越住院越亏损，“慢科室”的医保拉锯战

时下的医院里，效率医疗的要求，一定程度上正在主宰着医院内的运行。

无论卫健部门还是医保部门，效率医疗代表指标（平均住院日、按DRG/DIP付费等）的考核正在逐渐凸显出对医院发展的影响——考核标准中，通常效率是重要指标，不仅要求速度，DRG还明确约束着单个病人所消耗的医保金，一旦病人的住院时间拉长，单个病人的花费极易超支。

在效率医疗的主旋律下，精神科和康复科成了医院里的“慢科室”。根源在于患者住院时间长，少则20天~1个月，长则半年，科室经常出现病例超支和亏损问题。

一位康复科主任谈及康复科经历的切肤之痛，他说：“从全院绩效前列掉到垫底，DRG执行后的两年，我们见证了康复科的下坡路。”原本赚钱的科室沦为医院内部大会小会上的反面案例，又是DRG结算亏损，又是拉长平均住院日，给国考指标拖后腿。

康复科医生陷入焦虑和迷茫，“现在是效率指标考核为主，就算领导不扣绩效，在同事面前也抬不起头来。”

拿到医保办的数据，康复科一年就亏了几百万。上述康复科主任向当地医保局反馈情况后，却从当地医保局局长的回复中得知更为残酷的现实：市里三级医院的康复科，没有一家是不亏的。为了消除负性指标影响，甚至有三甲医院将康复科剥离本院，搬入医共体下的卫生院或社区卫生服务中心。

精神科同样倍感焦虑，科室里多是长期住院的患者，收治越多、住得越长，亏损越大。

其实，“慢科室”的共识也早已形成：长期住院的病例不适合DRG/DIP支付，按床日付费是当下的最优解。

但到具体执行，各地政策落地并不容易。由于没有具体的指导意见，各地医保局担心超纲执行，一刀切按DRG/DIP支付的情况不少。而且，如何设定床日费用的标准？也成了后续争议的另一个焦点。

在左右为难的矛盾之中，“慢科室”的大夫们迫切地想知道：在效率医疗的前提下，我们科室和我们病人还有没有慢慢来的空间？

康复科被“边缘化”的风险？

康复科主任陈红（化名）经历了一次心惊肉跳的院领导谈话。

DRG结算后，科室连续两年亏损了数百万元，最近院领导忽然问了她一句话：“要不要把康复科搬出去？”同市的一家三甲医院就是这么做的，把康复科剥离出了本院，科室整体搬到了医共体的社区卫生服务中心里去。三甲医院既降低了医保费用，减少亏损，又能避免影响平均住院日等国考指标。

陈红这才意识到，康复科在医院的地位岌岌可危。作为科室最早的创始主任，她见证了康复科“从主角走向式微”。

绩效的下滑最为直观，执行DRG后的两三年间，康复科医务人员的待遇下跌明显。陈红毫不讳言道：“康复科是以医疗服务收入为主，我们科室原来的绩效非常好，现在是全院垫底。”

从政策出发点来看，医保政策明确规定不能将DRG/DIP付费与医务人员的绩效挂钩，但各家医院落到细处时，往往事与愿违。

陈红向当地医保局诉苦，得到的回复却是：DRG付费看全院，不看科室，总体不亏就行了。

她心中无奈，领导也知道亏钱不是科室的问题，但在做绩效分配的时候，毕竟科室亏钱，不可能给很高的绩效。

DRG亏损、拉低国考指标，一道道负性指标像一座座大山压在康复科背上，康复科为数不多的优势是医疗服务收入占比高。然而，这也是一把“双刃剑”。在医保检查趋严的当下，以医疗服务收入为主的康复科面临巨大的飞检压力。

例如，为一例偏瘫病人提供运动疗法，从前康复科通常把偏瘫综合训练、运动疗法、关节松动术（大关节）、关节松动术（小关节）等组合在一起，医疗费用合计约200余元/次。而在医保检查中，做了偏瘫综合训练，就不能收取运动疗法的费用，做了运动疗法，则不能收取关节松动训练的费用。

