20年，中国跨入日间医疗时代，如今正陷入瓶颈

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为 牛益彤，责编：严雨程、李琳，题图来源：视觉中国

中国的日间手术，正在陷入快速发展后的瓶颈。

2015年以来，在顶层设计的指挥棒下，进入中国20余年的日间手术实现了“从0到1”的狂飙猛进。

这20余年，中国医院面临的外部环境发生了翻天覆地的变化——公立医院扩张、DRG/DIP改革和三级公立医院绩效考核——更复杂，更严格。日间手术作为提高医院管理水平的趁手工具，从大三甲到县级医院都纷纷垂青于此，探索这一在国外已发展成熟的医疗模式。

然而随着脚步的迈进，医生们忽然发觉，日间手术的推进节奏似乎来到了瓶颈期。复杂的深水区下，剧烈变化的外部环境，让医院感到左右为难。

时至今日，日间手术在一些医院里成了尴尬的存在：

大量低难度手术被归为日间，原本科室的“蛋糕”被重新分配，科室间怨言不断；日间手术对麻醉要求极高，“临时加塞”的日间手术往往会打乱医院手术中心安排；而关键的是，人力物力大量集中投入的情况下，绩效考核体系却没有那么倾斜。

横空出世的国考将日间手术作为监测指标纳入，这似乎指向某种未来的期许。

可当大家一拥而上，新的问题赫然出现在医院和医生面前——中国日间医疗发展的持续动力到底在哪？

“当前中国的日间手术正在进入缓慢发展时期。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说，“ 从数字来看这两年进步很大的，但怎么让真正的努力者得到激励，外环境还需要营造。”

20年的政策驱动将中国推入日间医疗时代，但这会否成为人们就医的新选择？当各级医院在日间手术赛道上追逐，这场马拉松背后的生态格局和纠缠的利益争斗，才刚刚开始。

90年代，我第一次尝试做日间手术

在20世纪末，做一台静脉曲张手术，患者能否做到一天之内就出院？

1996年，张强医生集团的创始人张强曾做过尝试，那时他还是浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科的一名主治医生。

90年代末期，中国日间手术正处于医生自发探索阶段。常常接触国外技术的张强发现，国内医院平均住院日5天左右的静脉曲张手术，在国外已被纳入日间手术，一天之内，患者就能实现住院、手术、出院全过程。

"这在中国行得通吗？"张强萌生了在中国土壤上实验一次的想法。

在医院信息化还不存在的90年代，所有检验检查都是纸质结果。为了缩短住院时长，术前检查得压缩到门诊环节，张强不得不跑上跑下收集结果。

虽然手术难度不高，但术后患者容易出现下肢血肿、疼痛等不良事件，保险起见一般都要求住院5天才能出院。

张强相信自己的技术能力，能做到手术出血量少、患者反应轻，同时摒弃了预防性使用抗生素的常规观念，没有进行额外的术后输液。患者接受手术后当天就出院了。

为了做好术后管理，在手机还不普及的90年代，张强还特地省吃俭用购买了一部手机作为联络工具，保证随时能接到这名患者术后咨询电话。他与住院部协商，为该患者预留了一个床位，“万一患者出现什么情况，可以立刻住院处理，无需等床”。

无论如何，尝试非常成功，但张强再没奢求复制。他意识到，在没有国家政策、院内支持的情况下，日间手术大大地增加了医生的劳动量和医疗责任风险，难以为继。

换句话说，管理问题始终是横在日间手术面前的一道难关，或者说日间手术本身就是对传统医疗管理模式的颠覆。

“这个病人只能验证日间手术是可行的，对我个人来说纯粹是想探索这件事。”张强说，“但我们当时的医疗体系并不允许那样去做”。

这是一位外科手术医生在自我驱动下的日间手术尝试。后来直至21世纪初，以武汉妇儿医院（现武汉儿童医院）、上海市第一医院、上海仁济医院、四川华西医院等四家医院为代表的开拓者，才开始日间手术模式的探索。

时至今日，中国日间手术走过了二十多年的历程，但当我们站在历史的维度上看，张强当时面临的问题，如今似乎仍未解决。

相较于大型医院加快床位周转以收治更多患者的直接动力，李毅所在的成都第三人民医院开展日间手术中心，更像在进行“政策驱动”下的自我革命。国考压力袭来，医院为赶上医疗发展前沿、增加病患数量，在2020年前后成立了日间手术病区。

当李毅从肝胆外科调去监管普外日间病区时，几乎面临人员不足的境遇，一切全靠自己摸索。如何进行日间病房的管理、重组诊疗秩序、保证病人安全，同样的问题跨越20年的时间，也正摆在他的面前。

