他拿枪指着医生要求截肢，只因总觉得腿不属于自己

一种精神疾病会导致患者感觉部分肢体不属于自己，严重者甚至会要求进行截肢手术，为医生们出了一道伦理难题。有研究表明这种状况和大脑中的结构和功能异常有关，这或许有助于找出更好的干预手段。

本文来自微信公众号：科研圈（ID：keyanquan），作者：梁珏瑜，编辑：戚译引，头图来自unsplash

“再买剁手”对大多数人来说不过是一句口头的宣泄，但对于某些人来说，这是一种发自内心的真实愿望，他们确实想要剁掉自己的一条手臂或者腿。这群人患有一种罕见的精神疾病——躯体完整性心境恶劣（body integrity dysphoria，BID），又叫躯体完整性认同障碍（body integrity identity disorder，BIID）。

“感觉就像我的灵魂没有伸入其中”，一位 BID 患者如此形容自己的大腿。这些患者常常感觉健全的四肢好像并不是自己身体的一部分，他们可能还会像缺少了部分肢体那样行动，甚至寻求截肢以“感觉完整”。最近，苏黎世大学主导的研究团队在 《当代生物学》（Current Biology）发文指出，这种肢体不属于自己的感觉与患者大脑结构、功能的变化有关，但目前还不清楚这种症状和大脑结构之间的因果关系。

不为人知的疾病

首个 BID 案例记录出现在 18 世纪，一个英国人拿枪指着一名法国外科医生，要求对方切掉他的一条腿。外科医生不情不愿地为他进行了手术。随后，英国人不仅向医生支付了一笔可观的报酬，还写信感谢他帮忙去除了“一条无限妨碍我追求幸福的肢体” 。

关于 BID 的第一篇正式的科学文献则出现在 1977 年。一篇论文将成为截肢者的愿望归为一种异常的性欲，被发表在《性研究杂志》（The Journal of Sex Research）上。在此之后，学界常常将 BID 与性欲关联起来。直到 2005 年，美国精神科医生 Michael First 才指出，性欲在这种疾病中没有发挥主要作用。First 首次尝试系统性地描述想要截肢的健康个体，并提出了术语“躯体完整性认同障碍”。他观察了 52 名志愿者，总结出 BID 的几个关键特征：多数患者是男性；倾向于截去左侧肢体（和右侧相比）；倾向于截去腿部（和手臂相比）。

鉴于 BID 十分罕见，患者行为难以捉摸，误诊的情况经常发生，何况医生也缺乏这方面的操作指南。近几年来，学界更多地将关注点放在了创建一套诊断 BID 的标准上。2013 年 ，精神病学权威指南《精神障碍诊断和统计手册（第五版）》（DSM-5）发布，BID 没有被纳入其中。到 2018 年，它终于被纳入《国际疾病分类》第 11 次修订本（ICD-11），收入“躯体痛苦和躯体体验障碍”类别，被更名为“躯体完整性心境恶劣”，其特征为“强烈而持续地渴望发生显著的躯体残疾（如截去主要肢体、截瘫、失明）”，并且会影响患者的工作和社交功能。

多余的左腿

“肢体属于我们的感觉，取决于肢体感觉运动区在功能上与所有其他大脑区域相连的程度。”《当代生物学》论文的第一作者、苏黎世大学的博士生 Gianluca Saetta 说道， “这种感觉的关键因素还包括大脑右顶叶区域的功能连接性和灰质密度，这是表征我们身体外观的最关键区域。”

“有趣的是，我们发现大脑右顶叶区域的灰质越少，截肢的欲望就越强， BID 患者就越多地表现得像已经截肢，” Saetta 补充道。“这种模拟行为可以帮助他们处理自己想要的身体形貌和实际看到的形貌间令人痛苦的差异。”

在这项新研究中，为了探索与 BID 相关的大脑机制，Saetta 和研究资深作者、苏黎世精神病学诊所（PUK）的 Peter Brugger 招募了 16 名希望截去自己健康左腿的男性和 16 名作为对照的健康男性。研究问题是患有 BID 的男性是否会表现出大脑功能连接或结构的变化，研究人员发现，事实的确是这样。

