宝，你输的什么液？

本文来自微信公众号：深蓝观 （ID：mic-sh366），作者：谭卓曌，编辑：王晨，原文标题：《停产、召回！地方集采中选大输液爆雷下的“隐忧”》，题图来自：视觉中国

黑龙江医保局最担心的事情还是发生了。

7月15日下午4点半，黑龙江某地级市医疗机构突然上报——使用的250ml葡萄糖注射剂产品内有肉眼可见的异物。这一输液产品由黑龙江省七台河制药厂生产，是以1.18元的价格中标了此次黑龙江省基础输液集中带量采购。

早在2月份，黑龙江省医保局酝酿基础输液集中带量采购，其中限价极低、价格标的占70%，客观上必然导致低价中标。当3月29日公布了中选结果后，这个结果连黑龙江医保局都感到吃惊——中选厂家有8家药企，几乎都是新面孔，包括黑龙江省七台河制药厂、山东的华仁药业(日照)有限公司、广西裕源药业有限公司、四川太平洋药业有限责任公司等。

华仁药业、广西裕源药业在黑龙江的市场占有率几乎为零。哈尔滨三联药业（以下简称哈三联）、科伦药业等本土大药企的市场份额，全部被外地小药企蚕食。这完全出乎黑龙江省医保局意料，纠结了2个月之后，集采结果才最终落地执行。

6月27日，黑龙江省开始执行基础输液集采结果，但短短19天时间，黑龙江省七台河制药厂的输液产品就出现了严重的质量问题。

看似偶然的一件质量事件，还是必然发生了。7月15日当天，黑龙江省药品监督管理局宣布，暂停七台河制药厂所有批次大容量注射剂产品的使用和生产。反应速度之快，处罚力度之大，令一位药企准入负责人咋舌。在他的印象里，对某个药品有过暂停生产、立即召回的顶格处罚，黑龙江省只在12年前，有过一次。

无独有偶。今年4月26日，广西对基础输液、腹膜透析液等品种的限价和暂停挂网要求，也曾引发行业质疑。7月14日，广西发布结果显示，100ml氯化钠注射液软袋的最高限价是每一瓶5.31元，250ml的最高限价仅0.6元/瓶，高于0.6元的所有外省企业均需退出广西市场，仅剩广西省内的2家本土企业。

七台河制药厂为何爆雷？

成立于1993年的黑龙江省七台河制药厂，是生产大容量注射剂的小药厂，它的销售范围主要聚焦在黑龙江七台河市，在黑龙江其它的地区几无供应。

基础输液产品不同于药品，从某种层面上来讲，它更像低值耗材。医院只要是有住院患者，难免都要用到它。由于体积大、重量重，它的配送成本跟运送距离相关。在竞争比较激烈的市场中，这一产品的地域保护性特别强。

这一领域多年来形成了一种固化的销售模式，地方企业只要守好一亩三分田，供应周边的县市，日子就足够滋润。往外扩张，无论是成本优势，还是销售服务能力，都无法与几家头部企业相抗衡。

省级集采打破了这一市场格局，原本是由哈三联、科伦、七台河制药厂、石家庄石药等几家企业共同供应黑龙江的大输液市场。但在此次集采中，除了哈三联和七台河制药厂中了少数品规以后，其他家企业都出局。

机会眷顾了七台河的这家小药厂，它得以走出七台河市，把销售网络铺向整个黑龙江省。但它还是没有拿稳这一次逆袭的门票，以另一种方式玩火自焚。

据当地配送公司的员工透露，七台河制药厂在其他地方的市场份额很小。出现质量问题之后，它和当地医疗机构在沟通过程中可能存在一些矛盾。医院不敢耽误，当天直接向省药监局进行了汇报。

细究这家药厂会发现，它是一个“官司缠身”的老赖，2016年至今，涉及的司法案子就有16件，多数与借款合同纠纷有关。它两次被列为失信执行人，都是有履行能力而拒不履行。

在官方公布的数据里，七台河制药厂有1条聚丙烯输液瓶生产线和1条软袋生产线，总产能约8500万瓶。产能，相当于只要是有这条生产线，都能加班加点生产出来。但一位知情人提及，七台河制药厂每年的销售量也就是二三十万单，这次它的销售一下子扩大到全省所有的范围，是一个挑战。