医保飞检常态化之后，做一套运动疗法，按照目前政策合规收费，医疗费用大约在100元出头，陈红认为：“现在康复项目的定价偏低，只收一个运动疗法，做45分钟只能收50多元钱，其实无法跟医务人员的付出相匹配。”

无论如何，这个亏损大、飞检问题多的康复科，成了个“麻烦”的科室，除了医院内部的考量，外部变化也让康复科的前路迷雾重重。

一个并不迫切但关键的问题是，分级诊疗的语境下，未来在三级医院、二级医院和基层之间，康复科的发展究竟是呈现倒金字塔结构、纺锤形结构，抑或是正金字塔结构？

今年8月上旬，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在国家医保局直播会议上提出，“有些急性期治疗完成之后，后续的一些康复治疗，可能要转到更适合的二级医院或者基层解决。”

如此一来，三级医院康复科的地位岂非更加边缘？对此，东南大学公共卫生学教授张晓认为，三级医院的康复科是必不可少的，急性期病人有一个院内康复的过程，只有度过所谓危险期或最佳恢复期，才能放到康复的专业机构里面去，探索不同医疗机构中长期住院病例的医保支付结算方式，是一项重要功课。

水土不服

“慢科室”如履薄冰。

最基本的逻辑是，DRG打包付费后，周转越快的科室越能适应考核，而长期住院病例占绝大多数的康复科、精神科，一旦越过医保支付标准能覆盖的“安全天数”，就是住一天亏一天的“无底洞”。

东北地区某精神卫生中心是个典型例子，当地在DIP执行后颤巍巍地踩在钢丝绳上，能勉强度日。该院医保办人士张威（化名）表示，“很多患者能‘配合医院’，在医疗费用达到DIP医保标准的时候就出院了。等一段时间再来住院，或者就不用来了。”

患者在医保费用即将超支前“自愿出院”，即使不言明，业内人士也深知其中的微妙。

最近，张威还担心另一件事，作为当地唯一的三级机构，目前当地医保DIP支付的均值计算是以这家医院的基数为准，所以能够基本覆盖这家医院的实际治疗费用。但是，随着DIP政策持续变化，加上一些民营的精神疾病医院加入竞争，采取的治疗级别比较低，次均费用低，很快就会拉低次均费用标准。

张威为DIP医保支付费用标准下滑的可能性倍感忧虑，“亏损在5%~10%以内，我们都能自己正常承担，但如果继续这样下去，可能也要入不敷出了。”

对于康复科来说，保持平衡是一种莫大的奢望，亏损已经“常态化”了。

陈红真正体会到康复科“黑暗时期”的降临，是听了当地医保局的两句话：第一句是，三级医院的康复科，没有一家是不亏的。第二句是，如果哪家医院的康复科亏得少或者赚了，也会被质疑“是不是没有给患者提供充分的医疗服务？”

在她的理解中，言下之意是康复科的亏损“理所当然”，没有什么挽回的可能。

收治的患者病情越重，亏得越多。神经康复、重症康复病例亏得更惨烈，而骨科康复相对周期短，受DRG影响较小一些。“一个神经康复或者重症康复的病例，基本上是2万块钱左右，我们医院原来收治一个重症康复，花费四五万元一个月，”陈红连连摆手，说：“现在有时候很怕收一个重症的康复患者。”

不仅付费标准难以匹配医疗服务提供，DRG入组困境也是康复科遭遇亏损的原因之一。

理论上讲，急性期病人存在功能障碍的早期要求，康复治疗师就应该介入到床边进行康复治疗。但在DRG的规则下，一位神经内科的患者需要康复治疗，该病例只能入组一次，不能算两次。

陈红解释称，假如DRG的支付标准是1万元，神经内科用了8000元，我们做了4000元康复，医保还是只给1万元，早期康复介入显得尴尬，她叹气道：“你说我们治疗师敢去人家病房里做吗？超支了人家会怪我们康复把病人的费用做上去了。”

另一种情况是康复病人中途做了手术，以手术组优先的DRG入组规则并不利于康复科。

陈红举了个例子，比如一个偏瘫的病人在康复科住院，有下肢深静脉血栓，临床科室到康复科给病人做了下肢深静脉血栓清除术，放了个滤网，无需转院转科。最终，该病例会入组到手术组，而非康复科相关的组别。

