DRG后医生不敢收复杂病人？国家医保局：部分医疗机构管理较粗放

本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张铃，题图来自：视觉中国

1月9日，中国政府网刊文称，针对医生不敢收治复杂病人、病人被强制频繁转院等医疗付费改革相关问题，国家医保局作出了回应。

该文提到，近期，在中国政府网收到的网民留言中，有医生反映，按病组付费（DRG）改革后，医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称，亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局表示，收到中国政府网转去的留言后，认真研究办理。

国家医保局答复称，在医保支付方式改革实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当作最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。民众遇到相关情况可及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

医改专家徐毓才表示，出现医生不敢收治复杂病人、病人被强制频繁转院的情况，一方面是医疗机构没有真正理解并正确实施按病种付费，将压力直接传导给科室和医生；另一方面是医保政策确实存在不完善问题，比如病种分值或病种费用标准有问题，难以真正满足临床实际或某些特殊情况。

他认为，解决办法有三，一是不断完善政策，推进诊疗走向规范化；二是加快推进医疗服务价格改革；三是尽快落实“特例单议”制度。

徐毓才提到的“特例单议”制度，指对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请。

“特例单议”制度也是国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局等六部门于2023年7月联合印发的《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》中的内容之一。该文件提到，在深化多元复合式医保支付方式改革中，要指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，提高医保基金使用效率。

2019年起，国家医保局开展DRG和按病种分值付费（DIP）试点，推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组，使复杂的医疗行为可比较、可评价。DIP是利用大数据优势，归集一定区域范围内全样本病例数据，通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合，穷举形成DIP病种，并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种，确定病种的付费标准。

国家医保局表示，深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。DRG/DIP都是按病种付费的具体形式，与传统单病种付费相比，能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细度，并有效控制基金风险。

在回复中，国家医保局同时提到，下一步，将按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员劳动价值，通过系数管理，促进医疗服务下沉，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：张铃