实际产能扩张到理论产能，需要有很长一段的路要走。好比，这几年实际销售量只有100万瓶，一下子扩到1亿瓶，得匹配相应的工人，包括仓库库存、检验设备等等。“稍微大点的企业，至少需要半年的时间来匹配所有东西。短时间之内让小药企匹配，就会存在一些困难。”

“肉眼可见的异物，是重大的质量问题，可能在原辅料、制造过程、人员操作、空调系统、硬件设计等整个生产环节存在污染风险。”另一个药厂直言不讳道，大药厂几乎都是机械化的设备、密闭式的流水线，很少有带来异物的环境。大输液对灯检智能化设备要求很高。但很多小企业并没有这种智能检验的模式，多数通过人工来抽检，导致可能的“异物”流入市场。

上述人士称，上千万的自动化和全密闭的设备系统，小药厂都不会去投入。“它可能选择开放式的设备操作，通过人工来抽检，人工对于可见的异物，出错率是很大的”。

本可以从源头就杜绝的质量事件，暴露了七台河药厂的生产短板，而这一切的源头，在于集采中标价格。

匪夷所思的集采规则

从最开始的独家中选，到如今的温柔一刀，国家集采走过的3年时间里，规则不断调整和变化——不再唯低价中标，不鼓励企业恶性竞争。

各地方集采也充分接收到这一信号。广东联盟11个省份曾对国家基本医保药品目录内用量大、采购金额高的153个品种进行了集采，基础输液被包含其中。

一位中标企业的负责人透露，对于临床用量大且必需的这部分药品，国家医保局是希望能在每个地方集采过程中，稳定市场、稳定预期，同时也要求多家中选。广东牵头的11个省份的联盟集采，就是按国家局的相关要求来实操。

但黑龙江这次集采的规则，却令多家参选企业直呼“看不懂”。以250ml葡萄糖注射液软袋包材为例，黑龙江省给出的最高有效申报价（限价）是1.21元，而在广东联盟集采中，这一产品的限价是5.24元。

“它给出的限价远远低于我们的纯车间成本，甚至连配送成本都无法覆盖。”一位头部药企相关负责人透露，由于限价太低，科伦、双鹤、石家庄石药、丰原制药厂等头部企业，都放弃了投标。

另一位药企负责人认为，“企业规模大小不一样，研究的产品线不一样，有的小厂子没有研发成本，但这些大企业，研发是去不掉的。所以我们的相对成本，比小企业要高一些。”

基础输液的成本分为三大块，包材、人工、配送。在幅员辽阔的黑龙江省，配送成本很难降低。“一般药品的配送成本也就是5到8个点，但基础输液由于价格便宜，体积大且重，它的配送成本平均在15个点左右，大小兴安岭那边的配送成本，会占到25和30个点。”

上述人士估算过，如果把产品从四川、广西等地运送到黑龙江，每一瓶的配送成本是3到4毛钱。之后，再分发到黑龙江的每个医疗机构，尤其到基层医疗机构，按照地方商业公司至少10%～20%的配送费率，这部分的成本在2毛钱左右。“光是配送费就至少5毛钱，剩下的人工和包材就只有7毛钱了。”

而包材的成本来源于PP、聚乙烯这些化工产品，价格已相对透明化。地方集采的量，也不足以弥补包材成本降低。

正因为如此，一家企业负责人不解道，“像我们这样的企业，早就已经把成本做到极限了，我们很难找到哪个地方还可以去压缩成本。对于其他家小企业，我们是更想不到，它能够通过什么方式压缩成本。”

在国家集采中，一些大药企投标的价格很低，但它可以通过多个品种、多个品规进行协调弥补，不会由于一个品种价格降低，而影响整个的成本。但对于小的一些企业而言，它就是靠这一个品种来维持整个企业运作，在价格降低之后，不可能通过其他方式来弥补亏损，只有压缩成本。“有可能在压缩的过程中，导致质量发生变化。”

规则下的潜在危险

另一个匪夷所思的规则在于——对49个基础输液的品规，独家中选。这就意味着一个医疗机构，在基础输液产品上，需要对接49家药企。这是所有基础输液地方集采中，从未出现过的规则。