他们的研究揭示了与 BID 相关的两个关键区域的改变。他们报道说，存放着受影响左腿第一躯体感觉表征的右侧中央旁小叶（rPCL，图中左上方紫色圆圈部分），显示出与大脑其他部分功能连接减少的内在特征。同时，右上顶叶（rSPL，图中右上方黄色圆圈部分）表现出功能连接和灰质密度的降低。这一点特别值得注意，因为这个大脑区域在之前就被认为是身体形貌的关键枢纽。

图片来自论文，DOI: 10.1016/j.cub.2020.04.001

有趣的是，研究人员报告 rPCL 并没有明显的结构变异。换言之，没有证据表明这些参与者缺乏感觉或是移动左腿的能力。

因果关系仍然未知

“我们展示了精神状态与大脑的结构、功能的变化之间的明确联系，” Brugger 说，“至于是 BID 的这种神经特征先出现并阻碍正常肢体控制的发育，还是长期由于缺乏这种控制权所引起的焦虑改变了调节身体意识的大脑回路，我们无法回答。”

也就是说，很难说是 BID 导致了大脑内功能连接的缺乏，还是相反的情况。尽管如此，新的发现表明 BID 病人截肢的欲望可能与大脑结构的某些异常有关。

尽管这种情况很少见，但有研究结果表明，BID 实际患者数比想象中更多。目前尚不清楚有多少人会受到影响。Brugger 指出，可能许多患有 BID 的人并没有把自己的状况告诉任何人。

基于这些新发现，研究人员认为，大脑刺激技术有望在帮助 BID 患者中发挥作用，这种可能性在当前值得进一步研究。Brugger 还指出，还有许多 BID 的其他变体有待被探索和充分了解，这包括那些认为自己应该截瘫或失明的病症。

BID 干预的伦理难题

对于其他疾病的患者，截肢是不得已的下下策，医生显然应该尽力帮他们保留完整的躯体。然而，对于 BID 患者，他们有着恰恰相反的愿望，似乎截肢才是真正的解脱；甚至有不少案例显示，BID 患者在手术后自我感觉更好，生活质量得到了改善。那么，医生该给予 BID 患者想要的治疗，为他们截去物理上完全健康的肢体吗？

《柳叶刀·精神病学》的一篇社论对这一伦理难题进行了分析。文章抛出了一个重要的问题：精神疾病治疗的目的是使患者感觉更好，还是使他们更符合社会规范？人们通常认为，让患者自我感觉更好是治疗的唯一目标，而让他们表现得更加“正常”其实是这个目标的一部分。但 BID 使我们重新审视这两者之间的关系。理想的治疗应该是患者在接受谈话或药物治疗后不再希望截肢，但基于现存的少数案例，他们坚持要求截肢的可能性更大。这时，治疗的两个目的发生了冲突，医生要如何选择？

该社论指出，对于坚持截肢的 BID 患者来说，疾病给他们带来的痛苦是真实的，有些人被拒绝手术后甚至会冒险尝试自己截肢，那么手术干预似乎是损害最小且尊重个人意愿的最佳方法。但是，手术过程中也可能会产生本可避免的意外。更重要的是，患者其实无法作出真正的知情同意，因为患者在截肢前永远无法真正了解截肢者的生活。是否有更好的替代疗法，比如说对受影响的大脑区域进行电刺激？而且，截肢就真的就能彻底治愈这个疾病了吗？

在所有这些情况下，对于精神科医生而言，BID 围绕精神疾病的定义提出了更广泛的问题，相关的讨论仍在继续。作者总结：精神科医生也许不得不接受这个事实——他们在精神治疗范围内所能提供的帮助，并不能让一些病人感觉更好，并过上理想的生活。

本文来自微信公众号：科研圈（ID：keyanquan），作者：梁珏瑜