她的不解在于：“明明是两种疾病并存，两种截然不同的治疗并存，但是只会入组在一个组别里面，只产生一个组别的DRG费用。”

四川一家三甲医院的医保负责人郑经（化名）也直言，“其实最重要的是，医保部门是不是考虑把急性期和康复期两类病人分开，允许患者办理不同次的住院。”

找寻权宜之计

既然患者住院时间长，如果可以不按DRG病组结算，可以按床日付费，是不是就能完美解决问题？

来看一组数据，浙江省衢州市的2020年医保模拟测算数据显示，在康复病例实行按床日付费后，医疗机构的亏损由DRG付费情况下的446.5万元降至288.4万元。

亏损降了一些，但不多。这背后也透露了两条信息：一是按床日付费对长期住院病例支付的准确性相比DRG/DIP付费更高；二是在目前床日支付标准下，即便采取按床日付费，也无法将慢科室从亏损困境中解救。

其间关键在于，按床日付费的支付标准，能否覆盖实际治疗中的日均费用？

在DRG/DIP支付政策设计之初，顶层设计文件仅提出“长期住院按床日付费”，并无具体指导意见，用医生们的话说，就是“国家医保局希望地方按照自己的需求制定政策，但各地在执行的时候怕超纲，或者不知道怎么做”。

因此，各地进度参差不齐，在实行按床日付费的地区，实际执行的力度、效果也大相径庭。

比如在江苏，一家二级医院精神科就顺利实行了按床日付费。这家医院精神科的一位医生介绍，实行DRG一段时间后，精神科就改成了按床日付费，床日标准是人均300元一天，她坦白说：“这个改动对我们没什么影响，因为我们的医疗费用本来差不多就是这个水平，甚至还花不到这么多钱。”

视线移向东北，黑龙江省医院精神科是否按床日支付标准，却争议不断。

黑龙江某市的精神卫生中心相关人员透露，到底要不要按床日付费，医院跟医保局进行过多次沟通。“市医保局一度已经确定，居民、职工医保的精神科长期住院患者床日最低标准分别为162元/天和270元/天，但由于省内各地的费用标准差距过大，我们市医保局最终决定延缓执行。”

不同地市的标准差异大到什么程度？该省精神科的床日支付标准最低的一个市，仅有65元/天；省内条件稍好的地市，职工医保的床日支付标准能达到它的4倍有余。

上述人士最担心的是，随着医保政策逐步推行省级统筹，他所在医院收治的外地患者越来越多，目前占比已经超过20%，当地医保局和其他地市的医保局在支付标准上可能出现矛盾，或许在不远的未来，标准会下降、治疗费用也会降低。

康复科对按床日付费的态度更加审慎。

陈红认为，目前的床日标准并不能补偿恢复期康复病人的医疗费用，“我们这里给的标准很低，比如卒中后偏瘫病人的康复400元/天，包括检查、用药、治疗等所有费用，一个月也只有12000元。”

相比来说，一线城市康复科的床日支付标准能够达到900～1200元/天的水准。而在浙江衢州，中枢神经损害的康复患者住院第1～40天的医保标准是450元/天；在浙江丽水，康复类患者在三级医院的床日均值为680.73元。

“三级医院一般不愿意按床日付费，除非床日支付标准定得足够高，”陈红指出，如果病人的病情已经稳定，能够转去专门的康复机构或者下级的二级医院做康复，按床日付费还比较合理。

政策标准不同，各地慢科室呈现众生百态，有些还过得去，有的一天天亏损下去。理论上讲，FRG（Fuction-related Groups，功能相关分组）最符合康复科、精神科的实际，即医保根据患者接受治疗后的功能恢复情况付费。但是，究竟如何客观评价治疗的效果，又是另一套全新的框架体系，设计难度极大，指望它解决当下的问题并不现实。

在郑经看来，“对康复科和精神科而言，按床日付费不是终极方案，它只是一个过渡。”

本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：何京蔚，编辑：李琳