和“死神”抢人的医生，培养有多难？

中国每10万人配备心外科医师数仅为0.6，其中能独立手术的主刀医生更是少数。

心外科是普及率最低的医学专业之一，甚至是不少医院最后选择开设的学科，全国只有大约二分之一的三级医院有实力开展业务，他们要承担中国3.3亿心血管病患者救治的最后防线，被誉为外科“宝塔上的明珠”。

如公众熟知的心脏搭桥（冠脉旁路移植）手术，中国心脏外科注册登记研究结果显示，在2013年-2016年间，登记协作医院院内总体的手术死亡率逐步降到2.1%以下，已可以比肩发达国家水平。

由于手术难度高、风险大，常有惊心动魄的心外科故事被演绎成文学影视作品，成为公众熟知的“英雄”。

诸多荣誉背后，要将一名青涩的医学生，培养为成熟的、优秀的心外科医生，或需近20年时间的打磨。尽管如此，不同地区、不同级别医院间心外科技术能力仍有明显差距。

对此，中国医学科学院阜外医院（下称“阜外医院”）党委书记、国家心血管病中心党委书记郑哲深有感触，作为连续14年荣列中国最佳医院心外科专科综合排行榜榜首的医院，阜外医院每年为来自全国各地的心外科医生提供进修培训。

2022年，阜外医院共完成心血管外科手术13149例，是全世界手术量最大的心脏外科中心。如何让这艘大船平稳前行，源源不断地培养出优秀心外科医生至关重要。围绕心外科人才培养的经验与困局，《财经∙大健康》与郑哲展开深度对话。

一、站在鬼门关口的手术

《财经∙大健康》：业内有这样一句话，不是每个外科医生都能成为心外科医生，心外科的要求到底高在哪？

郑哲：一直以来，心外科手术是所有手术中最复杂、难度最大的一类，且最可能威胁生命的。因为关系到心脏，法律上宣告死亡的标准是心脏停止跳动。可每次做心脏手术，心脏都得停下来，患者就如同到鬼门关走了一遭，医生再把他拉回来。

总是面对死亡或者更危险的情况，对人的心理压力也是比较大的。所以业内也有一种说法，要做心外科医生，要到心智成熟的时候，否则可能承受不了这种压力。

高风险就有高要求，心外科手术的难度体现在三方面，第一是操作精细度要求更高。很多外科手术以肿瘤切除为主，但心脏就一个，只能修修补补，意味着更多细微的操作，比如说冠脉血管壁的管腔只有两毫米，要吻合起来，必须是在放大镜下精细操作。

大部分的外科手术，比如普外、胸科、泌尿和妇科等，腔镜手术（微创手术）能占到80%~90%，但是在心外科，腔镜手术比例大概只有5%-10%，大部分还需要开胸，直视下去做手术，就是因为手术操作更加复杂。

另一个难点就是，手术中要应对更复杂的问题。几乎所有的心脏手术都是全身麻醉，患者需要依靠体外的心肺机代替心肺功能，全身血液都要经过体外循环，也就意味着牵涉到全身各系统，每个细节不到位都可能导致手术失败。

因为牵涉的层面广，就带来第三层面的要求，医生不仅要自己技术好，协调沟通能力也要强，因为心外科手术的人手多、团队大，需要配合好才能实现好的手术效果。

《财经∙大健康》：我看到的案例中，有时一台心外科手术近20人配合参与。

郑哲：心脏手术都是团队操作，一个普通手术就有十多人参加，有心脏外科医生、体外循环医生、麻醉医生、护士等，有些情况还需要血管介入、超声影像科等团队参与进来。主刀医生必须协调好这个团队。

正因为复杂，所以心外科的医生确实更辛苦一些，几乎每天都有手术进行到晚上十一二点。

像上世纪90年代的时候，整体的医疗水平、设备没有现在这么好，做完一台大手术，医生要24小时盯着患者的状态，真是没日没夜地看着。因为病情随时可能发生变化，病人就在生死边缘，必须争分夺秒抢救。

周末医生都要来盯着，只靠值班医生是不行的，有些问题过了周末就不好处理了，大家对这种辛苦也习惯了。

护士团队也发挥了重要的作用，经过专业培训后，她们熟知患者病情变化时怎么处理，什么时候立刻呼叫医生。所以有些医院的护士能力跟不上，也会影响术后效果。

《财经∙大健康》：从业这些年，你感觉对心外科医生能力要求变化大吗？

郑哲：随着时代的变化，对医生能力要求还是有很大的变化。

我是1994年进医院工作，那个年代先心病（先天性心脏病）的患者更多，所以对医生的培养，也是从简单的先心病治疗开始，比如房缺、室缺手术等。但随着疾病谱的变化，这类手术量在减少。