没有医生，就从别的科室调配培训；没有床位，就与医院协商解决；没有流程，就自己建立一套后续的诊疗体系。

中国医疗技术快速发展的当下，日间手术本土化的困境似乎并没有改变太多。

“不同于外科医生对一项新技术的临床探索，开展日间手术的源头在于流程和管理上的改革，牵扯到多学科合作乃至院内利益的重新分配，”南方某三甲医院日间医疗部主任方严（化名）直言，“这是最大的难题。”

他所在的医院采取了“集中收治、集中管理”的模式，能开展日间的手术，全部归到日间医疗部去做，人员、手术室、床位都是单独的，好比成立了一个独立的新外科科室。

这样的好处是高度集中，避免了一切可能的延误和资源浪费。坏处则在于，要从其他科室那里“分蛋糕”，“比如腹股沟疝气手术从此归到我们这里，普外科就不能做了，他们科的收入来源就少了一块，没有一把手院领导的支持，怎么可能干得起来？”

当一种新的管理措施进入医院生态，所荡起的余波，显然没有那么简单。

大医院热衷，小医院视同鸡肋

浙江省东阳市人民医院最初决定开展日间手术，动力在于政策驱动。

当时，“日间手术占择期手术比例”指标（以下简称日间手术占比）被浙江省卫健委纳入了三级医院等级评审指标，另一方面，浙江省卫健委质评办三级公立医院常态评价指标也将日间手术占比纳入了其中，且每季度面向全省公立医疗系统公开成绩。

“所有的数据大家都能看到，医院就有了上进心，希望各个指标都能排在前列，不要太落后。”该院常务副理事长应争先说，“而且，发展日间手术可以有效降低平均住院日，缩短平均住院日是每家医院都追求的目标。”

2015年起，中国进入政府政策主导下的日间手术快速发展阶段：多省陆续将日间手术纳入三级医院等级评审指标或省内绩效考核指标；2019年，日间手术占比被列入国家三级公立医院绩效考核指标，虽然不计分值，但也明确地表达了某种期待。

当指挥棒指向日间手术，公立医院们便一拥而上。公立医院日间手术潮来了。

根据国家卫健委最新公布的2021年度三级公立医院绩效考核数据，参加该年度考核的三级公立医院中，约70%都已开展日间手术，连年增长的日间手术占比达到了12.5%。

但另一方面，日间手术也呈现出明显的地域差异——浙江、上海开展的日间手术占比明显高于其他省份。另一组来自2019年国家医疗质量管理与信息控制网的数据则显示，东部沿海地区开展日间手术的医疗机构数量明显较多，前三位省份为江苏、广东和浙江。

多位医管专家告诉八点健闻，日间手术的开展程度与医院的床位紧张程度，也就是床位使用率息息相关。

对那些床位供不应求、患者需排队等床住院的大医院来说，开展日间手术的冲动更强。日间手术能加快床位周转，使得医院不用扩张床位数就能收治更多患者，提高医院诊疗效率和收入。

金春林把这个过程形容为“挑选甘蔗里最肥美的一段来吃”——

住院当天的手术费用一般是住院花费的大头。假如一位患者住院10天，花费10万元，住院当天至少会花掉5万元。改成日间手术之后，患者花费5万当天即能出院，看似医院损失了5万，但接下来的9天里，医院每天都能再进账5万。

但如果把背景换成有大量空床（平均床位使用率低于60%）或患者量恒定的县市级医院，同样的逻辑，得出的却大概率是截然相反的结局——哪怕医院加快周转，由于没有那么多就诊的患者，仍旧是现有患者的住院天数越长，医院能从中获得的收益越多——这样的医院，自然也没有太多开展日间手术的动力。

对效率的极致追求，在某种程度上是大医院的专属。

对于几乎不存在外地患者的三级医院来说，日间手术只存在有和没有的区别，不存在做大和做小的区别。因为这些医院服务的人口是恒定的，患者需求也相对恒定。

而外地患者众多的大医院们，最不缺的就是患者。

医保的观望：日间手术究竟怎么付？

“政策解决不了床位使用率的问题，但可以通过改变医保支付方式来改变医院行为，”一位医改专家直言，“将日间手术包含的所有费用全部纳入住院报销比例后，医保再对其进行打包额定支付，经营上不再有阻力，医院自然就有了发展日间的动力。”

他的观点在多地的医保实践中得到了验证，有医院院长直言：“实行DRG之后，医院真切地感受到发展日间手术的实际价值。”

因为这样一来，只要在同一个疾病分组里，患者住1天院和住10天院的医保报销金额完全相同。而住院天数越少，医院需要承担的水、电、医疗护理人员等资源成本消耗就越少，结余也就会越多。

