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2022-06-21 22:12
医生故事的一千种写法

本文来自微信公众号:经观书评(ID:jingguanshuping),作者:吴晨,原文标题:《“打开一颗心”的世界》,题图来自:视觉中国


2022年1月,贝内特(David Bennett)成为世界上首位成功接受猪心移植的患者。术后一开始恢复的不错,虽然这颗经过基因编辑专门用于人类移植的猪心脏只让他延长了2个月生命,但这项手术依然是跨物种“异种移植”的一大里程碑。


开胸手术曾经被誉为人类手术的最前沿。仅仅在几十年前,人们仍然把心脏停止跳动等同于死亡,开胸手术恰恰挑战了这一禁忌。外科医生锯开肋骨,打开胸腔,为患者接上心肺机,然后让心脏停止跳动,切开心脏做修复,或者植入人造马达,替代一部分心脏的功能。


更有甚者,他们会给患者直接换上人造心脏,制造出没有脉搏的“科学怪人”,康复后胸腔里的机器心通过一根电线穿过颈脖子连到安装在脑壳上的电极,定期外界充电……这些都是《打开一颗心》的作者韦斯塔比医生在猪心移植三十多年前的创举。


在韦斯塔比的职业生涯中,不知打开了多少颗心脏,修理、整形、替换、缝补。当然在这样的职业生涯也伴随着一系列技术的进步。心脏移植是最惊心动魄的。它基于一种死者对生者的馈赠机制,一个在车祸中失去儿子的妈妈会拿起听诊器,听被移植者心跳的声音,因为那也是自己儿子心脏跳动的声音。


但心脏移植的等待是漫漫长路,超过65岁又病入膏肓的老年人基本会丧失机会,贝内特就是这样一位失去移植希望的濒危病人,获得美国FDA特许参加猪心移植实验是他最后的稻草。一边是挣扎求生的顽强求索,一边是拯救生命的不断创新,“打开一颗心”的世界,窥一斑而知全豹。


心外科的发展纪实


韦斯塔比继回忆录《打开一颗心》之后,又推出了姐妹篇《刀锋时刻》,两本书一经一纬,全景展示了心脏外科医生的生涯和思考。


《打开一颗心》是经,既梳理了技术的进步,也一步一步叙述了韦斯塔比个人职业生涯的发展。书一开头就颇具画面感,阴冷的伦敦,漆黑的雨夜,从高塔之上透过玻璃窗俯瞰一场开胸手术,美丽的女病人,失败的手术,满地的血迹,遗留下孤单的孩子……这样的场景对于普通人而言不啻为一场噩梦,却激发了韦斯塔比要成为一名心脏外科医生的梦想,也从侧面证明要做一名优秀的外科医生,必须具备特别的禀赋,好的心理素养基本前提。


《打开一颗心》也是心脏科技术不断进步的一部编年史。韦斯塔比参与了“人工血泵”的实验,是全球最早的几位为心脏病人安装人工血泵的医生,证明了没有脉压的持续血流安全可靠。早期的人工血泵为心脏科医生提供了“保持初心”的策略,血泵运作期间,心脏能得到短暂几个星期的休息。别小看这么短的时间,足以让许多患病的心脏复原。血泵拆除之后,复原的心脏澎湃有力,人体的韧性可见一斑。


当然,血泵也在不断进化,无法等待到移植的病人装上俗称机器之心的“离心磁浮泵”,就可以继续存活几年(贝内特因为太虚弱,没选择安装机器之心)。未来,这一领域还将继续发展,一方面机器心脏的“仿真”效果越来越好,另一方面3D打印技术也会让用人体细胞“打印”一颗心脏变得可能。


韦斯塔比做过许多儿科心脏手术,他发现婴儿自身的心脏干细胞能够重新生成心肌并去除纤维组织,但成人就不一定能以同样的方式恢复。这也为心脏移植和修复提出新的可能性:如果能用自己的干细胞培养出来一颗心所需要的心肌组织,甚至一颗全新的心脏,未来对人体各种器官的修补和替换可能变得像装假牙那么方便。


