需要保密的疾病提供上门服务，国家会根据常住人口管理给予补助，村医补助标准为当地常住人口每人每年20元（财政拨款为每人每年50元，但三级医疗网络本身存在分利，区县级拿20%，乡镇级拿40%，村级拿40%），补助每年总共4万。

2.看病收入，打针5元/次，以及药品的售卖，看病人次每天大概十几人，通过看病打针收入一年一万，同时再加上政府给的药品零差价补助一万多每年。每年收入总共6万多。

该村医也表示现在由于生活水平提高，以及科技检查手段的提高，农村病种也增加了，所以定期健康体检就很有必要，但是村卫生所条件有限，设备不足，没有条件；再加上村民生病后很多直接去区里看，尤其是儿童生病后，区里的三级医院距离也不远，所以近年来看病的人越来越少。

二、基层医疗的塌陷

基于调查经验，我们发现在患小病或常见病时，如感冒，拉肚子等，一些村民会选择在就近的村庄卫生室买药或输液治疗，但也有部分村民选择直接到县级医院就诊，存在跳过乡镇医疗体系的现象。因此，当前基层医疗卫生体系中存在二三级卫生体系的塌陷的问题：农民对基层医疗体系不信任，村医务室与乡镇卫生院病人外流，再加上乡镇卫生院由于对于慢性病的关注，已经很大程度上使其沦为了慢病监控和疗养院。基层医疗体系塌陷的原因既包括农民的心理与行为，也同时是一个政策实施的问题。

首先来看农民的就医心理与行为。这与农民的医疗信任体系有关，在集体化记忆还未完全瓦解时，村医在乡村内拥有极高的社会地位，医患信任背后有一套熟人社会网络在支撑，但当前，熟人社会的信任机制已经瓦解了，村民对村医不信任，生病后直接去县医院就医而非先在村医处就诊，但仅从专业化角度提升村医医疗技术，又难以在一个熟人社会中完全重建信任。

因此，当下农民的就医心理就带有了一种层级性，大家普遍认为县级医院的医疗水平较高，因为等级越高，医院的公信力就高。而基层医院的医疗水平低，再加上熟人社会的信任机制瓦解，农民对基层医疗体系的信赖度就会越来越低。

其次是政策实施中的问题，这集中体现在纵向分工体系的不完善。包括乡镇卫生院在内，在基础设施上面，基层医疗不仅医疗技术较差，且卫生环境和设施设备也有待提高，但即使在乡镇看病，乡镇检查设备少，做检查后治愈不了还得去县里或区里看病，但上级对于下级的医疗行为与医疗效果不信任，高一级的医院往往也不认可低一级的检查结果，农民往往需要重复做检查，这就提高了就医成本，以乡镇卫生院为代表的二级医疗网络形同虚设。

所以，村民担心乡镇医院看不好病，还要到三级医院重复检查和治疗，出于节约成本的考量，也会选择直接在高一级的医院进行诊疗。

而基层医疗的塌陷，主要表现为两种后果。首先是打乱了医院的纵向分工。我国建立分级诊疗的医疗体系制度，即要按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担着不同疾病的治疗。

建立分级诊疗制度，是合理分配医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，这尤其对于医疗资源匮乏的乡村具有重要的现实意义，但随着社会的发展、农民收入的提高以及对健康的重视程度也越来越高，基层医疗从能够正常运行，合理分配医疗资源，逐渐走向塌陷，农民越来越倾向于大医院看病，不信任基层医疗，基层医院门可罗雀，而县区级大医院则因为医疗压力过大，出现超负荷运转等现象，从而进一步打乱了医院的纵向分工， 不利于医疗体系的发展，也客观上导致了“看病难”问题。

其次，陷入塌陷的恶性循环。越基层的医院，虽然诊疗成本越低，但另一方面也意味着信任程度不够高，技术设备也跟不上，看病人数也越来越少，进一步加深了基层医疗体系的崩溃。即便新农合按比例报销看病支出（比如在李医生所在的中西部B市A区，乡镇报销比例为90%，区里报销80%，三甲医院报销50%）也很难改变基层医疗的现状。

