感染新冠后，为什么总是反反复复发烧？

本文来自微信公众号：瞻云（ID：zhanyun2028），作者：瞻云，题图来自：视觉中国

不仅仅是新冠，大多数病原体感染引起的发烧，都会呈现周期变化。

这与病原体特征，以及人体自身的体温调节机制有关。

作为恒温动物，我们体内拥有专门的体温调节机制：通过下丘脑的体温调定点来调节体温。

体温调定点就像一把尺：

当人体面临高温威胁时，下丘脑通过促使汗腺分泌增多、毛细血管舒张、肌肉肝脏产热减少，来促使人体降温；

当人体面临低温威胁时，下丘脑通过促使汗腺分泌减少、毛细血管收缩、肌肉肝脏产热增多，来促使人体升温；

虽然体温调定点通常在37℃附近，但也并非一成不变：

例如，病原体感染、炎症反应、内分泌失常、代谢失常、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱，其它疾病等等，都可能导致体温调定点升高，从而引起发热。

日常生活中，普通人遇到的发烧情况，主要都是病原体感染（体液途径）和炎症反应（皮肤感觉神经途径）引起的。

体温调定点的改变，主要通过前列腺素E2 (PGE2)来实现^[1]。

前列腺素E2 (PGE2)

• 体液途径
  

当病原体入侵人体，引起人体免疫反应后，便会促使免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞等等）释放一系列细胞因子。

细胞因子中的一些致热因子（如白介素1、2、6，干扰素、肿瘤坏死因子等等），可以通过直接或间接途径，促进PGE2释放^[2]。

当PGE2与下丘脑中的PGE2受体结合，便可以激活下丘脑前部的神经元，升高体温调定点。

• 神经途径
  

当出现局部炎症，PGE2便会在炎症部位形成，通过激活皮肤中的冷敏神经元，把发射信号传递给大脑，从而进行升温^[3]。

除了皮肤感觉神经途径外，还可以通过迷走神经（肝脏为主）来升高体温。迷走神经途径，可以不依赖PGE2，单纯通过肾上腺素发挥作用^[4]。

病原体导致体温调定点的升高，主要原因在于高温可以抑制病原体（增强免疫、削弱病原体），这是一种适应性进化。

随着病原体被清除，免疫反应结束，炎症反应结束，PGE2水平便会降低到正常水平。再加上相应体温负调节机制发挥作用，体温调定点就会恢复到正常水平。

可以看出，体温的高低，反映了PGE2水平的高低，而PGE2水平的高低反映了免疫反应的强度。而个体免疫反应的强度，往往和病毒量的多少有关。

当然，人体感染不同病原体的发热状况，与病原体本身的感染能力、载毒量，以及人体免疫系统的强弱，都具有直接关系。

不同病原体感染不同人群后，体温表现多种多样^[5][6][7]：

关于体热表现的描述，如与其它一些资料存在细微差异，在于选取资料和文献的不同

A：稽留热，体温39~40℃以上，表现为全天24小时高体温，最高和最低温差小于1°C，主要见于大叶性和革兰氏阴性肺炎、伤寒、急性细菌性脑膜炎、尿路感染、肺结核、真菌性感染等^[8]。病毒性感染也可见此种类型。

B：短期持续的急性发热，表现为急性发热但一般会在24小时内会消退。急性感染和一些常见疾病，都可能出现。

C：驰张热，体温39℃以上，波动大，24小时内温度波动超过2℃。多见于细菌感染，例如败血症、感染性心内膜炎、立克次体感染、布鲁氏菌病等。病毒性感染多出现驰张热，表现为自限性。

D：间歇热，体温往往骤升39℃以上，数小时后消退，高热和无热期反复交替出现，无热期最长可达1天到数天（主要分为24小时、48小时、72小时）。多见于疟疾、化脓性感染、结核病、血吸虫病、败血症、淋巴瘤、螺旋体感染、黑热病、急性肾盂肾炎^[9]，其它一些细菌性、病毒性感染也可能存在间歇热。

E：波状热，多见于布鲁氏菌病^[10]，羊为主要传染源，其次为猪牛。

F：回归热^[11]，这是一种由回归热螺旋体感染引起的典型症状，多由虱子和蜱虫叮咬传染，一般不见于其它情况。（每个周期的发热，其实没有图中那么规则，可以表现出稽留热、弛张热、间歇热等波形）。但也见于疟疾、淋巴瘤、螺旋体病、周期性中性粒细胞减少症和鼠咬热等等^[12]。