医疗机构对基础输液的使用，必须是全规格的。比如说氯化钠注射液100毫升、250毫升或500毫升。葡萄糖和糖盐也是一样，一家药企会把几个规格都配齐全。医院并不是就一个品规、一个包材来与药企对接。

但黑龙江这次，一个包材，一个规格，中选一家企业，就导致医院想使用基础输液，以前只需采购一家企业，现在要采购12家或16家企业。

在要货的过程中，因为每个品规需要的量比较小，配送及时性有可能会遇到问题。以往，医院会把十几个品规同时下单给一家药企，一个配送商。配送商可以一次性给医院送过去。但现在不一样了，在每个品规的量不够的情况下，偏远的乡镇卫生院要一次货，配送商不可能一星期给他送两次或三次，有可能是一两个月送一次。

“药品两三天供不上，可以补。但基础输液一旦断供，对医院、患者来说是致命性的。”

另外，一个品规中标一家药企，会给临床配药造成极大困扰。不同药企基础输液瓶子、标签、颜色，都不一样的。比如100毫升和250毫升的糖和盐，标签颜色、大小形状是不一样的。以前一家医院常规使用的基础输液，几乎就一两个厂家的产品。护士就能够一眼就能看出来这是多少毫升的，这是糖还是盐。

但当一个医疗机构采购十几家大输液企业的不同产品时，护士在配伍的过程中，尤其是在工作量很大的情况下，极易出错。

一位药企负责人还提及，这次供应过程中，虽然把注射剂分了玻瓶、塑瓶、软袋、立软4个包材，但并没有区分单阀和双阀。为了保证使用的安全性，过往医院都使用双阀的输液瓶，一个是加药，一个是输出。

但在没有区分单阀、双阀，且限价极低的情况下，药企可能会趋于成本考虑，优先供应成本低的单阀——同一个口里，既加药，又输药，来回穿试的过程中，胶塞盖在擦拭，就会造成碎屑脱落，一些微小的颗粒就有可能直接进入到患者的血液循环，日积月累，会有潜在医疗隐患。

集采的初衷是什么？

在集采方案出台之后，几家企业都与黑龙江医保局沟通过。“但是基于各种原因，他们说还是继续先尝试一下。”一位知情人说。

带量采购，去除中间环节，合理降低药价，顶层设计的初衷是好的。然而各地方游戏规则制定者的能力和水平“参差不齐”，常将医生和企业视为假想敌，在具体执行中走向了另一个极端。不管是黑龙江的集采，还是广西的限价撤网等，让纷繁复杂的集采挂网政策更加“扑朔迷离”。

一位和黑龙江省医保局打过交道的药企从业人员认为，地方医保局的思路没有完全跟上国家医保局。“黑龙江的集采，仍然沿用了国家第一、三批集采的规则，唯低价中标。它的想法可能还没有跳出前两年的集采规则。”

它的综合评分有三大块，一是价格分，占了百分之七十；一个是市场覆盖率，占了百分之二十；另外的十分，是企业的社会责任，如果向本省红十字会捐赠过疫情防控物资或资金，可加十分。

这一方案的设计初衷，确实是考虑到了本土企业。尤其是捐助这一项，是对本土企业的一个支持政策。然而，一旦价格分占到了70分，孤注一掷的药企通过价格分，足以反转。而这个结果，是医保部门完全没有想到的。

“应该是本土原有市场份额较大的企业，占有一定的优势。报一个合理价格，按理优先中选。没有预想到，其他省外企业报的价格更低，而且这个价格已经远远低于我们本土光纯车间的成本。”当地一家药企负责人感叹。

在4月份公示基础输液集采中标结果之后，黑龙江省医保局一直等到6月份才开始执行，“其实他们在中间，有过一系列思考讨论”。

但仍旧没有改变最终的结果，不少药企、工人的命运会因为这一次集采翻转。

近日，一家药业剥离了黑龙江的子公司——曾经是这家在东三省供应基础输液的基地。这十几年来，虽然一直处于亏损状态，但凭借集团总部的输血，这家黑龙江子公司仍处于运营状态。

“但在黑龙江市场丢掉以后，这个厂子就没有存在的价值和意义了。”一位知情人透露，剥离完以后，企业基本上处于倒闭边缘，原先300多号工人，很多都失业了。

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