医保改革最新方案公布，有哪些亮点？

自2019年起，国家医保局就启动了以DRG为主的医保支付方式改革试点。

直至2021年，前期试点工作全部进入了实际付费阶段，当年11月份颁布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，自此，DRG付费改革开始推向全国。

随着三年行动计划即将收官，这一支付方式改革正在翻开新篇章。7月23日，国家医保局召开新闻发布会公开DRG/DIP2.0版分组方案，现场提到了逐步探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力等内容。

受此利好消息影响，今日相关个股盘中出现异动，其中思创医惠、万达信息、创业慧康、久远银海等个股一度涨停。

DRG/DIP2.0版本较以往有何不同

医保局官网在7月23日同时发布了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》中提到，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。截至2023年年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在发布会现场表示，DRG/DIP改革一是有效地增强了人民群众就医的获得感，医疗机构诊疗行为更规范，时间和费用消耗降低，住院时间缩短。二是优化了医疗机构收入结构，通过联合采购降低成本，提高运行效率。三是保障了医保基金安全，在医疗服务量增长的情况下，基金支出增速保持稳定。

那么，DRG/DIP2.0版本的分组方案较以往有什么不同呢？

北京市医保局副局长白玉杰在现场回答记者提问时表示，首先，分组方案是DRG/DIP付费的核心基础，医保局一直专注于分组方案的优化，在1.0版分组方案基础上进行了调整，使得2.0版本更贴合临床的实际需求和医保的政策导向。

白玉杰提到，此次2.0版本增加了统计精度，增加了核心分组和细分组，覆盖更多病种，重点调整了临床意见集中的学科，细化了资源消耗高的分组。此外，还增加了辅助分组的规则，提高了分组的科学性。

首都医科大学国家医保研究院副院长丁亚东同样提到，在国家医保局的统一部署要求下，相关技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、模拟测试等一系列工作，遵循数据驱动标准先行，基于客观科学规范、公开透明的原则，采用了90多个城市近5，000万户住院病例，积累形成了2.0版的内容。

丁亚东表示，从结果来说，2.0版应用的主要变化首先是病种数量有所减少，举例来说，DIP的病种目录库核心病种数从11553降到9520，其次是结构优化，由于调整相关手术操作规则，对应的新增病例达到了1100个。

在其看来，未来随着一些客观因素变化，以及支付体系的不断深化，相关规则一定还会进行必要的更新升级，这也是构建管用高效的医保支付机制，实现医疗、医保、医药协同发展，患者受益的重要技术途径。

从源头改善支付难题

DRG/DIP与医保支付息息相关，相关政策施行以来，一度引发众多医药从业者和患者关于“DRG是否导致医疗收入减少，医院亏损”的话题讨论。

黄心宇强调，DRG/DIP推行的重点是为了体现医保支付为医疗机构的发展赋能，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，它的顺利运行主要有几个点，包括协商谈判机制，特例干预机制，预付机制，医保的数据工作能力等。

对于很多医疗机构而言，预付机制对于减轻他们的垫付压力，提高实际运营效率同样非常高。

《通知》提出，各地医保部门可以根据基金结余情况，向定点医疗机构预付一个月左右的预付金，帮助企业缓解运行压力。基金预付应当向与医保有长期合作，管理规范，信用良好，以及在医保政策落地，发动居民参保，协助打击欺诈骗保，全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现比较好的医疗机构来倾斜，体现医保的政策导向，也能够发挥医保基金的杠杆作用。

值得注意的是，此次新闻发布会上提到的特例单议，在此前医疗机构落地实践中并没有得到充分发挥，实际上对于解决过往DRG/DIP推行过程中一些非大众化的特殊病例，特例单议发挥的作用更为显著。

据黄心宇介绍，DRG/DIP支付方式改革之初，就提出要有特例单议机制，以适应复杂的医疗情况。但是执行中各地的申请条件、评议规则、数量比例都有比较大的区别，此次通知明确，特例单议的数量，原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

《通知》强调，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

对于因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。医保经办机构将按季度或月组织专家进行审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

黄心宇进一步表示，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

本文来自微信公众号：科创板日报，作者：高青