现在年轻医生最基础的手术变成了心脏搭桥或瓣膜手术，当然也和区域疾病谱不同有关，北方的医院心脏搭桥病例更多一些，南方心脏瓣膜病更多一些等。

另外，随着时代的变化，心外科医生需要更广阔的知识面、技术能力。

二、一名合格的外科医生是怎么炼成的

《财经∙大健康》：在你看来，什么样的医生才能算得上成熟的高年资医生？

郑哲：本科毕业后至少要15年，差不多40多岁。心外科医生珍贵最主要的原因就是培养周期非常长。

比如在美国，有相对固定的两种心外科医生培养路径。一种是常规的，毕业以后从住院医师开始，先做三年的普外科医生，再做两三年的普胸科医生，熟悉包括心脏、肺部、食道的治疗，最后成为心外科专业医生，再经过两三年的专业培训，才能开始独立手术，这个周期是很长的。

另外也有一种融合培养模式，一开始就往心外或者是心胸外科的方向去培养，适当地把前面普外科医生的培养时间缩短一些，增加普胸、心脏的内容。还有一些完全按心外科培养，从做住院医生时，就要接受比如心内、心外、介入治疗等专科培训，后续直接到心外科工作，这个时间可以更短一点。

不同的国家有不同的培养模式，共同点是，从培养过程就能看出来，心外科是最难的，要培训到最后一步。

《财经∙大健康》：中国的心外科医生培养路径是怎样的？

郑哲：我们一直在探索心外科培养模式，各医院根据自己的情况形成不同的体系。

当然所有的医学生都要先经过国家要求的住院医师规范化培训，基本要求规培是三年。

规培结束后，阜外医院还有专科轮转培养。三到四年的科室轮转计划中，除了心外科的不同亚专业，还有麻醉、体外循环、影像、心电图等，甚至还有内科的介入治疗，由不同的专业老师来指导，在这个体系内学习，把基础打得更扎实，将来自己去做医生的时候会更全面。

专科的基础培训之后，再按照手术级别的要求不同，从简单的手术开始，一点点升级做高难度的手术。

《财经∙大健康》：想要做最高难度的心脏手术，需要经过多久？

郑哲：这个没有固定的时间，主要是根据能力和经验评估。阜外医院有自己的手术分级和准入制度。因为按照国家手术分级，心外科的手术基本属于三四级手术，所以我们根据情况把手术重新分成四级。

比如要做难度最高的四级手术，要求是取得三级手术资质后，累计主刀完成二级、三级手术超过一定数量，同时在手术质量上，手术死亡率不超过1%，可以申请四级手术资质，并且，要经由外科专门的手术资质审核小组审核批准。

三、再降低0.1%死亡率

《财经∙大健康》：公立医院的职称晋升是相对缓慢的，这会影响有能力的医生去做高难度的手术吗？

郑哲：完全不会，技术能力是最重要的，职称只是一个参考。其实阜外医院在2021年推出新的手术分级准入制度，就是因为医院现在成长起来的年轻人越来越多，要给他们更多的机会。

在这之前，我们采用医疗培训组长制。每一个病区设两个医疗组长，有点像主任助理或者住院总医师，他的能力要相对高些，责任也重，到这个岗位就开始慢慢的自己独立做手术，还要辅助主任来管理病区、分配手术，年轻的医生在三四年间可以快速成长。

《财经∙大健康》：更多的年轻人有手术机会时，如何平衡经验不足带来的潜在风险呢？

郑哲：在手术质量上我们从来没有放松过，一直有着严格的质量监控体系，和手术分级准入的管理也是配套调整的。

针对不同类别的手术，如冠心病手术，瓣膜病手术，房室缺手术。如果出现死亡或者严重并发症，需要暂定手术，或者永久取消该此级别手术资质。除死亡和严重并发症，其他一些过程指标也会作为考核指标，如手术时间等。