《打开一颗心》、《刀锋时刻》,[英] 斯蒂芬·韦斯塔比/著,高天羽/译,理想国/广西师范大学出版社,2022年4月


《刀锋时刻》则是纬,回答了如何成为好的心脏外科医生的问题。


要成为好的外科医生,并不是外人所理解的动作匆忙或者手速飞快就行。一个麻利的外科医生必须很有条理,只在需要的地方缝针,不做任何重复劳动。换句话说,他必须有非常好的手脑配合和协调能力。


在韦斯塔总结的好的外科医生应该具备的四个维度中,手脑配合只是其一,其他三个维度分别是性格脾气、勇气(敢于实验)、耐心和韧性。


从性格脾气上来讲,犹豫、谦虚和自我怀疑的人不符合外科医生的要求。开胸手术是在生死之间游离的手术,需要外科医生有强大的心脏(适应能力),能够跳脱与病人的任何感情勾连,把手术看做一项不带感情的技术性活动,就像是掀开汽车前盖修理引擎那样。书中就对比了心肺机的两位发明者:吉本在早期应用成功之后连续遭遇两次失败,无法从病人死亡的阴影中走出,最终放弃,功亏一篑;柯克林却坚持下来,在前者的心肺机上继续做出改进,成为心脏外科“开山立派”的一代宗师。


勇气与作为一位好的外科医生而言也是息息相关。勇气,是敢于做实验,敢于尝试,而且在手术关头,敢于做决断。医生的一息一念,关乎病人的生死。外科手术的名言是“看一次、做一次、再教一次”,就是勇气的最佳解读。很多人觉得熟能生巧,手脑配合好的外科医生有非常好的空间感,但如果手术只是看过一次,做过几次辅助工作,就敢自己上台主刀,再做几次之后马上展示出来,教授别人,仍然需要巨大的勇气。当然也只有这样,才能让复杂程度和危险程度都很高的手术得以推广。


第三则是耐心和韧性。外界很容易给主刀外科医生以主角光环,耐心和韧性恰恰强调这一学科的全面性,恰如柯林斯教授所强调的,研究型外科融合了临床外科、研究、教学和行政,只会开刀是不完整的。


看一下柯克林教授的工作节奏,不难发现研究型外科的节奏比996还夸张。住院医每天清晨5点查房,6点向柯克林电话汇报进度,7点手术,常常要进行到大晚上。术后发病和死亡统统不可接受,特别是人为失误导致的那种。手术之后是晚间查房。每周三和周六早晨8点开全科室学术会议,介绍最新研究成果。周日早晨7点,召开学术事务会议,只有周日下午才是休息时间。


韦斯塔之所以后来能在牛津开山立派,师从柯克林教授所学到的科学方法,对每一台手术都仔细记录、认真分析,功不可没。


当医生成为主角


医生不只是教学相长,医而优则文,在美国很普遍,英国医生韦斯塔比也算是延续了这一传统。


《最好的告别》和《清单革命》的作者葛文德拥有外科医生、哈佛医学院教授、纽约客专栏作家以及美国医疗创业公司前CEO的一系列头衔。和韦斯塔比不同,葛文德写作的切入点是如何应对美国医疗产业价高质次的问题,以及持续推动与医疗相关的公共政策的深入讨论。


《清单革命》讲述的是医院体系能从航空业的清单体系中学到什么。自从有了清单革命,航空业的事故率大为降低。外科手术也面临同样的问题,因为感染造成的死亡是手术最大的风险。通过引入流程来减少错误率,不仅救命,也节约成本。


《最好的告别》则是从人文关怀和算经济账两方面,从葛文德父亲临终的经历引出对重病和临终患者的患者治疗的新思考:一方面思考罹患绝症的人应该有选择可以有尊严少痛苦的死亡;一方面也算了一笔经济账;绝症患者延续生命的治疗占总医疗开支的比例过高,比起保守治疗,效果不彰且花费过高,需要全民观念的改变。