不同的病原体，感染不同的人群后，具有不同的发展情况，大多呈现昼夜变化^[13]。

但其实可以看出，由于一些细菌、真菌在人体内具有更加典型的生命周期，它们导致的体温波动也更加的典型。相对来说，病毒的周期性，很难具有典型表现，个体差异更大。

新冠病毒作为一种病毒，一种病原体，也主要通过免疫反应引起PGE2升高，导致人体发烧^[14][15]。新冠症状的严重程度，也与PGE2水平表现出正相关性^[16]。

新冠住院患者中，出现发热症状的多达88.7%^[17]。

它的发热表现，间歇性也是常见症状之一^[18]。

新冠病毒在人体内的发展，与体温有着这样的关系：

当新冠病毒在人体内复制，随着病毒量增加，免疫反应增强，便会导致体温调定点逐渐升高。

当体温升高后，新冠病毒被抑制，随着病毒量的减少，免疫反应减弱。顽固的新冠病毒，又可能再次入侵细胞，进行不断复制。

发展到足够规模后，又再次引起强烈的免疫反应，引起体温升高。

……

就这样，发热与病毒量此起彼伏，不断循环。

虽然大多数人的免疫系统最终会消灭新冠病毒，但也有部分人群（10~20%）的免疫系统无法彻底清除它们，从而表现出长新冠，处在长期症状的痛苦折磨中。

对于无症状来说，一般是因为，感染的病毒足够少，或者免疫系统足够强大。引起免疫反应后，新冠病毒直接被消灭，产生的细胞因子尚未引起体温升高，就已经恢复到正常水平。

对于短病程的一次性发热的轻症来说，则可能在第一次发热周期时，体内的病毒就已经清除。

当然，大多数轻症来说，一般在数个周期内清除病毒。

除了典型病程来说，一些反复发热可能涉及到更复杂的原因，例如深部感染形成脓肿，因为其它各种原因抗原反复暴露，药物过敏，组织坏死，甚至一些不明原因等等[19]。

新冠的发烧并不高吗？

由于奥密克戎的毒性已经远远低于德尔塔，对于大多数人来说，并不会产生重症那样的细胞因子风暴。因此主要都是轻症，所以一些人群的发热程度的确不高。

但这还是和毒株支系的毒性、病毒感染量，以及自身免疫系统息息相关，具有很大的个体差异。

有人可能急性超高烧后，迅速抑制病毒然后恢复；但也有人可能长期低烧，反反复复，无法彻底清除病毒。

为什么发热周期往往和昼夜周期有关？主要体现在两点：

1. 人体本身体温周期就是随着昼夜变化的。

白天的体温更高，晚上的体温更低，通常温差在1℃之内。受到生物钟的调节，与新陈代谢、内分泌有关。

当病毒感染量足够低的时候，本身发热增幅并不明显，体温周期自然和昼夜节律相同。例如，平均升温0.6℃时，白天便会呈现发烧状态，而夜晚看起来正常。

2. 病毒活性受到温度影响，免疫反应受到昼夜节律的调控^[20]。

晚上睡觉时，随着新陈代谢降低，相关生理功能的减弱，同时随着体温降低，病原体可能表现得更为活跃。

关于免疫力方面，我原回答提到睡觉时，免疫力更低。其实这个说法有一定的问题。确切地说，是睡觉之前免疫力最低，睡觉之后，免疫力会逐渐增强，后半夜和清晨免疫力最强。

免疫系统，是靠抗炎因子和促炎因子的平衡制约发挥作用的。简而言之，促炎因子让免疫系统更加的活跃，从而形成炎症反应，清除病原体，但也更易造成细胞因子风暴，对自体细胞组织造成破坏。而抗炎因子抑制免疫系统，可以对自体细胞组织进行保护，但同时也可能让病原体更容易入侵和繁殖。也就是说，无论抗炎因子还是促炎因子过强对人体都不好，需要处在一个动态平衡的状态。