对于年轻医生的培养，就是要给他机会，同时提高要求，才能快速成长。

《财经∙大健康》:不同医院之间的医疗质控能力差别大吗？

郑哲：不同医院间还是有差异的。

2022年阜外医院术后30天死亡率为0.49%，已连续14年低于1%。其中风险最高的主动脉手术，择期手术死亡率是0.4%，已经非常低了。当然不能单纯地看死亡率这个数据来评价一家医院的水平，要综合考虑病情本身的轻重。

四、形成专科培训体系的不易

《财经∙大健康》：阜外医院的心外科医生培养经验可以在更大范围推广吗？

郑哲：说实话很难，这与阜外医院高年资的带教老师多、手术量多、手术种类广泛都是有关的。

但最重要还是医院的文化环境，有一些高水平的医院，能力也很强，但是没有持续产出人才的培养机制。

《财经∙大健康》：什么样的医院运营机制是有利于人才培养的？

郑哲：首先是理念上，阜外医院的培养体系是一整个系统，能够共享资源。尽管我们要分科室、分中心，但人才培养是活的，甚至可以跨亚专业的学习、调动。阜外医院提供一个相对自由的学习环境，像前些年你可以跟着不同的老师，当然现在我们也根据管理需要增加了一些限制，但不影响专业间交流。

第二是医院的氛围要注重带教，外科医生的培养尤其讲究“传帮带”，是手把手教的过程。低年资的医生是边看边学，慢慢成长，高年资的医生不会吝啬他的知识，要毫无保留。

同时，阜外医院还专设外科管委会，主要任务是要加强人才培养，通过讲课、比赛、评价、模拟手术训练等多种方式来督促医生。

《财经∙大健康》：每年会有全国各地的心外科医生到阜外医院进修，这是一个提升手术水平均质化的有效方式，高年资的医师愿意来吗？

郑哲：每年有100多名心外科医生到来进修，一般进修的时间是一年。这当然是一个提升技术非常好的机会。

医生进修期间要承担很多住院医师的工作，从写病例、问诊病人等基础工作开始。这一年里，进修医生会跟很多台手术，以看为主，也会有一些操作。

也有一些来进修的医生年资比较高，他们可能已经可以在原来的医院独立手术，但到阜外医院还是要重新回炉。因为很多医院的培训不够规范，或者手术的机会少，带教他的人能力不够强，操作不规范结果就是手术效果不好。那么他的一年进修，其实就可以校正很多操作，知道怎么能够保证手术结果有稳定的效果，把这套东西学会，再回去琢磨怎么提高他们自己医院的水平，这个效果是比较明显的。高年资的医生也可以来短期几个月的专项学习，这样可以有针对性强化。

有一些科室主任级别的高年资医生来进修，来进修就是为了回去把整个科室带起来。

《财经∙大健康》：这种进修培养都是医院间的合作培养吗？

郑哲：是的，来进修的医生必须要他们医院的批准，通常是不接受个人进修，进修期间的工资都是原来的医院发。

中国公立医院的医生是“单位人”，进修培训是为了能够提高心外科学科的水平。

《财经∙大健康》：你认为是否需要探索一种全国适用的心外科专科医生培养模式？

郑哲：难点还是人事制度，解决不了谁出钱的问题。

就像现在住院医的规培在各地都不一样。比如上海的医学生毕业时算“社会人”，卫健委相关机构承担费用，规培的时候不属于任何一家医院，但培训之后统一分配到各医院工作。北京的医学生毕业就属于“单位人”，毕业后先分到各医院，然后医院再派出去培养。

住院医师的培训相对简单，成本不是很高。但是再往上，医生的需求就多了，要负担家庭开销，这个钱到底谁出？心外科培养周期这么长，原单位说你出去三年，万一你将来学习完了，还不回来？那对培训单位来说，你是到我这学习，不是我的员工，怎么给钱，给多少合适？

虽然有很多现实问题存在，但这并不影响中国整体的心外科手术水平的不断提升。国家提倡优质医疗资源下沉，阜外医院也承担了很多帮助下级医院发展的任务。而且非常好的一点就是，心外科在各医院普遍受到重视，这个科室虽然投入比较大，还未必挣钱，但能整体拉升医院的手术难度水平，这也是医院评级考核起到的正向引导作用。

我们选拔了一批最优秀的人才、经过漫长的专业培养、应对最复杂的手术挑战、终身持续学习来做心外科医生，相信大家都能理解，他们值得一份体面的阳光收入。

（靳越对此文亦有贡献）

本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖，编辑：王小