相比之下,《当呼吸成为空气》是一本特别感人的医生挽歌,是罹患癌症的临床医生卡拉尼什身后留下的回忆录。


直面癌症的文学是一种全新的题材,《当呼吸成为空气》非常好地做到了换位思考,从医生和病患双重视角——作者是患了癌症的医生——来理解癌症,理解生命的“时间相对论”。


卡拉尼什作为首席驻院医生花了许多笔墨描写自己对职业、对手术室的喜爱与执着,甚至手术的细节。作为病患,卡拉尼什受益于医生的共情。他幸运地遇到了一位优秀的癌症治疗医生,医生在与他的沟通中不断提醒,生命所要追求的意义是什么,而不是纠结于死亡曲线,纠结于自己还剩多少时间。初步治疗有效果之后的卡拉尼什又回到了自己熟悉的手术台,完成了驻院医生的训练,甚至马上就要开启全新的工作之旅……


《When Death Become Life》(当死亡变成生命,死复重生)则是一本记述器官移植历史的书。器官移植不仅仅是医术问题——外科医生如何用别人的恩赐解救濒死的病人——其背后有一系列系统问题,如何鼓励捐赠,如何分配资源,如何确保公平。


首先,器官移植作为一种死者对生者的捐献、馈赠,体现了利他的文化。斯人虽逝,但是她身体的一部分却持续造福于他人。这是一种不同的生死观,恰恰因为有非常多人乐意捐献器官,才能让器官移植医疗蓬勃发展。


其次,器官移植产业需要一整套公平、合理、有效的制度安排和市场机制,从可捐献器官资讯的实时沟通,到让采摘团队第一时间抵达对方医院,再到以最快的速度将采摘的器官运送到做移植手术的医院,必须环环相扣,严丝合缝,争分夺秒。


当然,最重要的是需要构建一套兼顾效率和公平的病人排名系统。以美国为例,美国不允许肾脏买卖,诺贝尔经济学奖得主罗斯就参与设计了一套美国肾脏市场移植的系统。肾脏移植主要有两条主要的供应源:死者的器官捐赠;亲友的自愿提供。前者排队时间很长,后者则会出现无法匹配的问题(即使亲友愿意捐献,也不一定能做到与病人的基因匹配)最终导致的是市场上有超过10万人在等待肾脏移植,每年最多只有17000台移植手术。


在《配对》(Matching)一书中,罗斯教授分享了如何通过规则大幅增加亲属捐献配对的几率,推动肾脏移植市场的发展。按照罗斯的设计,如果患者能够找到一名捐献者——自己的亲人、妻子和朋友——那他就可以进入肾脏移植市场的快车道。因为无法保证捐献者和患者匹配,“配对”的交易规则允许产生一系列配对的连锁反应,任何一个有亲友捐献者的患者都能参与到这个市场,多个捐献者和多个患者让配对的匹配度增加,同时展开几台甚至十几台手术可以满足一批病患的需求。


医者难自医


医生也是人,也会有缺陷。韦斯塔比在两本回忆录并不讳言自己的失误和缺陷。他引用奥威尔的话作为自己回忆录的总结:“自传只有披露了不体面的事情才是可信的。一个只说自己好话的人多半是在撒谎,因为只要从内里去看,任何异常人生都只是一连串的失败。”


韦斯塔比坦陈两样东西改变了自己。首先是高强度的手术刺激他分泌过多的睾丸素,也就是一般人理解的“打鸡血”,在医院里长时间工作和熬夜,与大量迷人的年轻女护士保持紧密的工作关系,通常还是在情绪激动的高压环境之中,难免会“日久生情”。其次是在工作和家庭之间很容易疏忽了家庭,尤其当工作关乎病人的生命,一台紧急插进来的手术就可能毁掉安排好的参加女儿的生日派对。


前者听起来好像是给自己的出轨找借口,韦斯塔比因为婚外情而毁掉了第一桩婚姻,因为工作没有多少时间陪自己的孩子,这些似乎都是真诚的。但问题并不是那么简单。


在《他人的力量》(The Power of the Other)中,作者心理学家克劳德讲述过一个类似的故事。一名著名的心脏外科医生,也是两家大医院的管理者,却因为婚外情搞得鸡飞狗跳,婚姻和事业都岌岌可危。在找到克劳德资讯的时候,这名外科医生已经有了一套计划,希望通过更多的努力——努力陪家人,努力改变习惯,努力戒除性瘾——改过自新。克劳德的反馈很简单:你的计划行不通,因为无法直指“房间里的大象”。房间里的大象是大家不愿意直视,但却绕不过的巨大问题。