那么，在现有社会基础上，如何建立基层医疗体系值得不断地关注与思考。但也需要进一步思考，看病难究竟是哪一个层次的问题，是基础医疗还是优质医疗？在当前关于疾病定义的不断精准化，以及标准不断降低的背景下，整个社会逐渐呈现出一种医疗化的倾向与趋势。基础医疗的疾病预防功能就变得尤为重要，那么如何重建基础医疗卫生体系的活力就变得极为关键。

三、老年人的健康观念

我们在B市A区调研发现，老人们的健康意识都变强了，不敢生病，担心没有人照顾，出现了老人的锻炼、养生甚至是信教情况。

“2014年左右，老年人普遍开始锻炼，以走路散步为主。一方面，农村生活水平提高了，物质生活改善，身体健康出现问题，胖人变多。另一方面农村健康设备配套的完善，路修好了，路灯装上，锻炼的条件满足。最后老年人闲暇时间较以前较多，以前老年人要忙于农活，起早贪黑，无闲暇时间，现在没什么田种，时间就多了起来，还有就是一些丧失劳动能力的老人，没有事情也晚上都出来散步。”

为什么健康观念在村庄内部建立起了一种合法性？可以放到农村生活的领域去探讨农民生活方式的转变。

首先，从当前村庄生产生活来看，当前的农村生活逐渐呈现出一种“去农化”特征，在耕地大规模流转与环境卫生整治后，不仅大量减少了村民的农业生产时间，许多家庭房前屋后的菜园、猪圈等家庭副业也都被“优化”了，原先可以将大量时间投入土地与家庭养殖的农村老年人逐渐被析出，产生了较多的日常闲散时间。

其次，可以从家庭角度切入。现在的老年人心理有双重考虑，其一是不想生病拖累子女，老人一旦筛查出疾病后进行治疗，会影响子代家庭的发展，因此老人的锻炼是倒逼出来的，在传统社会中，老人从临终阶段至死亡没有漫长的照护时间。但现在死亡变成了疾病问题，可以通过一系列医疗手段不断延长生命，从而增加子女的照料与经济负担。其二是受子女影响，认同现代的营养学观念，例如传统农民的生活逻辑是以不浪费为中心，（主要食物看起来不坏就可以吃）但现代人的生活逻辑则是以杜绝风险为中心（剩菜影响健康）。

这两种考虑是在家庭政治的影响下建立起来的。在当前家庭结构、权力结构与代际关系倒置的家庭背景之下，首先，老人的生产生活是要服务于子代家庭发展的，而“不生病”就是其中的一项重要指标，否则会减缓子代家庭发展（进城买房、接受优质教育）的速度。其次，年轻人的话语权得到提升，现在的年轻一代已经不是农业文明的产物，而是一群脱离村庄的年轻人，可以对老人进行文化反哺，年轻人可以在家庭内部“教育”老年人，家庭关系规则正在重塑。

第三，可以从村庄舆论的角度切入。在村庄舆论的影响下。一个死亡案例往往会演变成一个事件，因为在村庄内死亡必须要去归因，那就会变成村庄的一种舆论，村民间通过闲聊来传播疾病知识与患病失能的恐慌，从而产生锻炼的“传帮带”效果，这从另一方面也标志着西医与现代性话语的全面浸入。

但目前看来，老人的健康观念还是以不难受不生病为目的，在老人们看来，适当的锻炼能够活跃身体，延缓失能的时间，也就是说他们的身体观念仍是以疾病为导向，是一种被倒逼出来的“不给子女添麻烦”的话语体系，而非健康导向。这里是减负的逻辑，经济的逻辑，而不是健康的逻辑。虽然当地的预防观念也在逐渐凸显，但目前还并不明显。换句话说，其实农民对于身体健康的投资很少，只要身体无症状就不投资身体（买补品、做检查）。

对于农民来说，他们的人生任务和生活奔头更清晰——不断地为子女付出，从养育、教育到婚姻，甚至到孙辈投入，身体对他们来说只是完成人生任务的手段，这进一步牵涉到中国人的生死观和价值观，对于中国人来说生命有几个重要阶段，完成后也就死而无憾了。

本文来自微信公众号：行业研习 （ID：hangyeyanxi），作者：崔昌杰，编辑：二丹