经济永远是调节行为的绝对杠杆，而一个人的观念往往取决于他当下的处境。

“当这些原本动力不足的医院有动力、有底气开展日间手术，跳出陈旧的床位扩张式管理思维后，就会发现，当医院加快周转、高效运行时，30张床位的经济效益抵得上过去100张床位。如果同时再砍掉床位，医院的各方面成本都会随之下降，也会更有利于后续的运营管理。”上述医改专家说。

在北京地区，同一个DRG病组里，医保局给定的日间手术的住院费用和择期手术的相同。“我们的目的，就是要通过价格杠杆鼓励医院尽可能开展日间、提高周转、腾出资源，让更多老百姓得到救治。”一位业内医保专家表示。

而在另外相当一部分地区，日间手术的术前检查尚未纳入住院报销范围。

一位西南地区公立医院日间病房负责人表示，此前地方医保并未出台（有关日间病房）的特殊政策。经过与医保局沟通，医院可以通过预约将7天内的检查费用申报进住院费用，但没有单独列出如难度系数提升付费也增加等措施，这是很多公立医院动力不足的原因。

在没有实施DRG/DIP等打包支付方式的公立医院，住院费和床位费仍旧按天结算。改成日间手术后只有一天的床位费，虽然患者的体验感变好了，但从收入上来看，依旧让人觉得很麻烦。

在某种意义上，支付方式改革，将可能是这些地区推动日间手术的最大助力。

过犹不及，平衡之道的关键在提升技术

中国大多数公立医院开展的日间手术并不复杂，以一级、二级手术居多。这在某种程度上让日间手术变得像流水线工作，医生们则像装配工人，不仅工作没有挑战性，而且强度高还乏味、重复。

在日间手术领域，大家默认不指望能做出来科研成果。

所以，当一家医院决定开展日间手术之后，调整院内绩效是调动医生积极性的关键。

位于长三角地区的某家大三甲医院，在刚开始推行日间手术时，推出了这样的绩效政策：同样级别的一台手术，择期手术（住院时长大于2天）的手术提成为10%～15%，日间手术的提成为35～45%，是前者的近3倍。

效益的刺激下，医生行为迅速转变，日间手术占比一路飙升，日间手术为医院带来的收益也相当可观。据悉，在新冠疫情之前，南方有大三甲医院一年的日间手术收入占到总住院收入的30%，超过了医院里经济效益向来较佳的大肿瘤科。

需要强调的是，欲速则不达，医疗安全是位于日间手术天平另一端的重要砝码。

在浙江省三级医院绩效评价考核中，嘉兴市妇幼保健院日间手术占比2021年为19.72%，2022年升至28.59%，其中三四级手术占比均超过20%，排名全省三甲妇幼专科医院第一。

业务分管副院长褚闻来告诉八点健闻，该院开展日间手术的术种，是医院综合考虑专科水平、服务能力、病种数量等情况，严格从国家和省里出台的日间手术建议开展目录中遴选出来的。

为保障每年超8000台的日间手术顺利进行，该院每一个日间手术术种均制定标准化的临床路径，同时对每个术式的主刀医生进行了资质限制，仅授权熟练掌握该术种技能的高年资医生才被允许开展。

医院2020年启动三期信息化建设项目时，还开发了三款与日间手术相关的信息系统，可以实时监测质量和效率指标，确保日间手术安全高效的运行。

据八点健闻了解，此前，有大三甲医院兴致勃勃地推出“升级版”日间手术，号称无需1天，半天即可完成入院出院全流程诊疗服务。但未运行多久，即被卫健委以安全考虑为由叫停。

另外，很多院长还发现，日间手术加快床位周转的同时，也“做大”了医院的总住院量或总手术量。

在“国考”或DRG/DIP中，比“日间手术占比”指标更重要的“出院患者四级手术占比”、CMI值、RW值等指标，在分母相对变大的情况下，被稀释了。

唯一的解决办法，似乎只有提高日间手术中的三四级手术占比。但这件事，哪怕对于国内顶尖的大三甲医院来说，也不是轻易能做到的。

“国家对于公立医院考核的顶层设计是非常清晰，除加快周转之外，实际上，日间手术还身具重要的手术的分流作用，即帮大医院腾出更多资源，以攻坚那些最难的四级手术。”上述医改专家评价道。

顶级大三甲医院在日间手术领域的“厮杀”关键，最终落点于技术。一切仿佛一个循环，日间手术最初得以在全世界推广开来的理由，正是微创技术的成熟与普及。

目前，欧美许多国家的日间手术占比已达60%～85%，且三、四级手术占比达50%。与国际上相比，我国日间手术的发展仍处于较初级的阶段。

多位医管专家表示，不同国家的医生培养方式、医疗体系、支付方式等差异较大，国内医院无需盲目追求高占比，重要的是现代医院管理方式的根本转变。

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