对于这名成功的外科医生而言,房间里的大象是他有自己的软肋,他的所有计划都依赖于自己的自律和行动力,他缺乏他人帮助,没有能够卸下自己的面具,没有去倾诉自己的难处的地方。他从16岁开始就开始承担起人生的一系列责任,包括肩负起资助弟弟妹妹上学的责任,却没有真正的朋友去分享自己的困惑,寻求真正的帮助,只能在情人的怀抱里找到寄托。外科医生改过自新的方案,并没有直面这样的困惑,反而希望通过自己承担更多的责任,自己一个人扛来解决问题。


换句话说,他并没有能理解自己的弱点,所以这种策略注定会失败。韦斯塔比的问题远没有那么严重,但他同样在逃避“房中的大象”。睾丸酮、紧张的工作、似乎成为他逃避对家庭承担责任的借口。


不过,韦斯塔比还是在反思。在《刀锋时刻》中,他坦言外科医生的黑暗三元素,即精神病态、冷血和自恋。他把自己的精神病态归咎于一次橄榄球赛的冲撞事故对自己心智的影响。冷血则被解释为是马基维利主义,为达目的可以不择手段,其实这种不择手段的真实意思是实验第一,而不带任何对病人的感情,当然还有一层隐含的驱动力,即任何一台复杂的手术,无论最终病人如何,都意味着会发表在知名医学刊物上的一篇论文,名声、影响力和金钱纷至沓来。


韦斯塔比有过类似的高光时刻。他在儿科心脏手术中开创了一系列新做法,不仅为他在牛津开窗儿科心脏手术中心奠定基础,也让他在国际上声名远扬。同样,他对灌注后综合症的研究,即在心肺机中的血液回送到人体内之后引发感染,导致病人死亡问题的研究,让他受到同行的瞩目,也帮助心肺机厂家改进材料,让心肺机真正成为心脏手术中必备的机器。


回到本文的开头,作为第一个猪心移植的美国马里兰大学医院,手术移植成功就赢得了各方的赞誉,医疗专业媒体发文,主流媒体曝光,让医院和医生都暴得大名。


医疗制度的比较


英国首相布莱尔2005年推进英国公立医疗管理机构国家健保署(NHS)的改革,希望引入数字化管理。倾听普通老百姓的抱怨后发现,民怨最大的就是NHS看病预约越来越难,很多门诊提前一个月也约不上。这是“助推”(nudge)的概念刚刚开始流行的时代,布莱尔决定也要给NHS的医生一点改变的动力,为48小时内成功完成看病预约的医生发奖金。


改革似乎很成功,布莱尔在参加BBC的一档与选民面对面的节目中信心满满地提到自己为NHS带来的改变,然后问一位选民,最近看病还遇到什么麻烦么?这位妈妈白了一眼布莱尔,说:首相,你是不是不太了解真实情况?


这位妈妈的经历颇具代表性。她想为孩子预约一周后的门诊,总是约不上。因为医院里只接受48小时以内的预约。要想约某一天的门诊,你必须提前两天早上八点就打医院的热线,然后等上很长时间,期待能够打通,预约到两天内的门诊。换句话说,所有医生都一眼看出了政府助推政策的漏洞,既然48小时内预约的门诊医生都能拿到奖金,那么把所有的门诊都安排在48小时之内不是皆大欢喜么,至于老百姓能不能约上48小时内的门诊,则不是医院和医生考虑范围内的事情了。


这一改革显然是一个典型拍脑袋方案,治标不治本,而医生钻漏洞,更凸显了NHS积累了不少深层次的问题。


韦斯塔比整个职业生涯都在NHS的医院系统内,通过参加各种同行会议与海外合作,他对美国和欧洲的医疗体系也比较了解。两相比较,他的观察更犀利直接,对NHS的批评集中在三方面。


首先,NHS的整体文化无助于创新。二战后NHS创建的原则是病人不应该直接为医疗收费,而是由国家来税收统筹,这一原则成为提供全民健保国家的共识。但韦斯塔比认为,现在的NHS和1948年建立之初时相比已经面目全非。