夜间正是促炎因子和抗炎因子发生平衡转变的关键过程^[21][22]。

入睡之前，抗炎因子持续一天的活动，炎症因子达到最低，免疫反应也最弱。入睡后，随着促炎因子的逐渐增加，人体免疫反应则会逐渐增强，到后半夜之后免疫反应最为激烈。

过强的免疫反应，更容易对机体造成威胁。人类出现急性炎症症状和死亡风险，也主要发生在这个时间段。

尤其是在病毒感染期间，病毒趁着傍晚免疫减弱时迅速发展，等到后半夜免疫反应最强时，便更容易出现严重的免疫反应，导致PGE2水平迅速增加，引起体温的急性升高。

因此急性发烧，或周期性高烧大多出现在夜晚。

虽然急性升高的体温，有助于抑制病毒的发展，但往往也更加的危险。

晚上的急性高烧，尤其需要注意降温处理。

高烧一般比正常体温高2~4℃，远超出正常昼夜体温差。相比起第一种情况，此时体温周期与病毒量的周期变化、免疫节律，呈现出更强的相关性。

当然，也正是因为免疫节律存在这样的周期，所以多睡觉，有利于流感和新冠感染后的恢复。

由于大多数人对高烧印象深刻，所以对深晚上发烧的印象也会更深。

总之，新冠感染后引起的发烧，整体上的确会呈现昼夜周期的变化，但具体的发烧程度，以及波动特征，则会具有明显的个体差异。

由于体温升高有利于抑制病原体，再加上退烧药一般具有一定副作用，所以一般建议38.5℃以下不用退烧药，38.5℃以上可以考虑使用，超过40℃需要配合物理手段进行退烧。

值得说明的是，每个人的体质有所差异，高烧耐受不同。是否降温处理，可以依据难受程度进行自我判断。

随着奥密克戎变体XBB的流行，近期二阳的越来越多，希望大家能做好个人防护，保重人体。

参考文献

[1] Blatteis C M. The onset of fever: new insights into its mechanism[J]. Progress in brain research， 2007， 162: 3-14.

[2] Roth J， De Souza G E P. Fever induction pathways: evidence from responses to systemic or local cytokine formation[J]. Brazilian journal of medical and biological research， 2001， 34: 301-314.

[3] Rummel C， Barth S W， Voss T， et al. Localized vs. systemic inflammation in guinea pigs: a role for prostaglandins at distinct points of the fever induction pathways?[J]. American Journal of Physiology-Regulatory， Integrative and Comparative Physiology， 2005， 289(2): R340-R347.

[4] Fever and the thermal regulation of immunity: the immune system feels the heat

[5] El-Radhi， A. Sahib. "Fever in common infectious diseases." Clinical Manual of Fever in Children. Springer， Cham， 2018. 85-140.

[6] Ogoina D. Fever， fever patterns and diseases called ‘fever’–a review[J]. Journal of infection and public health， 2011， 4(3): 108-124.

[7] Fever : Definition， Mechanism and Types. Nov 9， 2017

[8] Clark V L， Kruse J A. Clinical methods: the history， physical， and laboratory examinations[J]. Jama， 1990， 264(21): 2808-2809.

[9] Le Moing V， Leport C. Intermittent fever of infectious origin[J]. La Revue du Praticien， 2002， 52(2): 139-144.

[10] Corbel M J. Brucellosis: an overview[J]. Emerging infectious diseases， 1997， 3(2): 213.

[11] von Both U， Alberer M. Borrelia recurrentis infection[J]. New England Journal of Medicine， 2016， 375(5): e5.

[12] Tolia J， Smith L G. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making the diagnosis[J]. Infectious disease clinics of North America， 2007， 21(4): 917-936.

[13] Musher D M， Fainstein V， Young E J， et al. Fever patterns: their lack of clinical significance[J]. Archives of internal medicine， 1979， 139(11): 1225-1228.

[14] Ricke-Hoch M， Stelling E， Lasswitz L， et al. Impaired immune response mediated by prostaglandin E2 promotes severe COVID-19 disease[J]. PloS one， 2021， 16(8): e0255335.

[15] Stella A， Lamkanfi M， Portincasa P. Familial Mediterranean fever and COVID-19: friends or foes?[J]. Frontiers in immunology， 2020， 11: 574593.

[16] Aliabadi F， Ajami M， Pazoki–Toroudi H. Why does COVID‐19 pathology have several clinical forms?[J]. Bioessays， 2020， 42(12): 2000198.

[17] Gul M H， Htun Z M， Inayat A. Role of fever and ambient temperature in COVID-19[J]. Expert Review of Respiratory Medicine， 2021， 15(2): 171-173.

[18] Arita Y， Yamamoto S， Nagata M， et al. Long COVID presenting with intermittent fever after COVID-19 pneumonia[J]. Radiology case reports， 2021， 16(9): 2478-2481.

[19] Knockaert D C. Recurrent fevers of unknown origin[J]. Infectious disease clinics of North America， 2007， 21(4): 1189-1211.

[20] Born J， Lange T， Hansen K， et al. Effects of sleep and circadian rhythm on human circulating immune cells[J]. The Journal of Immunology， 1997， 158(9): 4454-4464.

[21] Comas M， Gordon C J， Oliver B G， et al. A circadian based inflammatory response–implications for respiratory disease and treatment[J]. Sleep Science and Practice， 2017， 1(1): 1-19.

[22] Garbarino S， Lanteri P， Bragazzi N L， et al. Role of sleep deprivation in immune-related disease risk and outcomes[J]. Communications biology， 2021， 4(1): 1-17.

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