现代医学的基础是成千上万种药物以及日趋复杂的技术,两者的成本都已经随着时间的推移而大幅提高。NHS的保守主义和成本控制让英国的医疗体系无法顺应这种趋势。先省钱,再救命的成本压力让韦斯塔比早年开创性的手术现在都无法进行。


到了2009年,所有心脏中心都要接受死亡率审查,“死马当活马医”的挽救性手术已经成为历史,这对韦斯塔比这样嗜手术如命的医生而言无疑是悲催的。手术做的少了,挑战性的手术因为担心风险高而成为禁区,就很难再有突破的可能。纵观他的职业生涯,几乎每一次突破性的手术都做好了和医院官僚斗争的准备,冒因为违反纪律或者手术成本过高而被炒掉的风险。


当然,他最大的抱怨是这种“保守主义”让NHS无法吸引到优秀的全球人才加入NHS。对一流医生而言,无法站在学术前沿就意味着落伍和平庸。


其次,官僚主义和政客对NHS的影响——恰如布莱尔主导的助推实验——助长了“少做手术多说话”的风气,多发声就能赢得更多的影响力,争取到更多的资源,但也会对整个医院的生态产生影响,单真正有想法的医生其实并不希望受到“政治拉锯战”的影响。


比如,因为英国癌症患者的游说成立了癌症药物基金,影响力大,NHS就不得不增加对癌症治疗的投入,制造了体系内分配的不公平。韦斯塔比甚至表示,自己早就应该弃刀从文,“放下锋利的器械,改用尖锐的语言”,因为显然做律师的影响力比外科医生要大的多。


最后,平均主义让等待诊疗成为常态。NHS在上世纪80年代开始了基于“终身配给”和“成本效益”原则,通过排队就医来限制数量,而不是降低医疗服务的质量。但对不致命疾病施行医疗配给让韦斯塔比这样NHS的内部人也受不了。比如他的前列腺手术,就排了很久,最终不得不到私立医院自费完成。


这里还是要夸一下NHS,韦斯塔比并没有、也无法因为自己是公立医院的医生,就能走后门插队手术。但是等待诊疗成为常态,对于心脏病人而言很可能意味着因为早期误诊,或者无法得到及时的诊疗而被耽搁,给手术带来更大凶险。在《打开一颗心》中,这样的案例不少。


余思


医疗话题有至少上千种切法。它既是科研的前沿,也对经济和社会影响深远。无论是九十年代艾滋病治疗鸡尾酒疗法的突破,还是三四年前基因编辑的火爆,亦或是本文开头引述的“猪心移植的创新”,都在不断拓展医疗科研的新边疆。而更好的医疗延长了所有人的生命,如《百岁人生》中所畅想,会带来一系列改变,比如延迟退休、银色经济、养老话题。


医疗系统和医疗改革又是一项系统工程。在发达国家,至少要花费5%的GDP作为全民最低医疗保障,整体医疗和养老产业会占GDP的四分之一。美国和英国给出了两种截然不同的解决方案。美国完全依赖市场,虽然有针对老年人和贫困家庭的Medicaid和Medicare作为补充,但可以说是发达国家中极少数没有全民医保的国家,奥巴马的医改也是虎头蛇尾。这导致美国医疗体系臃肿,医疗占GDP的比重最高,医疗成本居高不下。但另一方面,美国一直是医疗创新的重镇。


英国的NHS饱受赞誉的地方是它的全覆盖和公平性,但韦斯塔比的批评也尖锐指出了全民医保面临的挑战。更公平全覆盖的医保与不断创新、定制化的医疗,“鱼和熊掌”能否兼得,这是亿万美元的问题。能否在公立医院的框架内引入更多竞争机制,如何更好利用大数据的手段,推广可穿戴设备的应用,通过加强预防来降低成本,提高医疗效率,这些也是需要持续研究的问题。


医生作为个体也有太多故事可以讲述。职关生死,他们会是所有人生命中的一部分。无论是《打开一颗心》还是《刀锋时刻》,都是专业人士个性化的写作,这样的写作把普通人引入到一个全新的世界,也让我们更好地去平视医生,相互理解。


本文来自微信公众号:经观书评(ID:jingguanshuping),作者:吴晨

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